事故致因理论和危险有害因素辨识讲解

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1、 事故致因理论 和危险、有害因素的辨识 主要内容 1、事故及其主要影响因素 2、事故的基本特征 3、事故模式理论 4、事故预防的原则 事故:是人们在实现其目的的行动过程中,突 然发生的、迫使其有目的的行动暂时或永远终止 的一种意外事件。如生产事故、交通事故、医疗 事故等。 生产事故:系指企业在生产过程中突然发生的 、伤害人体、损坏财物、影响生产正常进行的意 外事件。(设备事故、工伤事故、未遂事故) 1、事故及其影响因素 1.1 事故及其分类 工伤事故:企业的职工为了生产和工作,在生产企业的职工为了生产和工作,在生产 时间和生产活动区域内,由于受到生产过程中存在的危时间和生产活动区域内,由于受到

2、生产过程中存在的危 险因素的影响,或虽然不在生产和工作岗位上,但由于险因素的影响,或虽然不在生产和工作岗位上,但由于 企业的环境、设备或劳动条件等不良,致使身体受到伤企业的环境、设备或劳动条件等不良,致使身体受到伤 害,暂时地或长期地丧失劳动能力的事故。害,暂时地或长期地丧失劳动能力的事故。 (一)工伤事故构成要素: 工伤事故是由伤害部位、伤害种类和伤害程度 这三项要素构成的。 伤害部位包括:头、脸、眼、鼻、耳、口、牙、上 肢、手、手指、下肢、足、脚趾、肩、躯干、皮肤、粘 膜、内脏、血液、神经末梢、中枢神经等。 伤害种类包括:挫伤、创伤、刺伤、擦伤、骨折 、脱臼、烧伤、电伤、冻伤、腐蚀、听力损

3、伤、中毒、 窒息等。 伤害程度包括: 我国分为死亡、重伤、轻伤。 死亡,是指其折算损失工作日为6000日及以上。 重伤,是指其损失工作日为105个工作日以上(含 105个工作日),6000工作日以下的失能伤害。 轻伤,是指其损失工作日为1个工作日以上(含1个 工作日),105个工作日以下的失能伤害。 (二)工伤事故类别 1、 根据企业职工伤亡事故分类(GB 6441-1986) ,按照伤害原因和状况,可将事故 分为20类:(1)物体打击;(2)车辆伤害;(3)机 器工具伤害;(4)起重伤害;(5)触电;(6)淹溺 ;(7)灼烫;(8)火灾;(9)高处坠落;(10)坍塌 ;(11)冒顶片帮;(1

4、2)透水;(13)放炮;(14) 火药爆炸,(15)瓦斯爆炸(包括煤粉爆炸);( 16)锅炉爆炸;(17)容器爆炸;(18)其他 爆炸(包括化学爆炸、炉膛、钢水包爆炸等) ;(19)中毒;(20)其他伤害(扭伤、跌伤 、冻伤、咬伤等)。 2、根据伤害程度进行分类: 企业职工伤亡事故经济损失统计标 准 轻伤事故:仅发生轻伤的事故。 重伤事故:仅发生重伤的事故。 死亡事故:发生1-2人的死亡事故。 重大伤亡事故:发生3-9人的死亡事故。 特大伤亡事故:发生10人及以上的死亡事故。 特别重大事故:发生30人及以上的死亡事故 灾害等级划分:一般以县(市)、区为单位进行, 小灾:凡绝收面积在5000亩以

5、下或倒塌房屋100间以下或死亡 10人以下。 中灾:绝收面积在5000-20000亩或倒塌房屋100-500间或死亡 10-20人。 大灾或特大灾:绝收面积在20000亩以上或倒塌房屋500间以 上或死亡20人以上。 1、宏观上,工伤事故的产生原因:可 以分为:主要是由于自然界的因素(如地震 、山崩、海啸、台风等)造成的和非自然界 的因素造成的,也被称为人为的事故。 1.2 工伤事故的主要影响因素 2、主要影响因素: (1)人的原因(包括操作工人、管理干部、事 故现场的在场人员和有关人员等),是事故的重要 致因。 人为失误的表现形式:未经许可进行操作,忽视 安全,忽视警告;危险作业或高速操作;

