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1、多学科对小肠出血的认识 消 化 科 冯秋香 2016.12 一、概述 小肠盘曲于腹腔内，上端接幽门与胃相通 ，下端通过阑门与大肠相连。 正常成年人，全长约为5-7米，个体差异很 大。 小肠分为：十二指肠（duodenum） 空肠（jejunum） 回肠(ileum) 十二指肠 十二指肠Duodenum介于胃与空肠之间， 成人长度为2025cm，管径 45cm，紧 贴腹后壁，是小肠中长度最短、管径最 大、位置最深且最为固定的小肠段胰管 与胆总管均开口于十二指肠。因此，它既 接受胃液，又接受胰液和胆汁的注入，所 以十二指肠的消化功能十分重要。十二指 肠的形状呈“C”形，包统胰头，可分球 部、降部、
2、水平部和升部四部。 空肠 空肠始于十二指肠空肠曲，占空回肠全长 的2/5，占据腹腔的左上部；回肠占空回肠 全长远侧3/5，在右髂窝续盲肠。回肠位于 腹腔右下部，部分位于盆腔内。 回肠 回肠约占空、回肠的下3/5，主要位于脐区 和右髂区，和空肠都属于腹膜内位器官， 借肠系膜悬附于腹后壁，总称系膜小肠。 其特点是色淡红，管壁薄管径小，粘膜面 环形皱襞稀疏而低，除有孤立淋巴滤泡外 ，还可见集合淋巴滤泡，系膜内血管弓较 多，脂肪较丰富。 血液供应 小肠的动脉血液供应来自肠系膜上动脉， 分出胰十二指肠下动脉、中结肠动脉、右 结肠动脉、回结肠动脉和12-16支空肠、回 肠动脉。各支相互吻合形成动脉弓，最后
3、 分出直支到达肠壁。 小肠的静脉分布与动脉相似，最后集合成 肠系膜上静脉，而与脾静脉汇合成为门静 脉干。 小肠管壁组成 小肠由一层细胞组成，其管壁由黏膜，黏 膜下层，肌层和浆膜构成。其结构特点是 管壁有环形皱襞，黏膜有许多绒毛，绒毛 根部的上皮下陷至固有层，形成管状的肠 腺，其开口位于绒毛根部之间。绒毛和肠 腺与小肠的消化和吸收功能关系密切。 小肠出血通常是 指Treitz韧带到回盲瓣之 间肠道的出血，约占整个消化道出血的3%- 5% 在隐匿性的消化道出血中，小肠出血可占 45%-75% 由于小肠肠管长、系膜短、排列折叠、腹 腔内活动度大等解剖特点，常规的胃镜或 结肠镜不能对小肠进行全面的检查
4、，小肠 出血的诊断始终是临床工作的难点。 分析病因 选择合理的检查方法 综合治疗 二、病因 1.肿瘤 国外占5-10%，我国报道为13-50% 小肠的长度约整个消化道的75%，但仅2% 的胃肠道肿瘤起源于小肠。良性肿瘤、恶 性肿瘤均可导致小肠出血。 1.肿瘤 小肠肿瘤诊断较困难，易延误诊断及治 疗。 良性肿瘤：管状腺瘤、平滑肌瘤、神经鞘 膜瘤、腺瘤、脂肪瘤、嗜铬细胞瘤、血管 内皮瘤、家族性肠息肉病及胃肠间质瘤 等。 恶性肿瘤：平滑肌肉瘤、恶性淋巴瘤、恶 性胃肠间质瘤、恶性神经鞘膜瘤、恶性组 织细胞病、空肠癌和回肠癌等。 2.血管病变 西方国家占70%-90%,我国为3%-33% 包括：血管畸形
5、、血管发育不良、血管扩 张、动静脉瘘、血管瘤、肠系膜上动脉血 栓形成、肠系膜静脉血栓形成等。 以血管畸形、血管发育不良、毛细血管扩 张及血管错构瘤较多。 3.炎症性病变 小肠非特异性炎症 小肠结核 嗜酸细胞性肠炎 急性出血性坏死性小肠炎 放射性肠炎 NISIAD相关性肠炎 肠伤寒 小肠粘膜糜烂或溃疡 4.其他 Meckel憩室、多发性小肠憩室 克罗恩病 小肠钩虫病、粪类原线虫病 小肠异位胰腺、小肠转移癌 炎症性息肉 吻合口炎 缺血性小肠病 小肠寄生虫病 三、多学科对小肠出血的认识 1.影像学使人体内部结构成像显影， 以各种病理变化形成的异常影像学表现， 来研究人体内部的解剖结构和生理功能变 化
6、，达到诊断疾病的目的。 1）CT小肠成像 多层螺旋CT结合使用对比剂充分充盈、扩 张肠腔，能使肠壁清楚显示，已成为检查 小肠病变的主要手段。 能够观察肠壁相邻的肠系膜、血管、淋巴 结等情况，还能直接观察肠外组织与腹腔 其他器官 对原因不明的消化道出血、小肠肿瘤等有 诊断意义。 2）CT仿真小肠镜 经三维处理后的图像能清晰反应肠壁和肠 腔外的病变 3）磁共振小肠成像 优点是没有X线辐射，是真正意义上的无创 检查，有良好的软组织密度对比；还可以 直接进行冠状面和矢状面成像。 缺点是成像时间较长，容易受呼吸、肠蠕 动等运动伪影的影响。 MRI动态增强成像和弥散加权等功能成像 是检测和判断炎症和肿瘤微
