呼吸衰竭的诊断与的副本

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1、呼吸衰竭的诊断与治疗 如东县人民医院呼吸 内科 黄爱梅 住院医师规范化培训内容与标准(试行) 内科培训细则 呼吸内科(个月) 、轮转目的 掌握:1、呼吸系统解剖和生理; 2、呼吸系统常见疾病的发病机制、临床表现、诊断与 鉴别诊断及治疗; 3、无创通气技术; 4、肺通气功能测定; 5、动脉血气分析的操作与判读; 6、胸部X射线检查及呼吸系统常见疾病的CT判读; 7、支气管镜检查与治疗的适应证和禁忌证。 熟悉:雾化治疗药物原理及方法. 了解:结节病、肺真菌病、肺部良性肿瘤、睡眠呼吸紊乱等疾 病的有关知识;支气管镜检查、支气管肺泡灌洗、支气管黏 膜及肺活检、经皮肺活检及多导睡眠呼吸监测等. 、 基本

2、要求 ()学习病种及例数要求 要求管理住院病人数不少于例,其中全程管理不少于 例. 病 种 最低例数 病 种 最低例数 上呼吸道感染(包括门诊) 急性支气管炎(包括门诊) 慢性咳嗽(包括门诊) 慢性支气管炎(包括门诊) 慢性阻塞性肺疾病(COPD) 肺心病 支气管扩张症 支气管哮喘 呼吸衰竭 肺炎(包括社区获得性和医院获得性) 肺结核(包括门诊) 支气管肺癌 胸腔积液 肺脓肿 肺栓塞 自发性气胸 咯血 肺间质病 ()基本技能要求 操作技术术名称 最低例 数 操作技术术名称 最低例数 胸部X射线判读 5 胸腔穿刺 动脉血气分析判读 肺功能判读 结核菌素试验 动脉采血 痰液标本留置 体位引流 雾化

3、治疗 氧疗 吸痰 胸部CT判读 3、较高要求 在基本要求的基础上还应学习以下疾病和技能. ()病种要求 ()临床知识、技能要求 ()外语、教学、科研等能力的要求:相关文献综述或读书报告 篇,参与教学、科研活动。 病 种 病 种 结节病 肺真菌病 肺部良性肿瘤 睡眠呼吸暂停低通气综合征 操作技术术名称操作技术术名称 支气管镜检查 (见习) 支气管肺泡灌洗(见习) 经支气管镜肺活检(见习) 多导睡眠呼吸监测(参与) 肺功能(参与) 机械通气的应用(参与) 经皮肺活检(见习) 呼吸衰竭的诊断与治疗 如东县人民医院呼吸 内科 黄爱梅 目的和要求 1、掌握呼吸衰竭的病因、发病机制和病理生 理。 2、掌握

4、呼吸衰竭时的血气分析改变、酸碱失 衡和电解质紊乱的意义 3、掌握慢性呼吸衰竭的临床表现和处理原 则。 主要内容 概述 病因 发病机制 临床表现 诊断标准 治疗 概 述 定 义：各种原因引起的肺通气和（或）换气功 能严重障碍，以致于不能进行有效的气体交换 ，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而 引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征 ，并排除心内解剖分流和原发于心排血量减低 等因素。 客观指标：海平面大气压下、静息状态、呼吸空 气的条件下，PaO250mmHg。 分 类 （一）按动脉血气分类： 型： PaO230%，吸氧亦难以纠正。 V/Q 无效腔效应 维持正常气体（O2 、CO2)交换，肺

5、泡通气和 血流灌注比例（V/Q) 必须协调 发病机制 4、氧耗量 发热、寒战、抽搐、呼吸困难机体耗氧 量 缺氧加重 缺氧、二氧化碳潴留对机体的影响 缺O2和CO2潴留对中枢神经的影响： PaO2 急性：断O2 1020s，抽搐、昏迷； 45min不可逆损害 慢性缺氧：轻 PaO2 5060mmHg 注意力、智力 中 PaO2 4050mmHg 恍惚、谵妄 重 PaO2 90%的前提下 ，尽量减少吸氧浓度。 高浓度吸氧 给氧浓度 50% 低浓度吸氧 给氧浓度 30%，FiO250%，不能纠正。 2、型呼衰：通气功能障碍 原则：低浓度给氧 原因： 1、慢性呼衰呼吸的维持靠低氧血症对动脉窦、 主动脉

6、体的化学感受器兴奋作用。若吸入高浓 度氧，解除低氧对外周化学感受器的刺激，可 加重CO2潴留。 2、吸入高浓度O2解除低氧性肺血管收缩，肺内 血流重新分布，加重V/Q比例失调，使PaCO2 进一步升高。 3、根据氧解离曲线的特性，严重缺O2时PaO2稍 有升高，SaO2便有较多的增加，低流量给氧， 既可解除严重缺氧，但缺氧未完全纠正，仍能 刺激化学感受器，维持对通气的刺激作用。 3、氧疗方法 鼻导管、鼻塞、面罩，提倡慢性型呼 衰患者长期夜间氧疗（12L/min,10h/d ） （三）增加通气量、减少CO2潴留 1、合理使用呼吸兴奋剂 a. 机制 呼吸频率 呼吸兴奋剂 呼吸中枢 潮气量 氧耗量C

