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1、危重病人护理讲课稿 危重病人的护理 讲课人：梅蓉 第一节 病情观察 一、病情观察的意义及护理人员应具备的条件 ? ? 观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便 协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。 观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰 富的临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。 通过观察，及时发现病人的病情变化，提供相应的治疗和护理措施，促进病人康复。 ? 要求护士：具备广博的知识、
2、严谨的工作作风、高度责任心、训练有素的观察力。 “五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录 二、病情观察的方法 ? 直接观察法 视诊 听诊 触诊 ? 间接观察法 三、病情观察的内容1 ? 一般情况的观察 1、发育与体形 成人发育正常的判断指标一般为： 胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度， 两上肢展开的长度约等于身高。 2、饮食与营养 3、面容与表情 某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面 容与表情。 常见的典型面容 ? ? ? 急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疱疹，表情痛苦，见于急性感染性疾病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。 慢性病容：表现面容憔悴，面色晦
3、暗或苍白无华，目光暗淡，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。 病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神， 眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 叩诊 嗅觉 询问 思考 ? 二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇轻度发绀，见于风湿性心脏病病人。 ? 贫血面容：表现为面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫，见于各种原因所致的贫血病人。 ? 肾病面容： 面色苍白，双睑、颜面浮肿，舌色淡，舌缘有齿痕。见于慢性肾脏疾病 ? 一般情况的观察 4、体位 5、姿势与步态 6、睡眠 7、皮肤与粘膜 主要应观察其颜色、温度、弹性
4、及有 无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。 如贫血病人，其口唇、结膜苍白； 肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀； 发热性疾病皮肤发红， 休克病人皮肤湿冷，苍白。 严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差； 心源性水肿，多表现为下垂部位水肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿，营养不良，贫血，血管神经性水肿。 8、呕吐物 呕吐可将胃内有害物质吐出，因而是一种 具有保护意义的防御反射。但长期频繁呕吐，不 仅会影响进食和营养物质的吸收，而且由胃液丢 失，引起水、电解质及酸碱的紊乱。 应注意观察呕吐的次数、发生方式及呕吐物的性 状、量、色、气味及伴随症状等。 呕吐物的观察 9、
5、排泄物 应注意观察其性状、量、色、味、次数 呕吐物的观察1 (1)时间：清晨妊娠呕吐； 夜晚或凌晨幽门梗阻。 (2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻宿食； 高位小肠梗阻者伴胆汁； 霍乱，、副霍乱米泔。 (4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻或常情况。 (5)颜色：鲜红色急性大出血时； 咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色胆汁反流入胃； 暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留
6、在胃内时间较长。 (6)气味：普通呕吐物酸味； 胃内出血者碱味； 含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味； 肠梗阻粪臭味； 有机磷农药中毒大蒜味。 (7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。 ? 生命体征的观察 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。 ? 意识状态的观察 意识障碍(disturbance 0f consciousness)是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏
