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1、附件1 工程项目安全生产标准化自评表工程编码:工程名称工程规模工程地址所属区县建设单位项目负责人及联系电话施工单位项目负责人及联系电话监理单位项目负责人及联系电话工程项目安全生产标准化管理目标优良合格自评时间 项目自评结果:优良 合格 不合格 项目负责人签字： 项目部章: 年 月 日建设单位意见: 项目负责人签字: 项目部章:年 月 日监理单位意见：项目负责人签字: 项目部章:年 月 日备注：根据建筑施工安全检查标准（JGJ59）等进行自评，自评相关资料附后。附件2工程项目安全生产标准化创优申请表工程编码:工程名称工程规模工程地址所属区县建设单位项目负责人及联系电话施工单位项目负责人及联系电话
2、监理单位项目负责人及联系电话项目安全生产标准化管理目标优良 北京市绿色安全样板工地 施工单位意见:优良 北京市绿色安全样板工地 施工单位负责人： 年 月 日施工单位上级意见（建筑集团公司或检查组）意见:负责人： 年 月 日考评主体初评意见: 办理人: 年 月 日 备注:各单位负责人签字后加盖公章。附件3工程项目安全生产标准化考评申报表工程名称工程规模工程地址所属区县建设单位项目负责人及联系电话施工单位项目负责人及联系电话监理单位项目负责人及联系电话项目安全生产标准化管理目标优良 合格 工程项目安全生产标准化基本情况 标准化执行情况隐患排查治理情况奖惩情况所提交自评材料目录：1、项目安全生产标准
3、化自评管理制度；2、项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人名录；3、工程项目安全生产标准化自评表；4、项目施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖惩情况；5、因施工现场管理问题，受到其他行政主管部门的行政处罚情况或未受到其他行政主管部门任何行政处罚的承诺书;6、项目发生生产安全责任事故及企业处理情况（未发生事故单位可不提交）；7、其他。工程项目自评结果：优良 合格 不合格 项目负责人签字： 年 月 日建设单位意见：年 月 日监理单位意见：年 年 月 日备注：请将自评材料目录下内容附后。附件4工程项目安全生产标准化考评结果告知书 （编号： ） （施工单位） ：根据北京市
4、建筑施工安全生产标准化考评管理办法（试行）， 在你单位自评基础上，依据日常监管情况，经考评，你单位承建的 工程安全生产标准化考评结果为： 。工程名称建设单位 项目负责人 施工单位项目负责人监理单位总监理工程师施工许可证编号终止施工安全监督告知书编号专业分包单位一项目负责人（以下为考评结果为不合格的填写）考评为不合格的理由及责任单位： 考评主体（盖章）： 年 月 日 注：本告知书考评主体、施工企业及各专业分包单位各一份。附件5建筑施工企业安全生产标准化年度自评表（年月至年月，年周期）企 业 名 称企业考评负责人联系电话企业资质等级资质有效时间企业注册地址安全生产许可证书编号安全生产许可证有效时间
5、施工企业安全生产标准化基本情况 一、标准化执行情况二、隐患排查治理情况三、企业承建项目发生生产安全责任事故情况及企业处理情况施工企业自评结果根据施工企业安全生产评价标准（JGJ/T77）等进行自评，企业此周期自评结果为 。企业法定代表人（签字）： 企业公章：企业总经理（签字）： 年 月 日注：本表一式两份：施工企业、考评主体各一份。自评材料附后。附件6建筑施工企业安全生产标准化考评申请表企 业 名 称企业考评负责人联系电话企业资质等级资质有效时间企业注册地址安全生产许可证书编号安全生产许可证有效时间施工企安全生产标准化基本情况 一、标准化执行情况二、隐患排查治理情况三、企业承建项目发生生产安全
6、责任事故情况及企业处理情况施工企业自评结果近三年每年周期根据施工企业安全生产评价标准（JGJ/T77）等进行自评，年周期自评结果分别为: 、 、 ; 企业安全生产标准化自评结果为 。企业法定代表人（签字）： 企业公章：企业总经理（签字） 年 月 日注：本表一式两份：施工企业、考评主体各一份。自评材料附后。附件7施工企业安全生产标准化考评结果告知书 （编号： ） ： 根据北京市建筑施工安全生产标准化考评管理办法（试行）， 在你单位自评基础上，依据日常监管情况，经考评，你单位 年 月 日至 年 月 日期间，企业建筑施工安全生产标准化考评结果为： 。企业名称法定代表人考评负责人及联系电话安全生产许可证编号安全生产许可证有效时间（以下为考评结果为不合格的填写）考评为不合格的理由： 现限你单位于 日前整改完毕。 考评主体（盖章）： 年 月 日注：本告知书一式两份：施工企业、考评主体各一份。- 7 -
