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1、冠状动脉造影检 查 首都医科大学附属北京友谊医院 心血管诊断治疗中心 陈晖 冠状动脉造影术 冠状动脉造影术是利用导管对冠状动脉解剖进 行放射影像学检查的一种介入性诊断技术。其目的 在于检查冠状动脉血管树的全部分支，了解其解剖 的详细情况，包括冠状动脉起源和分布的变异、解 剖和功能的异常以及冠状动脉间和冠状动脉内的侧 支交通情况，从而为冠心病诊断提供可靠的解剖和 功能信息，为介入治疗或冠状动脉搭桥术方案的选 择奠定科学依据。 冠状动脉造影术的发展 史 1929年，德国医生Wemer Forssmann在自 己身上进行了人类首例心导管检查术，揭开了 介入心脏病学的序幕。 冠状动脉造影术的发 展史
2、第一阶段非选择性冠状动脉造影术 采用主动脉根部造影使左、右冠状动脉同时 显影。 造影剂不能充分充盈整个冠状动脉血管树使 之清晰显影，尤其是远端血管。 冠状动脉造影术的发展 史 第二阶段半选择性冠状动脉造影术 改进为主动脉窦（Valsalva）内造影, 分别显示左、 右冠状动脉。 造影结果优于非选择性造影，但仍不能满足临床治疗 的需要。 冠状动脉造影术的发展 史 第三阶段选择性冠状动脉造影术 1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影导管， 经肱动脉逆行送入主动脉根部并置于左、右冠 状动脉口，将造影剂直接注入冠状动脉内使其 清晰显影； 1966年Amplatz、1967年Judkins进一步
3、改进了导 管顶端形状、弧度和导管插入技术，结合经皮 股动脉穿刺技术（Seldinger法，1953年），使 选择性冠状动脉造影术得到广泛应用。 冠状动脉血管树解剖示意图 冠状动脉的解剖与心肌的血液供应 冠状动脉解剖学 左冠状动脉 1.左主干：起源于主动脉根部左冠窦上部的中 央，向左或后伸展，长度540毫米，然后分 为左前降支和左回旋支，有时尚发出第三支 血管，即中间支。 冠状动脉解剖学 左冠状动脉 2. 左前降支：沿肺动脉前行至前间沟，下行至心 尖或绕过心尖。其主要分支包括： (1)室间隔穿支：几乎成直角发出，第一室间隔 穿支较粗大，越接近心尖部越细小，且与前降 支成角越锐利。 (2)角支：成
4、锐角发出，位于左心室表面，一般 有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐渐变 细小。偶然一支粗大的角支可以与前降支相似 或更粗大。 冠状动脉解剖学 左冠状动脉 3.左回旋支：绕向后于左心耳下到达左房室沟 。其分支包括： 1-4支钝缘支：绝大多数情况下第一钝缘支 较粗大，其分支后的左回旋支明显变细。 约10%的回旋支到达后室间沟，下行至心尖 ，称为后降支。 回旋支尚发出分支供应房室结，50%的窦房 结动脉分支来源于左回旋支，还可发出左 心房支提供大多数心房血供。 冠状动脉解剖学 右冠状动脉 起源于主动脉根部右冠窦中部，也可发自近主动脉瓣或右 冠窦-主动脉交接处。下行至右房室沟，绝大多数以一支 传导
5、血管至后室间沟。其分支包括： 圆锥支：为第一分支，约半数发自于右冠状动脉开口前 方1-2cm处，沿右心室圆锥部到达肺动脉瓣。 窦房结动脉：约50%的心脏窦房结动脉起源于右冠状动 脉近端右上方，与圆锥支径路相反。 以后分支常成直角发出，供应右心室前侧壁或右心房。 锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。 远端分为2支：（1）后降支：于室间沟内下行至心尖； （2）左室后支：进入心肌呈U型，然后下行至心尖时发 出 12分支供应左心室后部。 冠状动脉血管树解剖示意 图 1.左主干12.圆锥支 2.前降支近段13.右冠状动脉近段 3.前降支中段14.右冠状动脉中段 4.前降支远段15.右冠状动脉远段 5.