6、人为地使安全装 置失效;使用不安全设备,用手代替工具进行操作或违章 作业;不安全地装载、堆放、组合物体,注意力分散,嬉 闹、恐吓等。 产生不安全行为的原因:缺乏安全知识和经验、 注意力不集中、生理缺陷、过度疲劳、醉酒等。 (2)物的原因: 物的不安全状态是构成事故的基础。其构成 生产中的隐患和危险源,当它满足一定条件时转 化为事故。 包括:设备和装置的结构不良,材料强度不够,零部件 磨损和老化;存在危险物和有害物;工作场所的面积狭 小或有其它缺陷;安全防护装置失灵;缺乏防护用具和 服装或有缺陷;物质的堆放、整理有缺欠;工艺过程不 合理,作业方法不安全等。 (3)管理的原因: 管理上的缺陷是事故

7、的间接原因,是事故的直接 原因得以存在的条件。包括:劳动组织不合理; 教育 培训不够,工作人员不懂操作技术知识或经验不足, 缺乏安全知识;人员选择和使用不当等。 (4)环境的原因: 不安全的环境是引起事故的物质基础。它是事故 的直接原因,通常指的是:自然环境的异常和生产环 境不良。 (5)事故的处置情况: (1)对事故前的异常征兆是否能做出正确的判断和反应。 (2)一旦发生事故,是否能采取有效的措施,防止事态恶 化和扩大事故。 (3)抢救措施和对负伤人员的急救措施是否妥当。 2、事故的基本特征 事故的特征 事故的因果性 事故的偶然性、必然性和规律性 事故的潜在性、再现性和预测性 3、事故模式理

8、论 学习事故模式理论的必要性? 问题出发型 问题发现型 对付事故的办法 为了提高人们的 安全认识水平, 更好地防止事故 的发生,不仅需 要了解对付事故 的方法,也需要 了解事故模式理 论。 2002年6月20日上午9时 45分,鸡西矿业集团城子河 煤矿发生特大瓦斯爆炸事故 ,死亡124人。 事故模式理论事故模式理论是 人们对事故机理所作的 逻辑抽象或数学抽象, 是描述事故成因、经过 和后果的理论,是研究 人、物、环境、管理及 事故处理这些基本因素 如何作用而形成事故、 造成损失的。 事故模式理论发展历程: I.1919 年格林伍德提出“有事故倾向的工人”的概 念。1926 年纽伯尔德和1939

9、 年的法默等人都 曾支持这种夸大工人性格特点在事故中的作用 的观点, 认为一个有事故倾向的工人具有较高 的事故发生概率, 而与工作任务、生活环境无 关。这种“具有事故倾向的素质论”因受到广泛 的批判,早已被排出事故致因理论的行列。 II.1936 年海因里希(Heinrich) 提出了应用多米诺骨 牌原理研究工人受伤害导致事故的五个顺序过 程,即伤亡事故顺序五因素。 III. 1953 年巴内尔(Barer) 又将上述理论发展为“事 件链”, 提出导致事故发生的诸因素是一系列事 件的链锁, 一环连一环。它是事故因果理论的基 础。 IV. 60 年代初期, 由于火箭技术发展的需要,西方各国着 手

10、开发系统安全工程。美国在1962年4 月公开发表了 “空军弹道导弹系统安全工程”的说明书。同年9 月拟 定了“武器系统安全标准”。 V.1965 年科罗敦( Kolodner) 在安全性定量化的论文 中介绍了故障树分析( FTA) 。这一系统安全分析方 法, 实质上也是基本源于事件链理论。 VI. 1970 年帝内逊(Driessen) 明确地将事件链理论发展 为分支事件过程逻辑理论。FTA 等树枝图形,实际上 是分支事件过程的解析。 VII.1961 年由吉布森( Gibson) 提出的, 并在1966 年由 哈顿(Haddon) 引申的“能量转移理论”, 阐述了伤亡 事故与能量及其转移于人

11、体的模型。 VIII.1972 年贝纳(Benner) 提出了起因于“扰动”而促成 事故的理论, 即P 理论( Perturbation Occurs) , 进而提出“多重线性事件过程图解法”。 IX. 1972 年威格尔斯沃思(Wigglesworth) 提出了以人 的失误为主因的事故模型。 X.1974 年劳伦斯(Lawrence) 根据上述原理,发展为能 适用于复杂的自然条件, 连续作业情况下的矿山以 人失误为主因的事故模型, 并在南非金矿作了试点 。 XI. 1975 年约翰逊(Johnson) 研究了管理失误和危险树 (MORT) , 这是一种系统安全逻辑树图的新方法, 也 是一种全

