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1、肾囊性病变鉴别 中医院放射科 临床资料 u患者：男，40岁 u主诉：右腰部隐痛不适10余天 u现病史：患者于入院前10天无明显诱因出 现右腰部隐痛不适，并向右腹股沟区放射 ，伴右侧阴囊坠胀感,未见肉眼血尿，无尿 频、尿急，无恶心、呕吐等症状。于外院 行B超检查，发现右肾占位病变，为进一步 诊断治疗来我院 临床资料 u体格检查：T 36.4；P 78次分；R 20 次分；BP 125 75mmHg。发育正常， 营养中等，神情语利。全身皮肤粘膜无黄 染，表浅淋巴结未及肿大。心肺（）， 腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，移 动性浊音（），肠鸣音存在 u专科情况：双肾区无隆起，无叩痛，未及 包块。双输
2、尿管走行区无压痛 影像学检查 腹部B超检查 影像学检查 u超声检查：右肾区见到一个巨大实性低回 声团块,右肾明显受压并被推向前方，右肾 后外侧与肿物相连，右肾窦轻度扩张。左 肾未见异常 平扫 增强皮质期 增强实质期 CT增强排泄期 双肾CT检查表现 u右肾上极巨大低密度囊性肿块 u囊腔偏中心可见软组织密度结节，结节周 围伴有较小囊腔和线样分隔 u增强早期，囊内结节局部有明显强化，大 部分无强化;囊壁和分隔无强化 u晚期结节强化程度减低,范围略有增大，但 部分区域仍无强化 手术记录 u探查发现肿物位于右肾上极，表面光滑， 囊性感，巨大不能触及其边界。将Gerota 筋膜打开，见肿物表面血管怒张，
3、钝、锐 性分离肾下极直至肾蒂部于囊性肿物上 空针穿刺，抽出囊内容物为灰褐色稍稠液 体，其内悬浮大量坏死组织颗粒。切开肿 物，吸出内容物约2000ml u术后剖开标本见囊性肿物位于右肾上极， 囊壁较厚，内壁不光滑，有坏死组织附着 病理结果 右肾乳头状细胞癌 小结 u1997年WHO首次国际肾细胞癌工作会议提出 肾癌的病理分型：普通型，占， 即透明细胞癌；肾乳头状腺癌：占5% 15%，（与壁结节概念不同)；肾嫌色细 胞癌；肾集合管癌；未分类RCC 小结 u肾乳头状腺癌 n肾乳头状腺癌是较少见的特殊类型肾癌，病理 上，肾乳头状腺癌的癌细胞分布构成乳头状， 且乳头状结构占总数50%以上，细胞核染色较
4、深但分裂相不多 n临床上，肿瘤有双侧、多发的趋势，具有遗传 性，恶性度低，发现时常处于早期，治疗上首 选肾部分切除，预后较好 小结 u肾乳头状腺癌CT表现 n实性或囊实性 肿块为实性者，表现为边界清楚的均质乏血 管肿块，强化程度低 肿块以囊性形式生长者，称乳头状囊腺癌， 可为单房或多房性，囊壁增厚或不规则，增 强检查时，囊壁实质性成分有明显强化 小结 u由于肾乳头状腺癌影像学表现不同于普通 肾癌，分为囊性及实性，囊性者影象学检 查酷似囊肿，实性者增强检查强化不明显 ，故术前正确诊断有助于确定手术方式和 判断预后 囊性肾Ca 囊腺瘤 u1:囊性肾癌与肾癌囊变是两个不同的概念，前者是以囊性 方式生
5、长为主的肿瘤，后者是实体癌的广泛出血、坏死囊 变而成。据Hartman等（1986）统计，囊性肾癌占肾癌总 数的10%15%。囊性肾癌的发病机制总体上还不很清楚 ，但认为可能是(1)肿瘤出血，坏死，囊变；(2)囊壁连续 性中断，向邻近肾实质浸润低密度影。3)肿瘤阻塞肾小管 形成囊肿并将肿瘤包绕于囊内；(4)囊肿起源于近曲小管上 皮细胞，部分以囊性方式生长，囊壁和囊间隔覆盖一层或 多层肿瘤上皮细胞，呈乳头状在囊壁或向囊内生长。确切 的机制还有待进一步研究。 u 囊性肾癌的CT表现各异，根据本组影像结果显示，囊 性肾癌主要有以下CT表现，（1）平扫囊内平均CT值较单 纯囊肿偏高，约1520 HU，
