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1、回本溯源，立足诊疗 急诊重症肺炎的诊治 肺部感染及其治疗关注点 细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略 细菌-药物：MDR感染的危害与治疗 药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择 29:84-90. 对2007-2012年间的344篇文献进行系统回顾与荟萃分析，结果显示 我国ICU-肺炎病死率高达37.4%以上，相关诊疗措施亟待改善。 G-菌是肺炎的主要病原体，占所有病原体的80.8%。 细菌，尤其是G-菌，是引起肺炎的 主要病原体2 2. 杨青,等. 中国感染与化疗杂志,2013,13(5):357-64. 3. Waterer GW, et al. Am J Respir Crit C
2、are Med. 2011 Jan 15;183(2):157-64. 4. Delacher S, et al. J Antimicrob Chemother. 2000 Nov;46(5):733-9. 患患 者者 药物药物 病原体病原体 回本溯源，立足诊疗始终从三个角度 关注肺炎患者的治疗3,4 细菌-患者：病人特征及疾病严重 程度的分层，是否危及生命 细菌-药物：是否存在MDR感染 风险 药物-患者：是否遵循PK/PD的原 理用药 肺部感染及其治疗关注点 细菌-患者：重症肺部感染的识别与 治疗策略 细菌-药物：MDR感染的危害与治疗 药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择 44 Su
3、ppl 2:S27-72. 6. Miyashita N, et al. Intern Med. 2006;45(7):419-28. PSI对患者20个临床及实验室指标进 行评估，分为5个风险等级（I-V级） ，且将患者分为轻度（I-III级）、中 度（IV级）和重度（V级）。 肺部感染严重程度分层评分模式PSI8 得 分等 级建 议 I级0低风险/轻 度 门诊治疗 II级130高风险/重症 住院治疗 8. Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250. 可根据PSI评分选择适当的治疗场所 PSI评分 患者特征得分 年龄 男性年龄-10 女性年龄
4、+10 肿瘤+30 肝脏疾病+20 充血性心力衰竭+10 脑血管疾病+10 肾脏疾病+10 精神状态改变+20 呼吸频率30次/分+20 收缩压90mmHg+20 体温低于35度 或高于40度 +15 心率125次/分+10 PSI评分 患者特征得分 PH30mg/dL +20 钠14天) 入住ICU 既往接受抗菌治疗 插管 (如尿路插管、中 心静脉插管、经鼻胃 管) 机械通气 尤其与既往接受头孢菌素或青 霉素治疗相关 MDR鲍曼不动杆菌感染 鲍曼不动杆菌定植 MDR铜绿假单胞菌感染 住院时间更长，多20天 化疗、皮质激素治疗、外科引 流、全身营养、粒细胞缺乏(粒 细胞计数1.00 表明美罗培
5、南疗效优于 亚胺培南/西司他丁 RR1.00 表明美罗培南不良反应少于 亚胺培南/西司他丁 40.Steven J. CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION 2005; 21(5):785794. 0.75 0.80 0.85 0.90 0.95 1.00 1.05 1.10 美罗培南比亚胺培南有更卓越的临床和细菌学疗效 （有统计学差异） 美罗培南比亚胺培南有更少的不良反应 （有统计学差异） 美罗培南和亚胺培南退热能力与退热时 间相当41,42 41.Craig WA. Clin Infect Dis. 1998 Jan;26(1):1-10; quiz 11
6、-2. 42.Arnold HM, et al. Pharmacotherapy. 2009 Aug;29(8):914-23. 治疗天数 102例中性粒细胞减少伴发热 患者，未退热患者比率 未退热患者比率 l 美罗培南抗G-菌较比亚胺培南覆盖面更广，敏感性更高 l 美罗培南抗G-菌MIC90值比亚胺培南低2-32倍 l 美罗培南较亚胺培南具有更优的临床疗效与细菌清除率、 低的不良反应等特点 l 同等剂量下，美罗培南治疗肺炎的退热时间与亚胺培南相 当或更低 小结 美罗培南是治疗重症肺炎的首选药物！ 肺部感染及其治疗关注点 细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略 细菌-药物：MDR感染的危害与
7、治疗 药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素 的选择 139: 12101220. 44.TuLien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324. 肺泡毛细血管屏障的特性和影响因素43,44 l 肺泡上皮细胞连接紧密，可影响抗生素在细胞间的被动扩散 ；抗生素必须通过血-肺泡屏障才能够到达肺部组织，有窗的 毛细血管床预计能够容许分子量1000的抗生素被动扩散 l抗生素被动扩 散通过肺泡上 皮细胞间紧密 连接的影响因 素 感染部位支气管粘膜和肺泡的炎症 感染部位的pH值 抗生素的极性和扩散性：脂溶性抗生素 能够较好的通过肺泡上皮细胞脂质膜， 水
8、溶性抗生素通过肺泡上皮细胞较困难 蛋白连接的程度：仅游离的抗生素能够 在血清和间质液之间平衡，蛋白连接可 影响间质液和肺部组织中的抗生素浓度 43.Marta uLldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210-1220. 44.TuLien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324. 特性和 影响因素 按照理化溶解特性抗生素的分类43,44 43.Marta uLldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210 1220. 44.TuLien Textoris,et al.Eu
