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1、中国优化COPD治疗的思考 (Optimal COPD Care) 仅供医疗卫生专业人士参考 内 容 优化COPD治疗的目标和中国治疗现状 优化COPD治疗相关的循证医学证据 依托指南，对中国患者COPD治疗方案的一些思考 2 l 缓解症状 l 提高运动耐力 l 改善健康状况 l 预防疾病进展 l 预防和治疗急性加重 l 降低死亡率 GOLD 2013 减少当前症状 降低未来风险 GOLD指南提出稳定期COPD的治疗目标 3 优化COPD治疗（Optimal COPD Care) 未来风险减少 定义为 定义为 OCC 最佳当前控制 1. Postma D, et al. Prim Care R
2、espir J. 2011;20(2):205-209. 症状 健康状况* 缓解用药 合并症* 活动受限肺功能 预防急性加重 肺功能下降 健康状况的恶化 合并症* 肺组织结构的丧失* 药物治疗副作用(AE) 死亡率* *标注区别于哮喘的OAC（overall asthma control） 4 COPD个体化治疗基础：综合评估 GOLD 2013. 患者分类： A: 较少症状，低风险 B: 较多症状，低风险 C: 较少症状，高风险 D: 较多症状，高风险 风险（气流受限GOLD分级） CD AB 1 2 3 4 风险（急性加重史） mMRC 0-1 CAT 10 mMRC 2 CAT 10 症
3、状（mMRC 或 CAT 评分） 1 0 2 5 GOLD指南：COPD稳定期药物治疗方案 GOLD 2013. 患 者首 选次选备选 ASAMA 必要时 或 SABA 必要时 LAMA 或 LABA 或 SABA+SAMA 茶碱 B LAMA 或 LABA LAMA+LABASABA 和/或 SAMA 茶碱 CICS + LABA 或 LAMA LAMA和LABA 或 LAMA+PDE4抑制剂 或 LABA+PDE4抑制剂 SABA 和/或 SAMA 茶碱 DICS + LABA 和/或 LAMA ICS+LABA+LAMA 或 ICS+LABA+PDE4抑制剂 或 LAMA+LABA 或
4、LAMA+PDE4抑制剂 羧甲司坦 SABA和/或SAMA 茶碱 6 中国COPD患者的治疗期望 陈亚红等, 中华结核和呼吸杂志 2010; 33(10):750-753 对于理想的COPD治疗药物应包括各 要素的认同情况（%） 药效 不良反应 和安全性 价格 慢性阻塞性肺疾病患者治疗状况与自我认知的多中心调查研究：2007.9-2008.12 全国11家医院问卷 调查，N=1698 服用方式 使用频率 对治疗药物各项指标的认同程度较高 （部分或非常认同）的比例（%） 效果好 起效快 口服药 作用时间长 静脉用药 干粉吸入 7 陈亚红等, 中华结核和呼吸杂志 2010; 33(10):750-
5、753 近3个月以来的药物治疗状况（%） 异丙托溴胺 中国COPD患者治疗现状：尚待改善 （2007.9-2008.12 全国11家医院问卷调查，N=1698） 噻托溴胺 茶碱缓释片 患者服药状况（%） 当想起时服药 当需要时服药 遵医嘱 患者自行调整用药频率或剂量（%） 从不自行调整 自行调整几次 自行调整多次 对目前COPD的药物满意度（%） 非常满意 满意 较满意 一直根据自 己意愿调整 不满意 8 立足中国患者，如何优化COPD管理？ 从指南出发 短期和长期目标 兼顾 疗效和安全性 并重 循证和中国实践 结合的个体化治疗 9 内 容 优化COPD治疗相关的循证医学证据 10 优化COP
6、D治疗重要的循证医学证据 沙美特罗/氟替卡松：TORCH（Calverley PM, et al. 2007） 噻托溴铵：UPLIFT（Tashkin DP, et al. 2008） 布地奈德/福莫特罗： 2项为期12个月的COPD研究（Szafranski W, et al. 2003; Calverley PM, et al. 2003） CLIMB （Welte T, et al. 2009） 11 TORCH：研究设计 筛选期 (停止使用激素和LABA ，其他治疗继续 ） 沙美特罗/氟替卡松 50/500ug bid（n=1533） 安慰剂 准纳器 bid（n=1524） 丙酸氟替卡
7、松500ug bid（n=1534） 沙美特罗50ug bid（n=1521） 随机、双盲研究：全球42个国家，444个研究中心的6112名患者参加 2周 随机1年2年3年 研究期间每12周确认生命体征，记录任何非计划访视和不良时间 ；每24周进行肺功能检测和健康状况的评估 Calverley PM, et al. N Engl J Med 2007;356:775-89 12 研究结果-沙美特罗/氟替卡松组 主要终点 全因死亡： 与安慰剂组相比，无显著性差异。（P=0.052） 次要终点 COPD急性加重频率： 与其他三组相比，显著降低中重度的急性发作。（vs. 安慰剂组 P0.001，vs
8、. 沙美特罗组 P=0.002，vs. 氟替卡松组 P=0.02） 与其他三组相比，显著降低需要使用全身糖皮质激素的急性发作。（vs. 安慰剂组 P0.001，vs. 沙美特罗组 P0.001，vs. 氟替卡松组 P=0.02 ） 与安慰剂组相比，显著降低需要住院的COPD急性发作。（vs. 安慰剂组 P0.001） 肺功能的改善： 与其他三组相比，显著延缓肺功能下降。（vs. 安慰剂组 P0.001，vs. 沙美特罗组 P0.001，vs. 氟替卡松组 P0.001） SGRQ评分： 与其他三组相比，显著改善SGRQ评分。（vs. 安慰剂组 P0.001，vs. 沙美特罗组 P0.001，v
