胎儿窘迫胎儿窘迫监测技术的临床应用监测技术的临床应用中山大学附属三院妇产科李小毛胎儿窘迫胎儿窘迫Ø是胎儿宫内缺氧及酸中毒引起的一种综合症状Ø分为急性与慢性Ø是当前剖宫产的主要指征之一Ø是出生窒息及围生儿死亡的重要原因胎儿窘迫胎儿窘迫Ø胎儿窘迫监测技术目前主要有：胎动计数、胎心听诊、胎儿电子监护、胎儿心电图、胎儿生物物理评分、羊水性状与羊膜镜检查、超声多普勒脐血流、胎儿头皮血PH与血气分析、生物化学方法一一..胎动胎动Ø胎动是表明胎儿存活的良好标志Ø18~20周孕妇自觉胎动29--38周时达高峰分娩前2周胎动略有减少Ø胎动是一种主观感觉，影响因素多，个体差异较大Ø自觉胎动数为仪器探查胎动数的40%--80%自数胎动的方法自数胎动的方法Ø嘱孕妇于早、中、晚各数1小时Ø3次胎动计数的总和乘于4为12h胎动数胎动计数结果判断胎动计数结果判断Ø每小时胎动数180bpm称为重度心动过速ØFHR15”Ø无反应型：至少监护记录40分钟以上才能定为无反应型没有出现胎动，或有胎动但无胎心加速基本概念：基本概念：Ø正弦波型：是无反应型的一种特殊类型，胎心基线率保持在正常范围内，并呈极度规律的周期性正弦波形摆动频率固定于3-5周期分，幅度为5-15次分，常提示严重缺氧是胎儿危象Typeo-dipTypeo-dip图形图形Ø伴随胎动而发生的胎心加速后的减速Ø是由于胎动瞬间压迫脐带，脐动脉血流受阻，大动脉及颈动脉的压力增加，通过压力反射器的反射机制所致Ø表明交感神经与副交感神经正常，是胎儿良好的表现ShoulderShoulder图形图形Ø变异减速的前后出现一过性胎心率上升Ø是脐带受压、胎儿血循环急剧变化，为进行代偿而发生的交感神经反应。
Ø胎儿缺氧逐渐加重，这些伴随减速出现的加速波或增大或消失基本概念：基本概念：早期减速早期减速Ø胎心率的减速与宫缩同时进行宫缩结束后胎心率回到原水平胎心率与宫缩曲线正好呈相反的U型Ø一般幅度不低于40次分，最低胎心率不低于100次分Ø一般认为是胎头受压，引起颅内压改变而造成对迷走神经的刺激所致基本概念：基本概念：变异减速变异减速Ø特点是减速的程度、时间、幅度不定，曲线升降迅速，下降幅度与持续时间不定，其发生、消失与宫缩无恒定关系Ø与脐带受压、兴奋迷走神经有关基本概念：基本概念：晚期减速晚期减速Ø胎心率下降的起点往往落后于宫缩曲线上升的起点，减速始于宫缩开始30”以后减速低谷平均比宫缩顶峰延后40”至宫缩结束后胎心率才恢复Ø胎心下降幅度小于50次分，持续时间长，恢复慢Ø表示胎盘功能不良是胎儿缺氧的表现无应激试验（无应激试验（NSTNST））Ø在没有宫缩，也没有其他外界负荷刺激的条件下对胎儿进行的胎心率宫缩图观察、记录，是无刺激试验Ø是公认的胎儿胎盘机能状态较为理想的测定指标NSTNSTØ胎儿胎心加速中枢要到孕28周后才能发育完善典型图形多在孕32周后出现Ø所有的门诊产检孕妇孕36周以后常规每周至少1次NST监护Ø监护时注意胎心探头应该置于胎心听诊最响亮部位，妥善固定，取侧卧位或半坐卧位，孕妇无饥饿感无负荷试验评分法KrebKreb评分标准评分标准l指标0分1分2分l胎心基线率（次分）180100-119或161-180120-160l胎心变异幅度（次分）2510-25l胎心变异频率（次分）6l胎心加速次数（次）01-44l胎心减慢次数（次）2次以上1次无或早减l胎动次数（次）01-44胎心率胎心率FisherFisher评分法评分法指标评分012胎心基线次分180100-120160-180120-160基线摆动幅度次分3010-30基线摆动频率次分6胎心增速无周期性(宫缩后)散发性(胎动后)胎心减速晚减，变异减，l其他不良指标变化型无评评价价Ø8-10分为反应型，说明胎儿良好Ø7分相当于轻无反应型，仍属正常Ø6分相当于无反应型Ø5分是警戒线Ø以评分7分为临界值，NST的假阴性率为1.9—6.4%，假阳性率各家报道不一，平均在50%左右。