9、i J Anaesthesiol 2011;28:318-324. 水溶性抗生素： 脂溶性抗生素： 优先分布血管内和间隙体液中，不能够通过脂质细胞膜，细胞内不 能通过渗透到达有效的浓度，不能杀灭细胞内的病原菌，ELF/血 浆浓度比率1 脂溶性抗生素Vd依赖于脂肪组织的量，脂肪组织的量通常与总体 重成比例，有较大的Vd值；主要在肝脏代谢 常见的水溶性和脂溶性抗生素45 45.Crit Care Med 2009; 37(3): 840-51. 水溶性脂溶性 -内酰胺氟喹诺酮 氨基糖苷类大环内酯类 糖肽类林可酰胺类 达托霉素四环素和替加环素 多粘菌素利福平 甲硝唑 棘白菌素类 利奈唑胺 美罗培南与
10、亚胺培 南到达肺部组织中 的浓度如何？ 美罗培南在肺部组织达峰速度快， 浓度高46 46.Tomaselli F, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2004 Jun;48(6):2228-32. Tmax= 0.16 h Cmax约为10 mg/L 静脉滴注美罗培南1 g，20 min 时间(h) 美罗培南浓度(mg/L) 亚胺培南肺部组织浓度，最高为2.1 mg/L左右47 亚胺培南在单一静脉输注给药后2小时，平均渗透率约为20% 47.MuLler-Serieys C, et al. J Antimicrob Chemother. 1987 Oct;
11、20(4):618-9. 时间（h） ab 临床研究：美罗培南治疗重症肺部感染临床疗效 满意率高于或等同于亚胺培南48,49 33/3732/4241/6035/51 48.Garau J, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1997 Nov;16(11):789-96. 49.Verwaest C, et al. Clin Microbiol Infect. 2000 Jun;6(6):294-302. a.一项多中心、随机研究：比较同等剂量美罗培南与亚胺培南（均为1 g t.i.d）治疗院内获得性重症感染研究，其中重症HAP患者85例； b.一
12、项多中心、开放、随机研究：比较同等剂量美罗培南与亚胺培南（均为1 g/8h，静脉滴注）治疗院ICU重症感染研究，其中重症HAP患 者111例 ab a.一项多中心、随机研究：比较同等剂量美罗培南与亚胺培南（均为1 g t.i.d）治疗院内获得性重症感染研究，其中重症HAP患者85例； b.一项多中心、开放、随机研究：比较同等剂量美罗培南与亚胺培南（均为1 g/8h，静脉滴注）治疗院ICU重症感染研究，其中重症HAP 患者111例 临床研究：美罗培南治疗重症HAP细菌学疗效 优于或等同于亚胺培南48-49 19/25 22/29 32/5224/42 48.Garau J, et al. Eur
13、 J Clin Microbiol Infect Dis. 1997 Nov;16(11):789-96. 49.Verwaest C, et al. Clin Microbiol Infect. 2000 Jun;6(6):294-302. 临床研究：美罗培南治疗老年重度HAP临床疗效 和细菌清除率优于亚胺培南50 美罗培南组（n=53），亚胺培南组（n=79）：两药均为500 mg , bid, iv , 疗程5-16 d 50.蒋丽娟, 等. 中国抗生素杂志, 2005, 30(9):542-5. 临床研究：美罗培南根除ICU重症LRTI感染G -分离株能力显著高于亚胺培南51 51.V
14、erwaest C, et al. Clin Microbiol Infect. 2000 Jun;6(6):294-302. 59/72(81.9%)54/86(62.8%) 荟萃分析：美罗培南治疗中、重度肺部感染的 临床治愈率高于亚胺培南52 52.肖红丽, 等.中国感染与化疗杂志,2010,10(4):264-269. 美罗培南与亚胺培南临床治愈率荟萃分析 荟萃分析：美罗培南治疗中、重度肺部感染的 细菌清除率高于亚胺培南52 52.肖红丽, 等.中国感染与化疗杂志,2010,10(4):264-269. 美罗培南与亚胺培南细菌清除率荟萃分析 荟萃分析：美罗培南的癫痫发生率低于亚 胺培南
15、53.Cannon JP, et al. J Antimicrob Chemother. 2014 Aug;69(8):2043-55. n 同非碳青霉烯抗生素比较，碳 青霉烯总的增加了2/1000患者 的癫痫发生率，这种差异主要 是由于亚胺培南，其增加了 4/1000患者的癫痫发生率，而 其他碳青霉烯抗生素却没有增 加癫痫的发作 n 同其他抗生素比较，发生癫痫 危险的OR值分别是：亚胺培南 3.50、美罗培南1.04、厄他培 南1.32和多利培南0.44 美罗培南的癫痫发生率更低 荟萃分析：美罗培南治疗中、重度肺部感染的 中枢神经系统不良反应发生率显著低于亚胺培南52 52.肖红丽, 等.中
16、国感染与化疗杂志,2010, 10(4):264-269. 美罗培南与亚胺培南安全性评价荟萃分析 小结 l 肺泡-毛细血管屏障的存在，可显著降低水溶性抗生素（如-内酰胺 类）进入肺部的浓度， 因而是肺部感染治疗成功的关键 l 美罗培南在肺部组织的达峰浓度时间与亚胺培南相当 l 在肺部组织中，美罗培南（最高达10 mg/L）具有较亚胺培南（最 高为2.1 mg/L）更高的浓度，即具有更好的肺部PK/PD目标值，是 重症肺炎的首选药物 l 临床研究愈荟萃分析表明，美罗培南在治疗重症肺部感染在同等剂 量下，临床疗效满意率、细菌学疗效满意率和G-菌的清除能力均优 于或等同于亚胺培南，且美罗培南的不良反应低于亚胺培南 美罗培南具有更优的肺部PK/PD目标值，是治疗重症肺炎 的首选药物 总结 患者 药物细菌 挽救 生命 PSI与CURB-65评分模式、中国医师协会专家共识重症肺炎（ICU ）标准、呼吸病学分会重症肺炎标准，是目前我国评 估肺炎患者疾病严重程度的三大标准 MDR菌感染风
