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1、泌 尿 系 统 梗 阻 泰山医学院附属医院 程川 第一节 概 论 尿路梗阻在泌尿外科疾病中占很重要的 地位，泌尿系的很多疾病在发展过程中 可引起梗阻，如结石、损伤、结核、肿 瘤等。 泌尿系功能是一个统一整体，在低压状 态下，把尿单向性的由肾脏排到尿道外 口，是调节机体内环境稳定的极重要手 段之一。 一 梗 阻 分 类 按性质分：机械性和动力性 按发育分：先天性和后天性 按病程分：急性梗阻和慢性梗阻 按程度分：完全性和不完全性 按部位分：肾、输尿管、膀胱颈、尿道 二 梗阻的病因 泌尿系结石、损伤、结核、肿瘤、炎症 等。 肾：肾输尿管交界处狭窄、异位血管、 纤维索带、肾动脉瘤 输尿管：输尿管异位开
2、口、囊肿、腔静 脉后输尿管；腔外压迫、手术损伤等。 二 梗阻的病因 膀胱：膀胱颈部梗阻最常见、膀胱结石 、肿瘤、神经源性膀胱 尿道：尿道狭窄最常见：包括尿道口、 包皮口狭窄；憩室、处女膜伞等 三 上 尿 路 梗 阻 病 理 生 理 A：基本病理改变是梗阻部位以 上尿路扩张最终导致肾积水 v初期代偿性改变：管壁增厚、 收缩力增加 v失代偿性改变：管壁变薄、肌 肉萎缩、张力减退、收缩力下 降 B：肾功能的改变 肾血流量减少 肾小球滤过滤下降 尿浓缩功能下降 尿的酸化功能损害 尿稀释功能不受影响 C： 肾内尿液逆流情况 肾盂静脉逆流：尿液经肾盏穹隆部进入 邻近静脉，降低肾盂压力 肾盂肾小管逆流：肾小
3、管回吸收增强 肾盂淋巴逆流：肾积水时主要靠此维持 部分肾功能 肾盂间质逆流：肾盂周围外渗尿性腹 膜炎 D： 肾积水情况 急性完全性梗阻只引起轻度 肾盂扩张，肾实质很快萎缩 肾增大不明显 部分或间歇性梗阻肾盂扩张 、实质萎缩巨大肾积水功 能丧失 E：泌尿系梗阻最危险情况 梗阻最危险情况是细菌直接进 入血液循环 有细菌的尿经过肾盂穹隆血 液循环菌血症 有细菌的尿经过变薄的尿路上 皮血液循环 四 ： 下尿路梗阻病理生理 主要改变在膀胱： q代偿期：逼尿肌增厚，输尿管壁内段延 长、僵硬机械性梗阻输尿管肾积水 q失代偿期：膀胱壁变薄、无张力扩张 输尿管壁内段缩短尿液返流加重肾 积水及肾功能损害 附 返流
4、分度 返流仅达下段输尿管 返流至肾盂肾盏，但无扩张 返流并轻或中度肾盂扩张，但无或轻度 穹隆变钝 肾盂肾盏中度扩张或/和输尿管迂曲， 但多数肾盏维持乳头状态 肾盂肾盏重度扩张，多数肾盏失去乳头 状态 第二节 肾 积 水 概念：尿液从肾脏排出受阻，造成 肾内压力增高，肾盏肾盂扩张，肾 实质萎缩，称为肾积水 临床表现：主要表现为原发病的症状和 体征，如结石、损伤、结核、肿瘤、炎 症； 先天性病变引起的肾积水可长期 无症状 3： 诊 断 确定肾积水的存在：1、 查体 可触及肾区包块，有波动感； 2、 B超示肾集合部光点分离、 液性暗区 查明肾积水的原因、梗阻部位 、程度、有无感染、肾功能情 况 4：