12、面理解事故现象的图表模型。 XII.1980 年泰勒斯( Talanch) 在安全测定一书中 介绍了变化论模型; 1981 年佐藤吉信依MORT又引申 出从变化的观点说明“事故是一个连续过程”的理论 。 (1 1)连锁型:认为任何一种可预防的事故 的发生都是一连串事件在一定顺序下所产生的 结果。 A1 A2A3 A4 常用的事故模式 事故 1) 1) 因果类型因果类型 (2)多因致果型:多种各自独立的原因在 同一时间共同导致事故的发生。 A1 A2 A3A5 A4 事故 (3 3)复合型:某些因素连锁,某些因素集中, 互相交叉、复合造成事故。 接近事故后果时间最近的直接原因, 叫一 次原因;

13、造成一次原因的原因,叫二次原因, 依此向下类推为三次、四次、五次等间接原因 。从初始原因(离事故后果最远的原因) 开始 向上,五、四、三、二、一次, 直至事故后果, 是事故发生的因果顺序; 追查事故原因时, 则 逆向从一次原因查起。这说明因果是继承性的 , 是多层次的。一次原因是二次原因的结果; 二次原因又是三次原因的结果,依此类推。 案例-湖南衡阳特大建筑火灾事故 【案情】2003年11月3日零晨5时许,湖南省衡阳 市一商住楼因底层经商户用硫磺熏烤“八角”,致 使“八角”起火而蔓延整栋大楼,在消防官兵奋力 抢险中,大楼第3,4两个单元突然坍塌,将部分 消防官兵压在废墟下,虽经全力抢救,仍造成

14、20 名消防官兵壮烈牺牲的重大伤亡事故。经济损失 以及在人们心灵深处的创伤更是不可估量。这是 新中国成立以来消防官兵扑救火灾伤亡最惨重的 一次,震惊全国。 一、现场堪察情况 坍塌的商往楼位于该市的珠晖区,建筑名 称衡州大厦,建筑面积9300平方米,主体建筑 高8层,局部9层,建筑格局为“回”字形的四合 院,钢筋混凝土结构。该大厦离周围建筑物相 隔小于6m,尤其距富贵家具城地面间距仅3.1m ,空中间距小于2m,西面的消防通道,南头宽 3. 7m,北头宽仅3m,整栋楼仅配套5只消防栓 ,其中一个上锁,一个没有水压。 二、事故发生经过 2003年11月3日晚,一赵姓经商户在无人看管的情况下用硫 磺

15、熏烤“八角”,在零晨5时许火灾从一楼仓库引起,并迅速向 上蔓延。衡阳市消防支队于11月3日5时30分接警后迅即即调集 4个公安消防支队,4个专职消防队16台消防车,200多名消防 官兵先后赶赴现场救火,经消防官兵全力抢救,大厦住的94户 412名居民全部安全疏散,无一伤亡。由于建筑物为“回”字形 格局,消防车只能从四周向大厦喷水灭火,在外围火势被控制 后,天井内的火焰较猛,为了尽快控制火势,两支小分队往中 间挺进灭火,因大厦西面和南面的消防通道堵塞,防火间距不 够,给灭火造成很大困难,官兵们不得不深人到中部去灭火。 8时40分左右在没有发生任何征兆的情况下大厦的第3, 4两个 单元突然坍塌,将

16、几十名消防官兵压在废墟下,经过消防、武 警、公安、城建等部门72小时的昼夜抢救,20名消防官兵壮烈 牺牲,11名消防官兵光荣负伤,数名人员重伤。 【问题】根据上述事故案例案情,分析回答以下问 题: 1.试根据上述事故资料分析这起重大事故发生 的直接原因和间接原因; 2.试用事故致因理论的事故模式分析这起事故 ; 3.提出防止同类事故发生措施的建议; 4.谈谈你对这起重大事故的看法和感受。 1.这起事故的直接原因是: 由于赵姓经商户在无人看管的情况下用硫磺熏 烤“八角”,在零晨5时许火灾从一楼仓库引起,并 迅速向上蔓延。导致大厦的支撑结构被损坏,在重 载下倒塌。 事故的间接原因是: a.消防设施不配套 大厦与四周建筑物间距太小,消防车道不能畅通, 局部车道仅为3m宽,偌大一个住宅区仅配套5只消防栓且 不是上锁就是没水压,迫使消防车不得不到远处装水, 一去一来耽误了灭火的时间,加速了火焰对建筑物的破 坏。 b.管理不到位 物业管理员以及各经商户安全意识淡薄,物业管理 人员任由经商者私自在仓库内发火,尤其在无人管理的 情况下深

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