7、观病理状态的检测和判断炎症和肿瘤微观病理状态的 最佳影像方法之一。最佳影像方法之一。 4）磁共振小肠造影 可发现肠壁增厚、病变肠段水肿异常信号 能分析肠管周围的改变，对炎性肠病发现 的敏感性优于CT，是炎性肠病治疗后疗效 评估及病变复查首选的影像学检查方法。 2.内窥镜 2.内窥镜可以把人们的视距延长，并 且能任意改变视线方向，准确地观察物体 内表面的真实状况，这是其他检测仪器无 法取代的。 （1）胶囊内镜 优点：安全、操作简便、无创伤性、无需 镇静剂、视野广泛。 缺点：不能操控、难确定病变位置、蠕动 慢者较难完成检查、图像质量易受影响、 不能行活组织检查、不能进行内镜下治 疗。 适应症 不明
8、原因的消化道出血，经上下消化道内镜检 查无阳性发现者。 其他检查（影像学等）提示小肠异常。 各种炎症性肠病，但不含肠梗阻者及肠狭窄 者。 无法解释的肠源性腹痛、腹泻。 不明原因的消瘦。 小肠肿瘤 不明原因的缺铁性贫血 血管畸形（毛细血管扩张、血管瘤） 禁忌症 1、存在有消化道畸形、胃肠道梗阻、消化道 穿孔、狭窄或瘘管者。 2、体内植入心脏起搏器或其他电子仪器者。 3、 有严重吞咽因难者。 4、 对高分子材料过敏者。 5、严重动力障碍者（胃轻瘫、未经治疗的贲 门失驰缓） 6、儿童、孕妇、高龄患者以及精神病患者。 小肠血管扩张、小肠憩室 小肠溃疡、克罗恩病 小肠息肉、寄生虫 小肠恶性淋巴瘤 （2）
9、双气囊小肠镜 扩大检查范围：视野广、图像清晰、可控 性好 镜下治疗效果显著：创伤小、手术较安 全、可反复进行检查和治疗 适应症 证实胶囊内镜怀疑的小肠病兆。 小肠出血原因之诊断及止血。 小肠梗阻原因探查。 小肠肿瘤和息肉切除或切片。 小肠狭窄扩张术。 传统大肠镜无法完成的困难大肠检查。 小肠异物移除 。 禁忌症 同一般内镜检查 严重消化道狭窄 严重肠粘连 腹膜炎、肠梗阻 并发症 出血 穿孔 肠梗阻 胰腺炎 内镜治疗 一种直观、有效、精准的治疗方法 可内镜直视下喷洒去甲肾上腺素、止血酶 等止血药物，也可以使用钛夹夹闭出血 灶。 对于溃疡、肿瘤所致出血可以采用无水乙 醇、乙氧硬化醇直接注射。 小肠
10、息肉则可以使用内镜下热凝固或激 光、氩气刀和微波治疗。 内镜下止血 3、介入科 选择性小肠血管造影 可用于对消化道出血的定位、定性诊断。 表现出造影剂外溢的直接征象或间接显示 原发病变。 受出血量（出血速率0.5ml/min）、插管 水平以及肠蠕动等多种因素影响，且在出 血间歇期阳性率较低。 治疗 在选择性腹腔动脉造影监测下将导管插入 出血灶的供血动脉，置入明胶海绵微细颗 粒或钢圈行栓塞治疗。 该治疗方式快速、有效。 小肠坏死并发症的发生率低。 为外科手术治疗争取更多的时间。 4、核医学 对小肠消化道出血性疾病仅有定位价值 不能凭扫描结果来决定手术或介入治疗 仅提供出血大致部位的线索 5、病理
11、学小肠疾病诊断的金标准 6、内科保守治疗 根据血常规和生化检查，输血、补液、维 持电解质及酸碱平衡稳定。 应用抑酸药、生长抑素及其类似物、垂体 后叶素、血管加压素和冰氯化钠溶液加肾 上腺素反复冲洗等来进行止血治疗。 7、外科 手术对于严重大出血及内科诊断治疗无效 的连续或间断出血应该考虑外科手术检 查。 剖腹探查术、术中联合血管造影及术中联 合内镜检查等，以明确病因和发病部位。 术中联合内镜检查是目前公认的最有前途 的定位方法，不仅可以逐段探查小肠的出 血部位，也可以进行相应治疗，但对患者 的心肺功能、凝血功能有要求。 腹腔镜能够探查小肠粘膜外的病变，在一 定程度上弥补内镜和影像学检查的不足。 手术创伤小、恢复快、并发症低。 对不易耐受内镜、血管造影等检查的婴幼 儿的消化道出血，腹腔镜探查比放射性核 素等影像学检查具有更高的敏感性和可行 性。 手术治疗 经内镜保守治疗无法有效止血、反复出血 或是肿瘤所致的小肠出血均应行外科手术 治疗。 术前全面评估患者的心肺功能、凝血功能 及电解质等情况。 根据不同病因采用不同手术方式，如小肠 部分切除术、小肠肿瘤根治性切除术、单 纯憩室切除术、血管畸形缝扎术、胰十二 指肠切除术等。 小结 小肠出血的诊断较为困难 随病情变化选择不同检查方式 根据检查结果选择内科保守、介入、内镜 治疗或外科手术治疗 需要多学科整合协作 谢谢谢谢 ! !