7、迷 轻度昏迷 意识大部分，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的 表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对反射、眼球运动、吞咽反射等 可存在。 中度昏迷 对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射 减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。 深度昏迷 全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。 ? 瞳孔 1、瞳孔的大小与对称性 ：正常瞳孔呈圆形，两侧等大 等圆，位置居中，边缘整齐，直 径为2-5mm。 <2mm瞳孔缩小 <1mm针尖样瞳孔 >5mm瞳孔散大 2、形状 大小不等常提示颅内病变（脑外伤、脑肿瘤、中枢神经 梅毒、脑疝
8、。） 3、对光反应 瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人。 ? 心理状态危重病人均有不同程度的焦虑和恐惧，主要对疾病及监护设备、治疗仪器等缺乏了 解。仪器噪声、光线刺激、同病区危重病人的抢救或死亡，均会对病人心理产生较 大的影响，这些影响因素刺激交感神经系统，使体内儿茶酚胺类物质分泌增加，可 导致血压升高、心率加快，从而使心肌耗氧量增加，诱发或加重心肌缺血、恶性心 率失常。因此，对于清醒者，应针对性指导病人认识所用的心电监护设备、呼吸机、微泵、输液泵等仪器的使用目的、方法，解释其必要性和重要性，尤其对仪器发生 ? 的报警情况要向病人说明。 护理人员应做到走路轻、讲话轻、开关门轻、操作轻，尽量调
9、低仪器的报警声音， 病室内保持适宜的温湿度和光线、创造安静舒适的环境，减轻或消除焦虑、恐惧情 绪，取得病人的配合。护士要主动与病人多交谈，建立良好的护患关系，鼓励病人 多提问题，对病人所提问题耐心听取，详细解释，使病人感到你对他的重视与尊重，从而树立病人战胜疾病的信心。 ? 心理状态 ? 恐惧 是一种人们在面对危险情境或对自己预期将要受到伤害而产生 的较高强度的负性情绪反应。 ? 抑郁 是一种情绪低落状态，主要表现为悲观，郁郁寡欢，不愿与人交 往，无兴趣，表情呆板，自责，睡眠及食欲障碍等 ? ? 愤怒 是一种较强烈的因个体与挫折或威胁抗争而产生的情绪反应 焦虑 是人们对即将来临的，可能会给自己
10、造成危险和祸 害或需 要自己做出极大努力去应对的情况等所产生的情绪反应，程 度严重时，可表现为惊恐 第二节 危重病人的抢救和护理 ? 常用抢救技术 基础生命支持技术BLS 洗胃法 人工呼吸器的使用 ? 危重病人的护理 一、常用抢救技术1 ? 基础生命支持BLS：又称为现场急救，是心肺脑复苏（CPR）中的初始急救技术。 1、BLS内容 2、如何判断呼吸、心跳停止 3、BLS实施步骤 4、BLS有效指征 5、复苏过程中的并发症 A：airway 开放气道 托颈压额法 仰头抬颏法 托颌法 B：breathing 人工呼吸 频率：成人14一16次min；儿童1820次min；婴幼儿30-40次min
11、C：circulation 胸外心脏按压 按压频率：80100次min ? 人工呼吸与胸外心脏按压之比，操作时为30：2。儿童、婴儿双人30:2 幅度;成人至少5CM ,儿童婴儿1/3胸廓 频率：至少100次/分钟(所有患者) 按压/放松间隔相等(1:1)按压应有力而快速，尽量不间断，保证每次按压后胸廓回弹 避免过度通气. 如何判断呼吸、心跳停止 ? ? ? ? ? 呼吸停止 瞳孔散大 皮肤苍白或发绀 ? 心尖搏动及心音消失 ? 伤口不出血 BLS实施步骤 、识别意识并疏通气道 （1）轻拍患者肩部，并呼唤“喂!怎么了?”看病人有无反 应，若无反应，掐人中穴是否有反应，判断意识是 否丧失 （2）
12、触摸颈动脉搏动是否消失 （3）听呼吸音：用颊部感受气流，看胸部是否有呼吸动 作，识别呼吸是否停止 （4）翻开眼皮看瞳孔是否散大并固定 （5）体位：将病人去枕平卧在硬板床上或地上，呼叫医 生 （6）疏通气道，清除病人口鼻咽污物，假牙取出，站于 病人右侧，解开病人农领及裤带 2、建立人工呼吸和人工循环 （1）人工除颤：在胸骨中段距胸壁30cm处中等力趋垂 直向下击一次后，若除颤不成功，立即进行口对口 人工呼吸和胸外心脏按压。 （2）连续吹两大口气 口对口呼吸方法：一手捏紧患者鼻孔，术者深吸气后，将患者的口完全包在自己的口中，用力将气吹入，然后松开捏鼻的手，离开病人的口，侧转换气，注意观察胸部复原情
13、况 口对鼻呼吸方法 口对口鼻呼吸方法 3、胸外心脏按压 （1）部位：胸骨中下13交界处，或用拇、食指沿肋弓缘推向胸骨下切迹向上两横指上缘处 （2）方法：一手掌根部紧贴按压部位，另一手重叠其上，指指交叉，双臂伸直并与患者胸呈垂直方向，刖上半身重量及肩臂肌力量向下用力按压，力量均匀，有节律，频率为80100次分，按压时胸骨下移，成人为45cm 4、吹气与心脏按压的配合 2：15(连续吹两口气，按压15次)。要求做3个循环。 两人操作为1：5。负责按压者位于病人一侧胸旁，另一人位于同侧病人头旁，负责疏通气管和吹气，同时也负责监测颈动脉搏动。判断颈动脉搏动是否恢复，瞳孔是否缩小，自主呼吸是否恢复。 BLS有效指征 ? 病人呼吸、心跳恢复，在复苏过程中无并发症发生