6、第一对角支16.房室结动脉 6.第二对角支17.后降支 7.回旋支近段18.左心室支 8.回旋支远段19.右心室支 9.钝缘支20.锐缘支 10.后降支21.室间隔穿支 11.窦房结动脉22.左心房支 冠状动脉造影的常用 投照体位 投照体位的定义：冠状动脉造影时 ，投照体位以图象增强器的位置而定， 即从图象增强器位置来观察心脏，而不 是根据X线束的方位来定位。 冠状动脉造影的常用投照 体位 正位：图象增强器直接对着胸骨 左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其X线 与正位垂直 左、右前斜位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜 向观测心脏 头位、足位：图象增强器分别位于受检者的头部
7、或足部 右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏 左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏 右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏 左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心脏 左冠状动脉常用投照体 位 1右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位 ） 观察LAD、LCX起始部、LCX体部、钝缘支（OM ） 开口和体部 右前斜（RAO）30+足位（Cau） 20（肝位） 左冠状动脉常用投照体 位 2LAO 45+ Cau 20（脾位、蜘蛛位） 观察LM、LAD、LCX开口病变，LCX体部、 钝缘支（OM）开口和体部 左前斜（LAO） 45+ 足位（Cau ） 20 （脾位
8、、蜘蛛位） 左冠状动脉常用投照体 位 3正位（AP）+头位（Cra） 观察LAD近、中段，LAD与对角支分叉 处 正位（AP）+头位（Cra） 左冠状动脉常用投照体 位 4左前斜（LAO） 45+ 头位（Cra） 20 观察LAD中、远段和对角支开口 左前斜（LAO） 45+ 头位（Cra） 20 左冠状动脉常用投照体 位 5右前斜（RAO）30+头位（Cra）20（右肩位 ） 观察LAD中、远段 右前斜（RAO）30+头位（Cra） 20 （右肩位） 左冠状动脉常用投照体 位 后前位（AP）+ 足位（Cau） 20 观察LM、LAD、LCX开口、近端， LCX体部和OM开口 后前位（AP）+
9、 足位（Cau） 20 左冠状动脉常用投照体 位 7. 左侧位：LAD近、中段 左侧位 左冠状动脉常用投照体位 左冠脉常用投照体位顺序 Caudal Rao+Caudal Cranial Rao+Cranial Lao+Cranial Lao+Caudal 右冠状动脉常用投照体 位 左前斜（LAO） 45 右冠状动脉呈“C”型 观察RCA开口、起始部至后降支 左前斜（LAO） 45 右冠状动脉常用投照体 位 后前位（AP）+ 头位（Cra） 20 右冠状动脉呈“L”型 观察RCA远端分支及其开口情况 后前位（AP）+ 头位（Cra） 20 右冠状动脉常用投照体 位 左前斜（LAO） 40 +
10、足位（Cau） 10 RCA远端分叉 左室常用投照体位 RAO 30o 5个节段 LAO 45o 2个节段 观察指标 1.局部室壁运动 正常；运动减低；无收缩 矛盾运动；室壁瘤 2.左心室形态 3.二尖瓣脱垂或返流 4.左心室功能测定 冠状动脉造影结果的 分析 一、血管及病变部位的确定 Case1 男， 76岁 主诉:间断心前区痛2月 ,加重14小时。 危险因素:高血压2月,糖尿病。 超声心动图：Ao 3.1cm, EDD5.03cm, EF0.77，节段性前壁运动稍减弱。 临床诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病， 急性前壁心肌梗死。 Case 2 男，75岁 危险因素 ：高血压12年，吸烟46年
