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1、龋病定义：以细菌为主的多种因素的作用下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病基本变化：无机物脱矿和有机物分解，是牙体硬组织细菌性慢行感染临床特征：感染初期：牙釉质白垩色随后：黄褐色、棕褐色最终脱矿、分解，一旦形成无法自身修复。危害性：引起牙体牙髓跟尖病、牙列缺失损失影响消化功能、儿童牙颌系统的发育、引起远端脏器感染病因和发病机制（一）致病因素（1）、牙菌斑：附着在牙齿表面未矿化的细菌沉积物，即牙表面的生物膜，由细菌、基质和水组成最初是获得性膜的形成、细菌定植（球菌先定植、再是杆状菌丝状菌）、糖水解成单糖进入致龋细菌内（2）、致龋细菌：对牙面有较强的黏附力；产酸性和耐酸性；具有合成细胞内多糖和
2、细胞外多糖的能力常见致龋细菌：1/链球菌属：变形链球菌是冠部和根部的主要致病菌，有强的致龋性取决于其产酸性和耐酸性；血链球菌是最早在牙面定居的细菌之一；轻链球菌：牙菌斑中最常分离出2/乳杆菌属：口腔正常菌群，唾液样本中最常分离，发酵乳杆菌最常见，后期出现，与龋病的快速进展有关3/放线菌属：黏性放线菌促进变形链球菌定植于根面，与根面龋有关二：饮食因素1/糖：蔗糖与碳水化合物糖的致龋力大小影响因素：食糖量、糖的种类（蔗糖致平画面龋能力最强，变形链球菌代谢蔗糖能力最强，山梨糖和木糖醇防龋能力好）、进食频率（长时间保持ph低环境）、含糖食物的物理性状和摄入方式2/氟化物：氟化磷酸钙晶体，抗酸不耐磨（作
3、用：1.釉质羟基磷灰石：降低溶解性、改善晶体结构以及促进脱钙矿物质再矿化；2.菌斑细菌：抑制酶、抑制致龋菌生长3.釉质表面作用：解除蛋白质和细菌的吸附，降低表面自由能）3/磷酸盐：局部抑菌三、宿主：牙、唾液1/牙齿：排列、结构、表面（下颌第一磨牙颌面、颊面、近中面、远中面、舌面；上颌第一磨牙颌面、近中面、腭面、颊面、远中面；上颌侧切牙舌侧容易患龋；下前牙最不容易）、理化性质（矿化程度和所含成分的量，牙龈萎缩时牙骨质暴露容易得根面龋）2/唾液3/机体全身状态4/时间发病机制：1.牙菌斑的形成（始动因子）2.牙菌斑环境内的糖代谢产生多聚糖：分解代谢（无氧酵解产生乳酸改变ph）、合成多糖（细胞内多糖
4、外源缺乏时细菌生存和获取能量的来源、细胞外多糖菌斑基质的主要成分3.牙体硬组织脱矿牙齿早期龋不是一个连续脱矿的过程，而是一个动态的脱矿与再矿化的过程龋的病因学说1/化学细菌学说：首次提出龋的发生与口腔致龋细菌、致龋食物糖及酸溶解有关2/蛋白溶解学说：蛋白水解酶使局部的有机物分解3/蛋白溶解螯合学说：蛋白溶解释放出各种螯合剂4/四联因素学说龋病分类（一）按照发病情况和进展速度1/急性龋（湿性龋）：浅棕色、质地软、湿润易刮（猛性龋，包括不易患龋的下前牙，舍格伦综合症、放射性损伤、全身性疾病）2/慢性龋（干性龋）：黑褐色、质地干硬（静止龋：病变环境变化、隐蔽部位开放、原有条件变化龋斌不再继续进行，损
5、害保持原状）3/继发龋：治疗后，见于充填物边缘/修复材料与牙体组织不密合（二）按损害的解剖部位窝沟龋、根面龋、平滑面龋、隐匿性龋、线性釉质龋（三）按深度：浅（牙釉质层）、中（牙本质层）和深龋临床表现1/浅龋：釉质龋（分为窝沟龋和平滑面龋）和牙骨质龋邻面平滑面龋不易发现，配合X线检查位于牙釉质内，一般无主观感觉，探诊粗糙面2/中龋：病变前沿位于牙本质浅层，冷热刺激痛，冷刺激敏感去除后症状消失颈部牙本质龋明显X线离髓腔较远3/深龋：进展到牙本质深层常有食物嵌塞入洞疼痛，没有自发性疼痛，常规温度测试反应正常X离髓腔近诊断和鉴别诊断1.问诊：冷热刺激痛、进食疼痛、治疗2.视诊：色泽变化、形态缺损3.探