6、而单纯囊肿CT值 一般为10 HU以下。（2）囊壁连续性中断，向邻近肾实质浸润低密 度影。（3）囊壁厚薄不均，有向囊内或囊外凸出的壁结 节，可明显强化。（4）部分囊壁模糊。（5）平扫囊内密 度不均者，增强扫描囊内可出现不均匀强化，CT值可达 35 HU左右。（6）冠状位后重建图像显示为不规则形囊 性肿块。（7）囊壁弥漫弧形钙化，良性单纯囊肿很少见 ，是否为囊性肾癌的典型征象尚有待商榷。 u2:囊性肾癌好发于中老年人，约占肾癌的2%15%。病 理组织学可将囊性肾癌分为4种类型，单房囊肿性囊性 肾癌，多房囊肿性囊性肾癌，肾癌囊性坏死，单纯 性肾囊肿恶变。由于囊性肾癌与单纯性肾囊肿在术前难以 作出可
7、靠的鉴别，误诊率相当高。因此提高囊性肾癌的术 前诊断率是临床医生的迫切要求。 u 3.1囊性肾癌的诊断 u由于囊性肾癌与单纯肾囊肿不易鉴别，因此，囊性肾癌常 常被误诊为单纯肾囊肿。随着各种新技术的出现，虽然囊 性肾癌的诊断率有所提高，但仍然不尽如人意。CT和B超 是目前常用的检查方法。综合运用各种影像学方法，可以 提高诊断率。CT上可见单发或多发的肾囊肿，以单发的 囊多见。单纯肾囊肿表现为囊肿壁光滑，增强扫描无强化 。囊肿内容物呈水样密度。与单纯肾囊肿不同，由于肿瘤 内部有出血，囊肿内可见不均匀的内容物，似呈棉絮状。 囊肿壁不均，平扫时囊壁的密度为3050Hu左右，增强 后为5090Hu。厚囊
8、肿壁（大于1mm），且附着处存有 实质性成分腃T征象提示肿瘤。由于单纯性肾囊肿可以恶 变，因此，当囊肿壁突然增大，囊肿出现内容物时，要高 度怀疑囊性肾癌。CT，特别是薄层增强扫描是早期诊断 囊性肾癌的可靠方法。 uB超上可见囊性肾癌为边界较规则的球状体。一 般将肾癌分为三种形态，囊肿型，分隔型和结节 型。，分隔型和结节型在B超上可见到不规则的 分隔，呈高回声。囊肿型在B超上可见一个或多 个囊肿样液性暗区，与单纯性肾囊肿无法区别。 多普勒B超是区别单纯性肾囊肿与囊性肾癌的重 要手段,囊性肾癌可见较为明显的血流，血流呈抱 球状或条状血流。分隔型和结节型可见血流位于 分隔区。而单纯性肾囊肿无此表现。
9、这是鉴别两 者的最重要的要点。当单纯性肾囊肿出现囊肿内 出血、钙化时，两者区别不明显5，此时，多 普勒B超上由于钙化等无血流表现可资区别。 鉴别诊断 u本例为右肾上极巨大囊性肿块，超声提示为实性 肿块，但结合CT检查表现，仍考虑肾脏囊性肿块, 但囊腔内成分较复杂 u鉴别点 n肿瘤性 囊性肾癌 多房性囊性肾瘤 淋巴管瘤 n非肿瘤性(肾囊性疾病) 单侧性肾囊性病变 多囊肾 复杂性肾囊肿 肾髓质囊性病 其他(获得性各种综合症拌发囊肿) 囊性肾癌 u囊性肾癌占肾癌510 u类型 n按病理形成机制分类 发生即呈多房囊性 肾癌合并囊性坏死 发生即呈单房囊性（囊性腺癌） 起源于单纯囊肿壁的上皮细胞（病史）
10、n按影像学特点分类 单房囊性肿块；多房囊性肿块；含壁结节的 囊性肿块 囊性肾癌 u囊性肾癌CT表现 n多呈单房或多房囊实性肿块，常合并钙化，囊 壁及/或分隔不规则，常见囊内结节 n肾囊性肿块囊壁及囊内有软组织影时，特别是 当软组织部分强化明显时，应考虑囊性肾癌 n增强检查由于囊壁、分隔及结节内血管成分比 较多，强化较明显，与良性囊性肿瘤不同，有 助于鉴别 n概括:囊壁厚薄不均；壁结节；肿瘤血管不均匀 ；不规则分隔 多房囊性肾癌 多房囊性肾癌 单房囊性腺癌 多房性囊性肾瘤 u一种少见良性肾肿瘤，囊腔内有分隔和 实性成分 u临床上，可发生于任何年龄，半数在5 岁以下，无家族性发病倾向 uCT表现:
