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1、 第二十九章第二十九章 糖尿病和甲状腺功能异常的临床用药糖尿病和甲状腺功能异常的临床用药 糖尿病（糖尿病（diabetes mellitus)diabetes mellitus)是一组由于胰岛素分泌是一组由于胰岛素分泌 缺陷和缺陷和/ /或胰岛素作用缺陷导致的以慢性血糖水平或胰岛素作用缺陷导致的以慢性血糖水平 增高为特征的代谢异常综合征。导致碳水化合物、增高为特征的代谢异常综合征。导致碳水化合物、 蛋白质、脂肪以及水和电解质代谢的紊乱。蛋白质、脂肪以及水和电解质代谢的紊乱。 n n 糖尿病的临床用药糖尿病的临床用药 糖尿病患病率显著提高，在发展中国家表现更为突出 。据WHO估计，全球目前糖尿病
2、患者已超过1.9亿， 到2025年将增加到3亿。 糖尿病最多的国家是印度，其次是中国，第三是美国 (6%)。发病率最高的是南太平洋岛国瑙鲁，50岁以上 的人群几乎2个人就有1人患糖尿病。 我国糖尿病发病率由来已久，0.67%(80年)上升至 3.6%(96年)，中国现有糖尿病患者估计约4000万。我 国DM患病率还会继续增加。 uu1 1型糖尿病（型糖尿病（T1DMT1DM） uu2 2型糖尿病（型糖尿病（T2DMT2DM） uu特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病 uu妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDMGDM） 糖糖 尿尿 病病 的的 分分 型型 根据1997年ADA建议，分为4个类型： 一、 1型糖尿
3、病 该型病情重、发病急、有酮症倾向；年龄主要是幼 年及青少年，较瘦小。患者胰岛B细胞破坏引起胰岛 素绝对缺乏。 1. 免疫介导糖尿病 本型是由于胰腺B细胞发生细胞介导的自身免疫反应损 伤而引起。 自身免疫反应标志有： n胰岛细胞自身抗体（ICA） 胰岛素自身抗体（IAA ） n谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD） n约8590%的病例有一种或几种自身抗体阳性。 2. 特发性糖尿病 较少见，具有1型糖尿病表现而无明显病因学发现, 始终没有自身免疫反应的证据，胰岛素缺乏的表现 明显，可频发酮症酸中毒。 二、 2型糖尿病（占占9090以上）以上） 此类患者病情较轻，起病缓慢，肥胖者较多。 主要原因是胰岛素
4、抵抗和胰岛素分泌缺陷。本型较 少发生酮症酸中毒。有较强的遗传易感性。 对磺脲类口服降糖药有效。 三、 特殊类型糖尿病 1. B细胞功能遗传性缺陷 2. 胰岛素作用遗传性缺陷 胰岛素敏感性降低与受体缺陷有关。 3. 胰腺外分泌疾病 如胰腺炎等引起的高血糖状态。 4. 内分泌疾病 如肢端肥大症、柯兴综合症、甲亢等，可引起继 发性糖尿病。 四、妊娠期糖尿病（GDM） 指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退，已知有糖指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退，已知有糖 尿病又合并妊娠者不包括在内。在怀孕的尿病又合并妊娠者不包括在内。在怀孕的24-2824-28周周 进行进行OGTTOGTT试验，符合糖尿病或糖耐量
5、减退诊断标试验，符合糖尿病或糖耐量减退诊断标 准者即诊断为妊娠糖尿病。准者即诊断为妊娠糖尿病。 在妊娠结束后6周按血糖水平再评估。 糖尿病 空腹血糖过高（IFG） 糖耐量减低（IGT） 正常血糖 一、1型糖尿病 1型糖尿病的发生应具备: 易感基因和环境因素 在易感基因和环境因素的共同作用下诱发胰岛B细 胞自身免疫引起胰岛B细胞损伤。 在环境因素中病毒感染是重要因素，病毒感染可直接 损伤胰岛组织引起糖尿病，也诱发自身免疫反应导致 糖尿病。 病因和发病机制 环境因素 遗传因素 免疫紊乱 HLAII类基因-DR3和DR4 病毒感染（柯萨奇） 某些食物（牛奶）、化学制剂 胰岛B细胞免疫性损害 GAD、