6、诊4.温度测试试验：中/深龋入洞疼痛，温度测试正常5.x线：邻面龋、继发龋、隐匿龋不易用探针查出鉴别：釉质发育不全：对称性、光滑硬、常累及全口牙、高氟地区生活史可复性牙髓炎和慢性牙髓炎：温度测试敏感异常（深龋：冷热酸甜入洞痛；可复性牙髓炎：一过性冷热刺激痛；牙髓炎：长时间冷热刺激痛）治疗治疗原则：终止病变进展，恢复牙齿外形和生理功能，保持牙髓正常活力浅龋：平滑面浅龋：仅有色泽改变无龋洞，非手术治疗：再矿化和药物治疗，同时控制菌斑；组织缺损应充填术窝沟浅龋、根面龋：充填术，颈部牙釉质和牙骨质不相连时属于中龋非手术治疗1.药物疗法（1）适应证1/恒牙早期釉质龋，未形成龋洞2/乳前牙邻面浅龋及乳磨牙
7、咬合面广泛性浅龋，一年内被恒牙替换3/静止龋，咬合面点隙窝沟龋由于咬合面磨损（2）药物1/氟化物：75%氟化钠甘油糊剂、8%氟化亚锡、APF 2/硝酸银：10%硝酸银和氨硝酸银强腐蚀性、牙变黑，一般只用于后牙2.再矿化疗法（1）适应证1/光滑面早期釉质龋2/龋易感者可作预防（2）组成：含有不同比例的钙磷氟，ph调到7中龋：已有明显龋洞，充填、修复治疗深龋：会对牙髓造成影响龋病的类型1.急性龋：有效修复少，脱矿区明显，较快发展为牙髓炎，微生物可存在于脱矿区，乳牙龋坏速度快；2.修复性牙本质：堵塞牙本质小管，牙本质有效厚度2mm完全正常的修复性牙本质；0.8-2mm不完全修复性牙本质；0.3-0.
8、8mm牙髓功能可能破坏，极少产生修复性牙本质深龋的治疗：主要考虑患者有无明显的主观症状、洞底软龋能否去净1/疼痛不严重，能去净双层垫底充填（氧化锌+玻璃离子）2/疼痛严重，继发性严重，去净安抚+1-2周双层垫底（若未缓解行牙髓治疗）3/主观不明显，不去净：急性龋间接盖髓法（促进牙本质再矿化）+三个月后牙髓活力和x正常，永久性充填；慢性龋间接盖髓+三个月后继续去除，去净后如果出现上述症状进一步治疗；否则垫底治疗 窝洞充填术窝洞分类：G.B.black分类：根据龋损所在牙面的部位，根据银汞充填的材料分类1类：发生于所有牙齿的发育沟、沟内的龋损（磨牙颌面最典型，能咬着的面）2类：后牙邻面的龋损所制备
9、的洞（磨牙邻颌面洞3类：前牙邻面未损伤切角4类：前牙邻面损伤切角5类：所有牙颊舌近龈1/3 按照牙面数1.单面洞2.双面洞3.复杂洞窝洞命名1/以牙面命名2/英文字母命名：颊面B 舌面L 远中D 近中M 切缘L 唇面la 颌面O窝洞制备原则：1/去净龋坏组织：仅需去净感染牙本质，不必将仅脱矿无细菌的脱矿层去除，以硬度去净为标准2/保护牙髓：钻磨牙时喷水、锋利器械间断操作3/外形设计：1.范围根据龋坏范围2.预防性扩展3.保留紧邻病变区不易患龋的健康牙体4.外形线圆钝曲线4/抗力形设计：充填体和余留牙体组织能承受咬合力而不会破裂窝洞深度：edj下0.2-0.5mm；洞底不能建立在牙釉质上；前牙受