11、 主述：胸闷、气短6小时入院（伴晕厥1次） ECG：avL ST段抬高0.1mv，V2-4 ST段抬高0.2- 0.3mv，T波倒置，V5-6 ST段压低0.2mv，avR ST段抬高大于V1，提示患者可能为左主干病变 TnT 阳性，心肌酶升高超过正常两倍 UCG：LA 3.96 EDD 4.9 EF 0.73 未 见室壁运动异常 诊断：急性广泛前壁心肌梗死。 Case 3 男，60岁 主述：间断胸痛半年，加重1天急诊入院 胸痛发作时.aVF ST段抬高 缓解后.aVF ST段回降 UCG：EDD5.26cm，EF0.67 心肌酶、TNT始终阴性 诊断：“变异性心绞痛” Case 4 阵发胸痛
12、病史5年，两年前症状加重入院 。 运动试验示II，III，avF，ST段压低0.05 -0.1mv，V2-5 ST压低0.1-0.15mv，T波低 平或双向 诊为不稳定心绞痛 一年后病情加重,再次入院 ECG示II、III、avF，ST段压低0.05mv， V1-5 ST压低0.1-0.3mv TnT阳性 诊为不稳定心绞痛再次入院 冠状动脉造影结果的分 析 二、狭窄程度的测定 1.计算机辅助的定量分析法（QCA）：以造影导 管为参考（通常选用6F造影导管，1F=0.33cm ），通过电视密度法由计算机辅助测定参考 血管直径、病变节段直径狭窄百分数和病变 长度，推算面积狭窄百分数。 2.目测法：
13、以造影导管为参考（通常选用6F造 影导管，1F=0.33cm），估测参考血管直径和 病变节段直径狭窄程度。 计算机辅助的定量分析法（QCA ） 电视密度法 计算机辅助的定量分析法（ QCA） 电视密度法 冠状动脉造影结果的分 析 三、冠脉病变形态学分类 冠状动脉造影结果的分 析 四、冠状动脉血流分级TIMI血流分级 法 TIMI 0级：无灌注，即阻塞远端无血流 TIMI 1级：部分灌注，造影剂通过阻塞段， 但不能使远端冠状动脉充分显影 TIMI 2级：经过3-4个心动周期后，前向造 影剂才使冠状动脉完全显影 TIMI 3级：完全灌注，前向造影剂在3个心 动周期内使冠状动脉完全显影 冠状动脉造影
14、结果的分 析 五、特殊类型病变 心肌桥 冠状动脉瘤样扩张 冠脉痉挛 冠状动脉瘘 冠脉内血栓 特殊类型的冠脉病变心 肌桥 仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄， 舒张期则恢复正常。提示该冠状动脉节段 受心肌压迫。 心肌桥 收缩期 舒张期 特殊类型的冠脉病变- 冠状动脉瘤样扩张 指冠脉直径7mm或超过邻近冠状动脉直径 50%的局部或弥漫性扩张。 其发生原因为先天性或动脉粥样硬化。 冠状动脉瘤样扩张 冠状动脉瘤 特殊类型的冠脉病变- 冠脉痉挛 通常由导管诱发所致。 表现为表面光滑的狭窄节段且远段冠状动脉 血管节段无病变 冠脉痉挛 硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后 特殊类型的冠脉病变- 冠状动脉瘘 冠状动脉
15、及其分支直接与右心房、右心室 、 肺动脉或冠状窦交通，形成冠状动静脉瘘 。 绝大多数冠状动静脉瘘患者无临床症状， 少数患者也可发生心绞痛或心力衰竭。 冠状动脉瘘 左前降支肺动脉 特殊类型的冠脉病变- 冠脉内血栓 表现为冠状动脉管腔内一个或数个充盈缺 损，或交叉体位投照时均显示管腔模糊 冠状动脉内血栓 侧枝循环 当冠状动脉严重狭窄或阻塞时，近端灌注 压明显下降，刺激侧枝循环形成，血管远 端被侧枝循环逆向供血而显影。 侧枝:右冠脉左前降支 侧枝:回旋支右冠状动脉 侧枝:左前降支右冠状动脉 造影导管及其选择 一、Judkins造影导管（最常用） 二、Amplatz造影导管 三、Sones导管 四、多
16、功能导管 五、猪尾巴导管 六、内乳动脉导管 Judkins造影导管 Judkins造影导管 左冠状动脉： 如果主动脉弓正常，可选择JL4 如果X线胸片提示胸主动脉增宽，且向 左突出，可选择JL5 重度主动脉瓣狭窄伴明显狭窄后扩张时 ，可选择JL6 Judkins造影导管 右冠状动脉：常用JR3.5-JR5 1.右冠脉发自中度扩张的主动脉时，可选 择JR4 2.当主动脉增宽伴主动脉弓延长或主动脉 狭窄后扩张时，可选择JR5 Amplatz造影导管 1.左冠状动脉Amplatz造影导管有AL1-AL4； 右冠状动脉Amplatz造影导管有AR1-AR4。 2.当冠状动脉开口变异，或由于升主动脉异 常（尤其是主动脉根部扩张时），用 Judkins导管行冠脉造影有困难时，可选 用Amplatz造影导管 Amplatz造影导管 Amplatz造影导管 Sones造影导管 经桡动脉或肱