6、ICA、IAA等（+） 1型糖尿病 胰岛B细胞进行性广泛破 坏达90%以上至完全丧失 1 型 糖 尿 病 二 、2型糖尿病 1、遗传因素 2 2型糖尿病具有更强的遗传倾向型糖尿病具有更强的遗传倾向( (较较1 1型更明显型更明显) ) 有糖尿病家族史的比无家族史的发病率明显增高，为 后者的340倍。 糖尿病患者遗传给下一代的不是病的本身，而是遗传 易发生糖尿病的体质。 单卵双生共显率单卵双生共显率(90(90100100) ) 2、环境因素 （1）肥胖 肥胖常常是糖尿病的早期状态，是重要的诱发因 素，特别是中心型肥胖，是决定糖尿病危险因素的一个 重要原因。 （2）饮食 饮食结构的改变，高脂、高
7、热量、食物摄入的增 加、营养过剩，成为糖尿病的发生因素。 3. 体力活动减少 西方化的生活方式，上班路上缺乏体力活动，上班 期间有自动化设施，业余时间看电视，家务劳动半 自动化。 4. 应激状态 随着社会发展人们承受的 应激机会增多，易使人 情绪紧张、波动，造成心理压力。 胰岛素抵抗和胰岛素胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷分泌缺陷：两个紧密相关的机制：两个紧密相关的机制 慢性高血糖症 高胰岛素血症 只作用于胰岛素不足 细胞功能衰竭 高胰岛素血症体重增加 只作用于胰岛素抵抗 餐后高血糖 胰岛素抵抗 胰岛素不足 Grimaldi A. et al., Les diabtes. Ed. Lavoisier
8、, Paris (1995) 遗传 环境 2型糖尿病 2型糖尿病的发病机制 正 常 胰岛素抵抗 胰岛素分泌 糖尿病基因 糖尿病相关基因 肥胖 饮食 活动 年龄(岁) 20 30 40 50 60 重 点 糖尿病可以表现为“三多一少”。 即多尿、多饮、多食和体重减轻。 1型糖尿病患者三多一少症状明显。 2型糖尿病患者起病缓慢，症状相对较轻甚至缺少症 状。有的仅表现为乏力，有的出现并发症后促使其 就诊，如视物模糊、牙周炎、皮肤感染等。 临床表现 1 1、2 2型糖尿病的鉴别型糖尿病的鉴别 n n 1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病 n n 起病年龄起病年龄 青少年发病青少年发病40岁岁
9、 n n 起病方式起病方式 多急剧，少数缓起多急剧，少数缓起 缓慢而隐袭缓慢而隐袭 n n 症状症状 常典型，消瘦常典型，消瘦 不典型或无症状，肥胖不典型或无症状，肥胖 n n 急性并发症急性并发症 自发性酮症倾向自发性酮症倾向 酮症倾向小，可有高渗性酮症倾向小，可有高渗性 昏迷昏迷 n n 慢性并发症慢性并发症 微血管病变为主微血管病变为主 大血管病变为主大血管病变为主 n n 胰岛素及胰岛素及C C肽肽 低下或缺乏低下或缺乏 峰值延迟或不足峰值延迟或不足 n n 自身抗体自身抗体 多阳性多阳性 常为阴性常为阴性 n n 胰岛素治疗反应胰岛素治疗反应 依赖外源性胰岛素依赖外源性胰岛素 生存不
10、依赖胰岛素，应生存不依赖胰岛素，应 用用 生存，对胰岛素敏感生存，对胰岛素敏感 时对胰岛素抵抗时对胰岛素抵抗 糖尿病并发症的分类 急性 慢性 大血管 微血管 酮症酸中毒 高渗性昏迷 乳酸性酸中毒 冠心病 脑卒中 外周血管病 糖尿病肾病 视网膜病变 神经病变 糖尿病并发症患病率 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 糖尿病肾病 足损害 神经病变 坏疽 MAU 蛋白尿 心梗 / 脑卒中 糖尿病酮症酸中毒（DKA） （一）诱因 常见的诱因有感染、胰岛素治疗中断、饮食 不当、创伤、手术、妊娠、分娩等。 糖尿病急性并发症 （二）临床表现 多数病人在病情严重时有多尿、多饮和