NSTNSTØ是目前监测胎儿宫内情况最常用最敏感的方法之一Ø心动过速过缓伴变异减少可能是慢性缺氧所致，或是母亲使用阿托品等药物或伴有贫血、发热、早产等因素的影响Ø散在的、孤立的加速运动是生理性的进行进行NSTNST评分应该注意评分应该注意Ø了解有无胎儿缺氧的病史Ø了解有无用药史，如安定、硫酸镁等Ø注意有无胎儿发育迟缓、羊水过少等体征Ø逐项分析图形，查看全部的胎监图形Ø若胎儿睡眠状态可以延长监护时间Ø或手摇胎头1分钟Ø或用特制的声音振动器刺激胎儿3秒以唤醒胎儿若经刺激1分钟内胎心有加速反应，持续时间超过15秒，上升幅度超过15次分，仍然表明胎儿宫内情况良好胎儿声刺激试验胎儿声刺激试验（（FASTFAST））胎儿声刺激试验胎儿声刺激试验Ø1936年Sontag报道妊娠28周后胎儿进行声响震动试验可引起心率的持续变化Ø和NST比较，可以缩短检查时降低假阳性率ØFAST无反应型、振荡型或减速型提示胎儿窘迫或脐带绕颈中央监护中央监护Ø多台床边监护机，可以为多名孕妇同时进行监护，Ø中心监护室有一台主机专人进行分析Ø其优势在于计算机网络系统所能实现的大容量监护信息储存、先进的报警、智能分析系统，使医务人员及时准确掌握监护信息动态远程监护远程监护Ø家庭自我监护的新途径Ø孕妇对胎儿特性、胎动情况的敏感性是医生无法比拟的，当孕妇自觉异常的时候进行监护会提高诊断的准确性Ø远程监护的社会效益与经济效益远程监护远程监护Ø监护终端包括：多普勒听诊仪，专用机，连接线，耦合剂等Ø线传输的图形信息损失很少，一般不超过2%，不影响评分。
Ø当孕妇自觉有异常时进行自我监护并可以打回监护中心要求将监护信号传回医院打印并由专人分析，Ø给病人带来了方便，又提高胎心率异常的检出率入室胎心试验入室胎心试验Ø产妇进入产房后15-30分钟内，常规进行胎心监护20分钟左右Ø了解宫缩时胎心变化，及早发现胎儿窘迫Ø有反应的入室胎心试验预示着随后5小时的胎儿安全产时连续胎心监护产时连续胎心监护Ø孕妇先于潜伏期行入室试验，当产程进入活跃期后进行产时连续监护Ø第二产程胎心监护异常发生率高（52%），其中以VD最多（67%），其次为LDCSTOCTCSTOCT宫缩刺激试验(contraction-stresstestCST)催产素应激试验（oxcytocinchallengetestOCT）CSTOCTCSTOCTØCST和OCT都是观察胎儿对宫缩的反应结果判断通过基线率、基线变异、振幅、胎心加速、胎心减速五项进行综合分析Ø正确的CST和OCT结果取决于有效的宫缩强度CSTCST和和OCTOCTØCST和OCT阴性：胎心率基线及其细变异均在正常范围之内，连续监护40分钟以上，未见迟发减速，一般也无明显早发减速及变异减速发生ØCST和OCT阳性：迟发减速连续出现，一般规定至少连续3次宫缩均出现，或多发重度变异减速BB超胎儿生物物理评分超胎儿生物物理评分Ø1980年Manning、Platt提出结合电子监护仪与B超观察五项生物物理指标，建立了生物物理评分（BiophysicalProfileScoring.BPS）Ø五项指标是NST、胎儿呼吸运动（FBM），胎动(FM)、胎儿张力（FT）和羊水量（AFV）ManningManning评分法评分法l项目2分（正常）0分（异常）l无应激试验=2次胎动伴胎心加速=15次分，持续=15秒=30秒无，或持续=3次躯干和肢体活动(连=1次躯干和肢体伸展复曲无活动；肢体完全伸展；l手指摊开合拢伸展缓慢，部分复曲l羊水量羊水暗区垂直直径=2cm无；或羊水暗区垂直直径l2cm改良改良BPSBPSØManning大量的试验中97%的正常胎儿其B超观察到各项指标正常的时间在10分钟以内；Ø多数生物物理评分研究的报告中，B超检查时间平均为9~13分钟。