7、O2生成 呼吸兴奋剂 b. 适应证 效果好中枢抑制 权衡应用支气管肺疾患，呼吸肌疲劳 无效呼吸肌病变，间质纤维化，肺水肿，肺炎 c. 注意 应用同时：减轻呼吸道机械负荷 提高吸氧浓度 可配合机械通气 常用药物：尼可剂米（可拉明） 2、机械通气 a. 神清，轻中度呼衰无创鼻面罩 b. 病情重不能配合，昏迷人工气道 c. 需长期机械通气气管切开 呼吸参数的调节 1、通气模式：SIMV, A/CMV 2、潮气量(VT)（ml/kg）：1015 3、呼吸频率（RR）：8-12 4、吸入氧浓度FiO2：0.41.0 5、吸/呼比（I：E）:1:1.5-2.0 6、吸气时间(秒）：12 7、吸气停顿时间(

8、秒） ：00.6 8、PEEP（cmH2O）：25* （四）纠正酸碱失衡和电解质紊乱 1、呼吸性酸中毒 最常见失衡类型 治疗：改善通气，不宜补碱 2、呼酸+代酸 低O2 血容量不足 乳酸产生 肾功能损害 酸性代谢产物排泄 改善通气量，适量补碱（pH7.25） 3、呼酸+代碱 医源性为多：CO2排出过快、补碱、利尿 治疗：补氯、补钾、促进肾脏排出HCO3- 治疗 （五）抗感染 感染 痰堵呼衰，慢阻肺肺心病感染表现特殊性 治疗：引流通畅，广谱高效抗生素。 （六）合并症治疗 肺心病，右心功能不全，消化道出血，休克，多 器 官功能衰竭。 （七）营养支持 呼吸功能，摄入不足，发热 预后 呼吸衰竭预后取决

9、于原发病或病因能 否被去除、病情严重程度、并发症的发生和抢 救是否恰当。 急性呼衰处理及时、恰当，病人可完全 康复。 慢性呼衰病人渡过危重期后，重要的 是预防和及时控制呼吸道感染等诱因，以减少 急性发作，尽可能延缓肺功能恶化的进程，使 病人能在较长时间内保持生活自理能力，提高 生活质量。 急性呼吸窘迫综合征 概念 ALI(acute lung injury)/ARDS(acute respiratory distress syndrome):指心源性以外的各种肺内外 致病因素导致的急性进行性呼吸衰竭。其主要 病理特征为肺微循环通透性增高而导致的肺泡 渗出液中富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成， 病

10、理生理改变以肺顺应性降低、肺内分流增加 及通气血流比例失调为主。临床表现为呼吸频 数和呼吸窘迫、顽顾性低氧血症。 SIRS 系统性炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS) 指机体对不同原因的严重损伤所产生的系 统性炎症反应，并至少具有以下临床表现 中的两项： 体温 38或36； 心率90次/分；呼吸急促、频率20次/ 分或过渡通气PaCO2 32mmHg；血白细 胞计数12109/L或4109/L 多器官功能障碍综合征（multiple organs disfunction syndrome,MODS) 指机体在遭受急性严重感染

11、、严重创伤、大 面积烧伤等突然打击后，同时或先后出现2 个或2个以上器官功能障碍，以致在无干预 治疗的情况下不能维持内环境稳定的综合 征。肺为这一病理生理过程中最容易受累 的器官，表现为急性肺损伤或发展至ARDS. SIRS ALI ARDS MODS MOF 强调ARDS的发病为一个动态过程，是一个 全身性疾病，不同阶段不同表现。 ARDS是ALI的严重阶段，ALI/ARDS是MODS发 生时最早或最常出现的器官表现。 可在ALI阶段进行早期治疗，可提高疗效 发病因素 肺内因素 肺外因素 发病机制 未完全清楚 多种炎症细胞及其释放的炎症介质和细胞 因子过渡炎症反应肺泡膜损伤、通透 性升高和微

12、血栓形成 系统性炎症反应综合征(SIRS)与代偿性炎症 反应综合征（compensatory anti- inflammatory response syndrome,CARS) 主要病理改变 肺广泛充血水肿和肺泡内透明膜形成 分三期：渗出期、增生期和纤维化期 诊断要点 1.有ALI/ARDS的高危因素 2.急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫 3.低氧血症 ALI；PaO2/FiO2300;ARDS； PaO2/FiO2200 4.胸部X线检查两肺浸润阴影 5.PAWP18mmHg或临床排除心源性肺水肿 治疗 纠正缺氧 机械通气 激素的应用 液体管理 营养支持与监护 病因治疗 预后 病死率在4070。 谢谢！