11、乏力。 随后出现食欲减退、恶心、呕吐。 常伴有烦躁、呼吸深快、呼气中有烂苹果味 。 1. 1. 糖尿病症状糖尿病症状+ +任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl) 或或 2. 2. 空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)(FPG)水平水平 7.0mmol/l(126mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl) 或或 3. 3. 口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）中，）中，2h PG2h PG水平水平 11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)
12、 儿童的糖尿病诊断标准与成人一致儿童的糖尿病诊断标准与成人一致 糖尿病诊断新标准（糖尿病诊断新标准（1999 WHO1999 WHO） WHOWHO推荐的血糖控制良好的标准推荐的血糖控制良好的标准 n n 空腹血糖（空腹血糖（FPGFPG） 6.1mmolL6.1mmolL-1 -1 餐后血糖（ 餐后血糖（PPGPPG） 8.0mmolL8.0mmolL-1 -1 n n 老年老年DMDM患者一般要求空腹血糖（患者一般要求空腹血糖（FPGFPG） 7.0mmolL7.0mmolL-1 -1，餐后血糖（ ，餐后血糖（PPGPPG） 10.0mmolL10.0mmolL-1 -1 糖尿病的糖尿病的
13、综合治疗 vv糖尿病教育糖尿病教育 vv饮食治疗饮食治疗 vv运动治疗运动治疗 vv药物治疗药物治疗 vv自我监测血糖自我监测血糖 原则：早期、长期、综合治疗和个体化原则 目标：纠正代谢紊乱，防止和延缓并发症。 综合性的治疗：饮食控制、运动、血糖监测 、糖尿病教育和药物治疗。 n n 一、饮食治疗一、饮食治疗 基础治疗措施，长期严格坚持基础治疗措施，长期严格坚持 n n 1. 1. 总热量：理想体重总热量：理想体重25-40kcal25-40kcal n n 理想体重（理想体重（kgkg）身高（）身高（cmcm）105105 n n 2. 2. 碳水化合物：占碳水化合物：占50-60%50-6
14、0%。产热。产热4kcal/g.4kcal/g. n n 蛋白质：占蛋白质：占15%15%，0.8-1.2g/kg0.8-1.2g/kg，动物蛋白，动物蛋白1/31/3以上。以上。 n n 产热产热4kcal/g4kcal/g。 n n 脂肪：占脂肪：占30%30%，9kcal/g9kcal/g。 n n 3. 3. 合理分配：分合理分配：分3 3餐或餐或4 4餐，餐， n n 按按1/31/3、1/31/3、1/31/3或或1/51/5、2/52/5、2/52/5分配分配 二、运动治疗 1. 不宜参加比赛和剧烈的运动，应循序惭进。 2. 选择自已爱好的、合适运动，如打网球、羽毛球 、篮球、游
15、泳、慢跑等、散步等。 3. 运动时间的安排，每天3060分钟。 4. 运动强度以中等有氧运动为宜。 三. 药物治疗 胰岛素 口服降糖药主要有5类： 磺脲类 双胍类 a葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类 餐时血糖调节剂。 胰岛素胰岛素 胰岛素在糖尿病治疗中所发挥的作用是其他任胰岛素在糖尿病治疗中所发挥的作用是其他任 何药物不可比拟的。何药物不可比拟的。 酸性蛋白质，56KD，由A、B两条链组成。 目前临床上有动物胰岛素及人胰岛素系列。目前临床上有动物胰岛素及人胰岛素系列。 药理作用 （1）对代谢的影响 糖代谢：胰岛素是机体内唯一的降血糖的激素，也是 唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。 脂肪代谢 促进肝脏合成脂肪酸，抑制脂肪的分解，减少脂肪酸和 酮体的生成。 蛋白质代谢： 促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解； （2）促细胞生长作用：与胰岛素样生长因子受体 结合，发挥促细胞生长作用 作用机制 胰岛素胰岛素受体亚单位酪氨酸蛋白激