10、力小可以到达EDJ盒状洞形：洞平、侧壁平直与洞底相垂直，侧壁平行阶梯的形成：髓壁和龈壁 龈壁与牙体长轴垂直1mm余留牙体组织：无基釉：洞缘已有的无基釉去净，避免产生新的；脆弱牙尖和牙山脊降低高度防止破裂，外形线圆钝曲线5/固位形：充填体保留于洞内，承受力后不移位脱落侧壁：最基本的固位形，底平壁直倒凹：防止充填体垂直脱位，一般位于牙尖下方。洞底在edj0.5mm内可以直接制备倒凹，一般0.2mm深度鸠尾：峡部锁扣作用防止水平脱位，峡的宽度一般在后牙颊舌间距1/3-1/2，峡的位置在轴髓线角内侧梯形：防止颌向移位，edj下0.2-0.5mm充填材料的性能要求1.足够机械强度，x线阻射，2.稳定化学
11、性能3.较好的生物相容性材料选择要点前牙：美观：复合树脂+玻璃离子后牙：咀嚼力：复合树脂+银汞合金垫底材料：隔绝金属修复体传热和电、不影响充填材料的性能，不刺激牙髓，足够强度承受咀嚼力1.磷酸锌：氧化锌+磷酸，仅可用于死髓牙（游离磷酸对牙髓刺激）能承受一定压力，有黏着性，导热性差唾液中可轻微溶解，调制初期有轻微膨胀，调和时间短用途：暂时充填2.氧化锌丁香油粘固粉：安抚、镇痛，黏性大与洞壁密合，充填后易去除对聚合物解聚、阻聚作用（不能接触树脂），凝固时间长，抗压强度低，溶于唾液深龋第一层垫底材料3.聚羧酸锌粘固粉：氧化锌和氧化酶的混合物+聚丙烯酸抗压能力，牙髓刺激小不能刺激修复性牙本质，绝缘性能
12、差4.氢氧化钙：盖髓best对牙髓刺激小，促进修复性牙本质生成，强碱性抗菌抗炎，隔垫性好不能隔电，溶解度最大，强度不足充填材料：足够强度硬度、不良导体、操作方法简便、色泽与牙近似银汞合金优点：最大抗压强度硬度和耐磨、操作方便价格低廉性能稳定却蒂娜：颜色不匹配，牙齿无粘结性，环境污染，导电导热性能：1520min可塑性大，完全固化后抗压强度很大，6d到达恒定影响因素：1.汞多：成球性大，窝洞点线不密合；少：硬、脆2.研磨时间：长速度快，压力大，合金收缩；研磨时间短，压力小过度膨胀3.充填压力：开始凝固时不能加压，否则破坏其凝固作用4.氢气：水分渗入发生化学反应，胀痛、充填体变形、患牙疼痛汞污染：
13、残余汞应收集在15cm深过饱和盐水的容器粘接修复材料1.复合树脂组成：树脂基质：双酚a-甲基丙烯酸缩水甘油+甲基丙烯酸甲酯两类无机填料引发剂（常温固化）、交联剂、活性稀释剂（增加流动性、可塑性）性能：固化性能：光固化30s，固化深度2.5mm聚合收缩机械性能：抗压仅次于银汞合金热胀系数随着填料量增加而减少x线阻射性：混合填料型复合树脂使用钡玻璃生物相容性2.玻璃离子水门汀组成：二氧化硅、三氧化二铝和氟化钙+聚丙烯酸农康酸用途：释放氟，多用于牙颈部、乳牙新换牙牙髓性疼痛1.激发痛、冷热痛多为钻磨过程产热或窝洞使用强消毒剂和酸蚀刻剂刺激使牙髓充血充血者应去除充填体并安抚治疗，症状消除后再充填2.自
14、发痛牙髓治疗3.咬合接触痛：银汞合金充填患牙，对颌牙为异种金属修复体更换牙周性疼痛：a.咀嚼痛1.充填物过高引起患早接触消除高点2.粘结修复时酸蚀液过多，刺激牙颈部牙骨质牙周膜氟化钠糊剂脱敏3.消毒药溢出盐水清洗b.持续性钝痛可定位1.充填物颈部悬凸，压迫牙间乳突2.食物嵌塞重新充填3.邻面接触点恢复过凸，牙周膜过度牵张砂条修磨邻面继发龋：充填周围的龋制洞不良（未扩展）材料不当操作不当去除重新充填充填物折裂、松脱原因：洞不够深操作因素导致脱落牙面未彻底清洁酸蚀刻未达到要求牙面未仔细干燥尚有水分酸蚀刻后牙面又接触唾液空气吹干时，压缩空气不洁树脂未硬固前移动牙体折裂缺损较大、死髓牙深龋备洞错误：达到底平壁直的盒装洞型（垫底后达到底平壁直）