Ø有作者进行改进仅用B超检查并将检查时间缩短为10分钟改良的胎儿生物物理评分标准改良的胎儿生物物理评分标准BPSBPS各指标的检查方法各指标的检查方法FBMFBMØ无胎儿躯干活动时，胸腹部反向运动，或见横膈的上下运动，规律Ø持续时间是以间隔时间不超过6秒的连续呼吸运动计算Ø10分钟内至少有1次呼吸运动，持续时间大于60秒者FMFMØ胎动可分为头部躯干的旋转、屈伸运动与单纯肢体运动Ø连续的胎动以一次计算FTFTØ表现在胎儿肌肉收缩性、弹力性与敏感性正常肌张力表现为肢体与躯干呈现屈曲状或脊柱四肢的屈伸动作良好迅速肌张力不正常表现为胎儿肢体或脊柱无屈伸运动，对刺激无反应或屈伸动作完成不佳，不能回复原位AFVAFVØ探头垂直孕妇于腹部，取最大羊水池垂直深度Ø注意羊水池中无脐带声影Ø以垂直径线大于3cm为正常BPSBPS渐进性缺氧概念渐进性缺氧概念Ø胎儿缺氧时，首先NST无反应型，FBM消失Ø缺氧进一步加重，FM消失，最后为FT消失Ø照此顺序，即可了解胎儿缺氧的程度胎儿心电图监护胎儿心电图监护ØCremer于1906年首次导联测出胎儿心电图ØWardKennedy于1943年首先报道用胎儿心电图机测出胎儿心电图Ø现在，早至妊娠12—13周已可测出胎儿心电图Ø用于诊断胎儿心律失常与胎儿窘迫Ø检测方法分为间接检测法与直接检测法间接检测法间接检测法Ø孕妇排空膀胱，取仰卧位，正电极置于腹部宫底部，负电极置于耻骨联合上方胎先露处，无关电极置于大腿内侧Ø此法优点是无创，无害，可以反复多次检测、动态观察Ø缺点是胎儿心电信号弱，电压低，仅能显示QRS波群Ø胎儿心电图与孕妇心电图并存，注意区分直接检测法直接检测法Ø条件是胎膜已破，宫口扩张至少2厘米Ø经常规消毒后，正电极置于胎儿先露部，负电极置于孕妇会阴部，无关电极置于大腿内侧Ø优点是可以获得稳定的纯胎儿心电信号，各波段显示清楚，振幅也较大Ø缺点是只能在产时应用，而且不能反复检测，有感染的可能FEKGFEKGØ计算胎心率：先测量至少5个R-R间距，再应用公式计算每分钟胎心率=60R-R，并注意心率是否规则ØQRS波群振幅与时限的分析。
正常时限为0.02-0.05秒，有随妊娠进展增宽的趋势，与胎儿体重成正相关QRS波群振幅15—30微伏ØST段正常应位于等电位线上，振幅压低或抬高不应超过5微伏FEKGFEKGØ胎儿缺氧时，在胎心率发生变化前，心电图形态已经发生变化Ø目前认为ST段是反映胎儿缺氧的主要指标，主要表现为ST段偏离等电位线，振幅压低或抬高超过5微伏ØQRS波群振幅与时限异常Ø常伴有胎心过速或过缓羊水性状与羊膜镜检羊水性状与羊膜镜检Ø羊水粪染可分为3度：1度，羊水浅绿色，稀薄；2度，深绿色；3度，深棕色或黄褐色，粘稠Ø羊水中有粘稠胎粪是胎儿窘迫的征象Ø根据文献报道羊水粪染发生率为8—29%关于羊水粪染关于羊水粪染Ø有报道足月产儿羊水粪染率明显高于早产儿，因而认为这是胎儿肠道成熟的标志Ø胎儿窘迫理论：刘淑云统计416例头位产羊水粪染发生率为21.9%，早产及过期产粪染发生率显著高于足月产，且围产儿结局与羊水粪染程度相关羊水粪染羊水粪染Ø羊水1度粪染组产时异常胎心率、胎儿头皮末梢PH低值（7.20）及新生儿低阿氏评分发生率与无粪染组相比并无显著差异Ø羊水粪染的粘稠度与新生儿结局直接相关，粘稠粪染的窒息发生率是27.0%，稀薄粪染是6.3%羊水粪染羊水粪染Ø羊水性状的观察可以在自然破膜后或在宫口开2-3厘米时行人工破膜Ø若未破膜可经羊膜镜窥视了解羊水性状，羊膜镜下观察，羊水清亮者可以看到胎发和胎脂Ø但LevranD认为大多数（57%）羊水粪染的孕妇不能经羊膜镜检查出脐动脉血流速度脐动脉血流速度l1977年Titzgerald首先报道了应用多谱勒超声记录脐动脉血流波形。
Ø正常情况下，胎盘属于低阻力循环器官，故脐动脉血流不会出现逆向血流波Ø胎盘循环阻力增加，脐动脉血流阻力随之增加，甚至出现逆向血流Ø脐动脉血流阻力增加预测胎儿-胎盘单位对缺氧的代偿能力降低检测前准备检测前准备Ø孕妇必须在半空腹时接受检查，Ø检查前4小时不能服用吗啡、酒精或含有该类物质的食品、饮料；Ø检查前静坐15~30分钟检检测测Ø孕。