11、典型多房性囊性肾瘤表现为少 血供肿瘤，囊壁规则，实性及囊性部分 均无明显强化，但绝大部分与囊性肾癌 鉴别困难 多房性囊性肾瘤 单侧性肾囊性病变 u发生于单侧肾脏的多囊性疾病，亦称局灶性囊性 肾病，多囊性肾发育不良，累及全肾或局限于肾 脏局部 u不同于常染色体显性多囊性肾病（Autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD) n无遗传背景 n无进行性肾功能损伤 n无肾外相关疾病史 n二者鉴别主要依靠随诊和家族史 u不形成明显肿瘤样结构，区别于多房囊性肾瘤或 囊性肾癌,实性部分为肾实质而非囊壁,与肾实质 强化一致，此点亦是其他非肿瘤囊性病变之特征
12、 单侧肾囊性病变单侧肾囊性病变 单侧肾囊性病 囊性肾癌 多囊肾 u常染色体显性多囊性肾病（成人多囊肾） n通常多发大小不等累及囊肿肾皮质和髓质 n多数于40一60岁时才有临床症状 n肾功能进行性损伤 n30-50患者伴有肝囊肿，约10有胰腺囊肿，少数 病人伴有颅内动脉瘤 u常染色体隐性多囊性肾病（婴儿多囊肾） n以肾集合管扩张和肝内胆管扩张及纤维化为特征 n临床表现取决于病期及肾、肝受累的程度 n新生儿型最为常见，以肾受累为主；儿童型则以肝受 累为主，也称先天性肝纤维化 多囊肾 u多囊肾和肾囊肿有何区别？ 多囊肾和肾囊肿是囊肿性肾脏病中最常见的两种，此外还 有肾髓质囊肿，获得性肾囊肿等。多囊肾
13、是肾脏皮质和髓 质出现的无数囊肿的一种遗传性肾病，常见的是常染色体 显性遗传型（又叫成人型多囊肾），常见发病年龄为40岁 以后，多伴有多囊肝。CT表现： 肾常显著增大，肾实质 内布满多数大小不一的囊伏低密度区，肾盂盏夹于众多囊 肿之间，除少数为单侧外，大多为双侧性，诊断容易。多 囊肾可并发多囊肝或多囊胰。晚期病例肾实质常显影不良 。 而肾囊肿又叫单纯性肾囊肿，主要见于成年人，50岁以上 更多见，常表现为一侧或两侧肾脏有1个或少数几个囊肿 ，直径一般0.5-数厘米，成孤立球形，多在皮质，并能改 变肾外形。 复杂性肾囊肿 u出血性囊肿：囊肿出血的原因有创伤、囊壁静脉 曲张或出血性素质等CT表现与出
14、血的时间有关， 急性出血为高密度，亚急性、慢性出血为等密度 或低密度，均无增强表现 u感染性囊肿：病因是血源性和手术、穿刺等医源 性感染，临床可有发热、疼痛等表现，也可无症 状。CT表现为变壁明显增厚，囊肿密度增高，静 脉内注射造影剂后肿块无或轻度增强，偶尔可见 囊内气泡及囊壁钙化 u钙化性囊肿：出血和感染是单纯性囊肿钙化的两 大原因。最常见的钙化为“周边弧线”钙化，其 次是中央和同边并存钙化，单纯中央钙化最少见 髓质囊性病 u 多双肾受累,皮挚变薄,髓质低密度并多发 小囊肿 u鉴别于多囊肾,髓质海绵肾 其他囊性病变 u 获得性肾囊肿 长期血液透析的病人,多发,可发生于皮 髓质,肾有萎缩. 发
15、生几率与透析时间正相关.可恶变 Bosniak CT分级 肾脏囊性病变CT分级 u级为单纯囊肿 u级为有少许并发症的囊肿，属良性 n囊壁含细小钙化 n高密度囊肿 n具有少量薄壁分隔 nF(级需随诊),壁轻度厚薄不均，或钙化 形态不规则等 u以上除F之外，均不需做任何处理， F建议随诊三次（3月，6月及1年） Bosniak 级 Bosniak CT分级 肾脏囊性病变CT分级 u级为较多合并症的囊性病变 n较多厚壁分隔 n囊壁厚 n明显且不规则钙化 n多房性病变，包括多房囊性肾瘤 u部分为良性，部分为恶性，提倡手术探查 或切除.CT诊断良恶性存在困难，影像学表 现良性特征较多时，则主张肾脏部分切除 Bosniak 级 Bosniak CT分级 肾脏囊性病变CT分级 u级为囊性癌，具有明显恶性特征 n密度不均 n有明显实性成分，如壁结节 n强化成分(良性病变亦可强化，但程度较轻) u提倡手术切除，标准肾癌根治术 谢谢谢谢