9、s. 氟替卡松组 P0.02） Calverley PM, et al. N Engl J Med 2007;356:775-89 13 研究结果：全因死亡（主要终点） Calverley PM, et al. N Engl J Med 2007;356:775-89 氟替卡松组：16% 安慰剂组：15.2% 沙美特罗组：13.5% 沙美特罗/氟替卡松组：12.6% （vs. 安慰剂组 NS） 3年中所有原因死亡比例： u沙美特罗/氟替卡松组与安慰剂组相比，无显著性差异（P=0.052）。 14 研究结果：COPD急性加重频率 Calverley PM, et al. N Engl J Med
10、 2007;356:775-89 u中重度COPD急性发作率 356:775-89 氟替卡松组：-15ml 安慰剂组：-62ml 沙美特罗组：-21ml 沙美特罗/氟替卡松组：+29ml 3年治疗期FEV1变化均值： u沙美特罗/氟替卡松组与其他三组相比，显著延缓肺功能下降。 （vs. 安慰剂组 P0.001，vs. 沙美特罗组 P0.001，vs. 氟替卡松组 P0.001） 16 研究结果：健康状况（SGRQ评分） 注：SGRQ降低4分以上被认为具有临床意义 Calverley PM, et al. N Engl J Med 2007;356:775-89 氟替卡松组：-1.8 安慰剂组：
11、+0.2 沙美特罗组：-0.8 沙美特罗/氟替卡松组：-3.0 3年治疗期评分降低均值： u沙美特罗/氟替卡松组与其他三组相比，SGRQ评分改善显著。 （vs. 安慰剂组 P0.001，vs. 沙美特罗组 P0.001，vs. 氟替卡松组 P=0.02） 17 UPLIFT研究 筛选期 (停止吸入抗胆碱能药物， 其他治疗继续） 安慰剂 qd（n=3006） 噻托溴铵 18ug qd（n=2987） 随机、双盲研究：全球37个国家，490个研究中心的5993名患者参加 随机 （戒烟） 1年2年4年 研究期间，在第1月、第3月和以后的每3个月进行临床访视； 肺功能在第1月和以后的每6个月进行测定
12、3年 Tashkin DP, et al. N Engl J Med 2008;359:1543-54 18 研究结果-噻托溴铵组 主要终点 肺功能的改善： 与安慰剂组相比，支气管扩张剂使用前后的FEV1、FVC年下降率无显著改善。 （P0.05） 次要终点： 全因死亡： 与安慰剂组相比，无显著性差异。（P=0.09） COPD急性加重频率： 与安慰剂组相比，显著降低急性发作。（P 0.001） SGRQ评分： 与安慰剂组相比，治疗期6个月至研究结束的SGRQ评分年下降率无显著改善。（P=0.78） Tashkin DP, et al. N Engl J Med 2008;359:1543-5
13、4 19 FEV1和FVC年下降率 无论支扩剂使用前还是使用后， 与对照组相比，噻托溴铵治疗组均未显著改善FEV1和FVC的年下降率。 Tashkin DP, et al. N Engl J Med 2008;359:1543-54 20 全因死亡 NS Tashkin DP, et al. N Engl J Med 2008;359:1543-54 21 COPD急性加重 NS Tashkin DP, et al. N Engl J Med 2008;359:1543-54 22 健康状况：SGRQ评分 注：SGRQ降低4分以上被认为具有临床意义 P0.001 Tashkin DP, et
14、al. N Engl J Med 2008;359:1543-54 安慰剂组：1.21 噻托溴铵组：1.25 (vs. 安慰剂组 P=0.78) 治疗期6个月至研究结束均值 年下降率： 月 23 布地奈德/福莫特罗治疗COPD的疗效 两项为期12个月研究 (Szafranski 和 Calverley) 1 Szafranski W, et al. Eur Respir J 2003;21:7481. 2 Calverley PM, et al. Eur Respir J 2003; 22: 912-919. 24 研究设计 筛选期 随机 3月: 12 治疗 布地奈德/福莫特罗（信必可都保 ）
15、2 x 160/4.5 g bid 所有患者接受特布他林（博利康尼都保）0.5 mg 作为缓解用药 布地奈德（普米克都保） 2 x 200 g bid 福莫特罗（奥克斯都保）2 x 4.5 g bid 安慰剂 -0.501269 12345678 临床访视 18 访视: 停止原先用药 (Szafranski) N=812 或 口服强的松龙 30 mg qd; 福莫特罗 2 x 4.5 g bid (Calverley) N=1022 1 Szafranski W, et al. Eur Respir J 2003;21:7481. 2 Calverley PM, et al. Eur Resp
16、ir J 2003; 22: 912-919. 25 布地奈德/福莫特罗减少 需医学干预的急性加重次数 +3% 布地奈德/ 福莫特罗 布地奈德福莫特罗 *P0.05 与安慰剂比; -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 布地奈德/ 福莫特罗 布地奈德 福莫特罗 -15% -2% P=0.043 信必可与福莫特罗比 -24% * -24% * -12% -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 P=0.015 信必可与福莫特罗比 *P0.05 与安慰剂比; Calverley Szafranski 5 与安慰剂 比较的急 性加重减 少（%） 1 Szafranski W, et al. Eur Respir J 2003;21:7481. 2 Calverley PM, et al. Eur Respir J 2003; 22: 912-919. 26 主要终点 布地奈德/福莫特罗更好稳定 肺功能：FEV1
