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1、医疗机构校验申请书申请单位 ： （章）法定代表人 （章）（主要负责人） 登 记 号（医疗机构代码）申请日期 年 月 日 国家卫生和计划生育委员会监制附表1411填 表 说 明 1、此表为医疗机构向校验机关申请医疗机构校验时专用。2、附表14-2医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表14-2服务对象：填写要求同4。6、附表14-2法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定
2、代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况。7、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。8.附表14-4 管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。9.附表14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。10.附表14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。11.附表14-6 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数 出院人数12.附表14-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗
3、费等门诊收入。13.附表14-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查费等住院收入。14、附表146出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日附表142 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年 月登记号（医疗机构代码）所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其它 （ ）隶 属关 系(1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属
4、 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属(8)村属 (9)其他 （ ）主管单位名称服务对象 (1) 社会 (2) 内部 (3) 境外人员 (4) 社会+境外人员 （ ）医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名 性别男女主要负责人姓名 性别男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 m2建筑面积 m2建筑面积中业务用房方面 m2资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病房 巡诊 其他床位数牙科诊椅数备注附表1421 医疗机构医疗科目申请表 请在中划“” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01.预防保健科05.06其他07.儿科02
5、.全科医疗科07.01新生儿专业07.02小儿传染病专业03内科07.03小儿消化专业03.01呼吸内科专业07.04小儿呼吸专业03.02消化内科专业07.05小儿心脏病专业03.03神经内科专业07.06小儿肾病专业03.04心血管内科专业07.07小儿血液病专业03.05血液内科专业07.08小儿神经病学专业03.06肾病学专业07.09小儿内分泌专业03.07内分泌专业07.10小儿遗传病专业03.08免疫学专业07.11小儿免疫专业03.09变态反应专业07.12其他03.10老年病专业03.11其他08.小儿外科08.01小而普通外科专业04.外科08.02小儿骨科专业04.01普
6、通外科专业08.03小儿泌尿外科专业04.02神经外科专业08.04小儿胸心外科专业04.03骨科专业08.05小儿神经外科专业04.04泌尿外科专业08.06其他04.05胸外科专业11.耳鼻咽喉科04.06心脏大血管外科专业11.01耳科专业04.07烧伤科专业11.02鼻科专业04.08整形外科专业11.03咽喉科专业04.09其他11.04其他05.妇产科12.口腔科05.01妇科专业12.01口腔内科专业05.02产科专业12.02口腔额面外科专业05.03计划生育专业12.03正畸专业05.04优生学专业12.04口腔修复专业05.05生育健康与不育症专业12.05口腔预防保健专业
7、附表1421 医疗机构医疗科目申请表 请在中划“” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注15.精神科31.病理科15.01精神病专业15.02精神卫生专业32.医学影像科15.03药物依赖专业32.01X线诊断专业15.04精神康复专业32.02CT诊断专业15.05社区防治专业32.03磁共振成像诊断专业15.06临床心理专业32.04核医学专业15.07司法精神专业32.05超生诊断专业15.08其他32.06心电诊断专业16.传染科32.07脑电及脑血流图诊断专业16.01肠道传染病专业32.08神经肌肉电图专业16.02呼吸到传染病专业32.09介入放射学专业16.03肝炎专业32.10放
8、射治疗专业16.04虫媒传染病专业32.11其他16.05动物源性传染病专业16.06蠕虫病专业16.07其他24.临终关怀科25.特种医学与军事科学科 26.麻醉科27.疼痛科 28.重症医学科30.医学检验科30.01临床体液、血液专业30.02临床微生物学专业30.03临床化学检验专业30.04临床免疫、血清学专业30.05其他人 员 情 况附表14-4-1职工： 总数其 中 卫 生 ： 技术人员数行政后勤 ：人 员 数中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检 验 师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒研究人员研 究 员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教 授副 教 授讲 师助 教人 员 情 况附表14-4-2管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士