5、治 疗 病因治疗：解除梗阻，去除病 因，如结石取出、肾盂成形术 造瘘引流 肾切除术 第三节： 前列腺增生症 benign prostatic hyperplasia(BPH) o是老年男性常见病，原来称良 性肥大，一般35岁可有不同程 度的增生，50岁出现临床症状 o前列腺增生是细胞增多，不是 肥大 一、 病 因 尚不完全清楚 前列腺增生必须具备两个条件 ： 老龄 有功能的睾丸的存在 存在的几种病因学说： 双氢睾酮学说 雌雄激素的协同作用 催乳素学说 二 、 病 理 前列腺体分为三部分： v移行带（5%）：围绕尿道精阜 部位的腺体，是前列腺增生的 起始部位 v外周带：是前列腺癌的发病部 位 v
6、中央带：射精管通过的部位 BPH所致下尿路症状的发生机制 前列腺增大流出道受阻是根本原因 前列腺增生引起排尿梗阻原 因： 平滑肌：增生在膀胱颈形成环状结 构，富含受体 腺瘤样增大：向两侧和膀胱内突出 （活瓣作用），将外周的正常的腺 体压成假包膜 外科包膜；并使 前列腺尿道弯曲、伸长、受压变窄 、精阜下移至外括约肌附近。 逼尿肌：代偿性肥大小梁、小室 改变，严重时形成憩室 增生的后果 q逼尿肌无力残余尿、充溢性尿失 禁 q输尿管末端活瓣作用丧失加重肾 积水 q并发感染 q并发结石 三、 临 床 表 现 A 尿频：为早期症状，排尿次数 增多而每次尿量减少，以夜间显著 。其原因： 早期因前列腺充血刺
7、激所致 后期是因残余尿增多，膀胱有效容 量减少所致 B、进行性排尿困难 排尿起始延缓（尿等待）排尿时 间延长射程不远尿线细而无力 尿不尽感，需要增加腹压尿流 中断、尿后滴沥最后尿潴留 夜间遗尿充溢性尿失禁 C、其他症状 血尿及膀胱刺激症状 肾功能损害症状：食欲不振、恶心 、贫血、嗜睡、反应迟钝 腹内压长期增高疝、痔疮、脱肛 等 四、 诊 断 典型病史 直肠指诊：最简单、重要的诊断方法， 可触及前列腺大小、质地韧有弹性、光 滑、有无结节、触痛、中央沟消失与否 B超检查：大小、回声；残余尿量；肾 积水情况 PSA（前列腺特异抗原）：鉴别前列腺 癌 尿流率检查及尿流动力学检查 尿流率检查 四项指标：
8、最大尿流率、平均 尿流率、排尿时间、尿量（必 须150ml） 能对排尿功能作出客观评价 最大尿流率15ml/s，排尿不畅 最大尿流率10ml/s，梗阻严重 五、 治 疗 等待观察 药物治疗：受体阻滞剂（坦索罗辛等 ）；5还原酶抑制剂（非那雄胺）；植 物药（舍尼通）；雌激素 手术治疗：指征 残余尿超过50ml；曾 经出现过急性尿潴留者；经尿道电切； 耻骨上前列腺切除术等；切除增生部分 ，并非整个前列腺 二十世纪70年代初，Caine等证实在下尿路组织结构中， 肾上腺素受体主要分布于前列腺和膀胱颈的平滑肌细胞 。 肾上腺素受体在下尿路的分布 4. 其他疗法 激光 气囊高压扩张 经尿道高温治疗 体外高强度聚焦超声 尿道网状支架 第四节 急 性 尿 潴 留 病因： 机械性梗阻（BPH、尿道扩张后）、 动力性梗阻（麻醉、手术后）、 低血钾逼尿肌无力、 不习惯卧床排尿 治 疗 去除病因，解除梗阻，恢复排尿。如去 除结石、尿道口切开、包皮口分离、补 钾 麻醉后尿潴留针灸；新斯的明封闭 导尿：最常用方法；尿液缓慢放出；无 菌操作；可持续引流 耻骨上膀胱穿刺放出尿液 膀胱造瘘
