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1、附件2中医药传承与创新“百千万”人才工程（岐黄工程）国家中医药领军人才支持计划岐黄学者推荐表（临床型）姓 名： 依托单位： 推荐部门： 专 业：中医 中药 中西医结合 少数民族医药填报时间： 年 月 日 国家中医药管理局人事教育司制一、基本信息姓 名性 别照片近期1寸正面半身免冠彩色出生年月民 族国 籍政治面貌身份证件证件号码毕业院校学历及学位职 称行政职务从事专业领域联系方式手机： 电子邮箱：通讯地址 大学以上学习简历起止年月院校专业学历及学位师承经历跟师经历起止年月指导老师姓名师承学习内容带教经历起止年月主管部门批次工作简历起止年月工作单位从事何种工作职称（职务）二、中医临床能力相关情况累
2、计从事中医临床或与中医临床相关的中药实践工作 年临床（实践）情况每周临床（实践）天数天/周年门诊量/日均门诊量人次/ 人次擅治病种或与中医临床相关的中药技术专长情况擅治病种或技术专长优势特色及创新性主持制定的诊疗规范、临床路径或技术标准、操作指南等情况名称制定时间应用范围主要学术经验成果转化情况主要学术经验成果转化形式（协定方院内制剂专利新药等）承担省部级以上重点学科、专科等平台建设及国家中医药管理局人才培养专项情况项目名称主管部门批准时间学科（学术）带头人或负责人主要学术思想（观点）及影响力主要学术思想（观点）的内容及其优势特色、创新性、学术影响力、引领学科（专科）发展能力、推广应用等情况（
3、限800字以内）三、学术成果相关情况入选省部级以上人才项目情况人才项目名称主管部门年度获取省部级及以上学术荣誉称号情况学术荣誉称号名称授予部门年度全国性学术团体及国际组织任职情况起止年月学术团体名称职务代表性论文论文题目年度卷（期）号刊物名称他引次数第一作者或通讯作者代表性著作(含主编教材)著作名称出版时间出版社名称字数主持省部级及以上中医药临床研究项目或课题项目来源项目类别项目（课题/任务）名称立项编号起止年月经费(万元)完成情况（结题在研延期）获得省部级及以上科技奖励情况获奖项目名称奖励名称等级排序获奖时间授予机构四、发展计划正在从事的中医药临床工作及下一步发展思路针对中医药临床的优势病种
4、或疑难疾病，围绕临床诊疗的关键问题或技术将开展的工作或思路;预期成果及其对中医药事业发展的推动作用（限800字以内）现有团队基本情况及建设规划现有团队的基本情况（人员数量、学历层次、职称结构、专业特长、团队成员入选人才培养项目情况等）（限200字以内）团队未来发展目标及拟采取的举措（限300字以内）五、承诺与推荐意见推荐人选承诺本人承诺推荐材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人愿承担一切责任。签字： 年 月 日依托单位审核意见评价推荐人选的医德医风情况（限100字以内）对填报内容的真实性及本单位拟提供的保障措施（包括工作条件、团队建设、经费投入、后勤保障等）作出承诺（限200字以内）
5、明确是否同意推荐单位法定代表人（签字）： （公章）年 月 日2位本专业领域全国知名专家推荐意见（简要概括推荐人选的学术水平和临床实践能力，明确是否同意推荐）专家（院士 国医大师 全国名中医）签字： 年 月 日六、附件材料（按提纲提供齐全，不得缺项漏项。如无，则注明。）（一）参与制定的临床诊疗规范、临床路径、技术标准、操作指南等相关证明材料；（二）主要学术经验成果转化相关证明材料；（三）入选省部级以上人才项目相关证明材料；（四）获取的省部级及以上学术荣誉称号相关证明材料；（五）全国性学术团体及国际组织任职证明材料；（六）代表性论文首页（不超过10篇）；（七）代表性著作首页（不超过5部）；（八）主
6、持的科研项目（提供反映项目（课题）名称、来源、经费的任务书或合同的关键页）；（九）科技奖励证书。填表说明一、填写内容应实事求是、内容翔实、文字精炼。表中栏目没有内容的均填“无”。二、电脑填写，宋体四号字，请勿改变版式，可加行或附页；用A4纸双面打印。三、依托单位：填写推荐人选目前所在单位的全称。四、推荐部门：指各省级中医药主管部门、新疆生产建设兵团卫生计生委、北京中医药大学、中国中医科学院等。五、从事专业领域：中医、中西医结合类专业应细化到二级学科或三级学科，中药类专业应写明所从事与临床相关的中药专业领域，少数民族医药专业应写明具体的少数民族医药类别（如藏医、蒙医等）。六、师承经历：填写跟随1
7、名指导老师为期1年以上的跟师学习经历；承担国家级、省级老中医药专家学术经验继承工作指导老师经历。七、年门诊量、日均门诊量：从事中医临床工作的推荐人选填写，日均门诊量=年门诊量/出诊天数。八、承担省部级以上重点学科、专科等平台建设情况：承担国家级或国家中医药管理局重点学科带头人、国家级或国家中医药管理局重点专科学术带头人、国家中医临床研究基地重点病种负责人等项目情况。入选国家中医药管理局人才培养专项情况：入选全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、全国优秀中医临床人才等国家中医药管理局人才培养专项情况。九、入选省部级以上人才项目情况：入选国家万人计划、国家杰出青年科学基金项目等省部级以上人才项
8、目。十、学术团体任职情况：填写推荐人选在全国性学术团体及国际组织的任职情况。十一、代表性论文、代表性著作：列出的最具代表性论文，不得超过10篇。列出的最具代表性著作，不得超过5部，主编教材应为推荐人选主编的国家统编或规划教材。十二、主持省部级及以上中医药临床研究情况：先填写完成的项目或课题，再填写在研的项目或课题。 27 中医药传承与创新“百千万”人才工程（岐黄工程）国家中医药领军人才支持计划岐黄学者推荐表（科研型）姓 名： 依托单位： 推荐部门： 专 业：中医 中药 中西医结合 少数民族医药填报时间： 年 月 日 国家中医药管理局人事教育司制一、基本信息姓 名性 别照片近期1寸正面半身免冠彩
9、色出生年月民 族国 籍政治面貌身份证件证件号码毕业院校学历及学位职 称行政职务主要研究方向联系方式手机： 电子邮箱：通讯地址 大学以上学习简历起止年月国家院校专业学历及学位师承经历跟师经历起止年月指导老师姓名师承学习内容带教经历起止年月主管部门批次工作简历起止年月工作单位从事何种工作职称（职务）二、中医药科研能力相关情况累计从事中医药研究工作时间 年主持国家级科技计划项目或课题情况项目来源项目类别项目（课题/任务）名称立项编号起止年月经费(万元)完成情况（结题在研延期）获省部级及以上科技奖励情况获奖项目名称奖励名称等级排名获奖时间授予机构科研成果转化应用情况成果名称转化应用情况(限50字以内)社会或经济效益(限50字以内)主持制定的标准、指南及申请的专利等情况名称制定时间应用范围承担省部级以上重点学科、专科等平台建设及国家中医药管理局人才培养专项情况项目名称主管部门批准时间学科（学术）带头人或负责人主要研究内容及学术影响力包括主要研究内容、研究能力、学术或技术水平、对中医药发展的重点方向及重点领域产生的影响等方面情况（限800字以内）三、学术成果相关情况代表性论文论文题目年度卷（期）号刊物名称他引次数第一作者或通讯作者代表性著作（含主编 教材）著作名称出版时间出版社名称字数入选省部级
