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1、职业性肾损伤诊断与治疗浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心张萍内容急性肾损伤定义和病因职业性肾损伤职业性肾损伤的处理血液净化疗法在职业性肾损伤中的作用肌酐的增加和死亡率的关系血清肌酐水平对死亡率的影响血清肌酐的变化对存活的影响急性肾脏损伤（acutekidneyinjuryAKI)ADQI小组肾脏病学组织（ASN、ISN、NKF）欧洲危重症组织AKIN组织提出提出AKIAKI的概念的概念并推进相关研究并推进相关研究2004年9月在意大利维琴察成立AKIN组织，首次提出“急性肾损伤”的概念。2005年在荷兰阿姆斯特丹召开了AKIN组织的首次会议，讨论AKI的定义及分级。AKIAKI的概念涵盖了急
2、性肾衰的各个阶段的概念涵盖了急性肾衰的各个阶段急性肾损害（AKI:acutekidneyinjury）定义：病程在3个月以内，血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏机构及功能的异常。诊断标准：48h内血肌酐上升0.3mgdl(25mmolL)或较原水平增高50或（和）尿量减少至0.3mgdl或增加50%200-300300或4.0mgdl177mmolL尿量持续续430mmolL血钾钾6.0mmolL出现现尿毒症症状或出现现充血性心力衰竭等并发发症职业性急性中毒性肾病诊断标准的修订本次修改稿决定保留尿常规检查阳性发现作为轻度急性中毒性肾病的诊断起点的理念，停止使用GFR和血尿素氮(BUN)的判定
3、指标，同时引入AKIN的主要判定指标主要观察尿常规、尿量、血肌肝的变化使我国职业性中毒性肾病的诊治思路与国际发展潮流更好融合，以方便今后学术交流和学科发展。中国职业医学2012年4月第39卷第2期急性肾损伤的分级级别血清肌酐标准尿量标准1升高0.3mgdl或增加50%200-300300或4.0mgdl0.3mlkghr持续24小时以上或无尿12小时以上AKIN2005规定以48h作为观察Cr变化的具体时限AKI概念和标准修订意义AKIN提出的这一AKI新的诊断分期标准，使用更为方便、准确、快捷，使临床医师能够早期发现和确诊AKI。涵盖急性中毒性肾损伤的整个过程此标准虽然存在假阳性概率增加的可
4、能，使一些并非AKI的病人被误诊为AKI，但这一可能性远比AKI病人被贻误诊断从而错失治疗时机所造成的后果好得多内容急性肾损伤诊断职业性肾损伤职业性肾损伤的处理血液净化疗法在职业性肾损伤中的作用急性职业性肾损伤的处理急性中毒性肾病如得到及时、有效的治疗，可能比其他原因引起的AKI预后要好原则：早期发现，及时治疗警觉性则是早期发现急性中毒性肾病的关键，所有具有肾脏毒物过量接触史患者，必须严密监测尿液（尿量，尿PH尿比重或渗透压，尿钠、尿沉渣镜检等）至少48h，异常者需进一步检查尿滤过钠排泄率、Ccr，肾功能，电解质等。急性职业性肾损伤的治疗重点尽快清除体内致病物积极防治急性肾损伤对症支持急性职业
5、性肾损伤的治疗立即脱离可疑化合物：脱除污染衣物，清洗胃肠道、洗净皮肤，静卧保暖，严密监测尿检验指标和全身情况，避免使用肾毒性药物按中毒常规处理：金属中毒可使用络合剂，肾功能损伤后，则不宜使用，除有血液净化措施支持早期防治水、电解质和酸碱平衡，防治血容量不足和休克急性职业性肾损伤的治疗利尿：可加速毒物排出，一般不用甘露醇，可用速尿。改善肾脏微循环色素蛋白尿应尽早使用碱性药物，以防治和减轻色素蛋白沉积早期使用细胞干预措施：如早期、足量、短期使用糖皮质激素，氧自由基清除剂等急性职业性肾损伤的治疗血液净化疗法：“预防性透析”概念，以尽早清除毒物，可用血浆置换、血液灌流、血液透析等，既是“对症治疗”，也
6、是“对因治疗”加强对症支持，防治并发症，改善症状、促进康复出现中重度肾损害，需肾脏替代治疗慢性职业性肾损伤的治疗肾小管功能障碍和无症状性蛋白尿：及时中止毒物接触后，多能逐将康复，使用非特异性解毒剂如葡萄糖、维生素、能量合剂、还原型谷光甘肽、硒等。避免使用肾毒性药物。慢性间质性肾炎：保护残肾功能，延缓病情进展，禁止从事有毒有害作业，严格合理用药，避免使用肾毒性药物，调整饮食结构，减轻体力负荷，防治各种感染，积极对症支持。终末期肾病：血液透析、腹膜透析、肾脏移植。职业性肾肿瘤治疗治疗同一般肿瘤早发现、早期脱离致病化合物接触、早期治疗是改善预后的关键。全肾切除职业性肾损伤预后和预防轻度和中度急性中毒
7、性肾病病人，治愈后均可以从事正常工作而重度者，治疗后如肾功能恢复正常，也可正常工作，如遗留有肾功能损害，则需避免接触肾脏毒物，并根据肾功能状况安排工作或休息对于即将从事接触肾毒物的作业者，必须进行上岗前体格检查，如有血尿、蛋白尿，或有慢性肝肾疾病者，均应视为职业禁忌证每年还应定期进行职业健康检查，以早期发现罹患职业禁忌证者，及时调离该类岗位。内容急性肾损伤诊断职业性肾损伤职业性肾损伤的处理血液净化疗法在职业性肾损伤中的作用血液净化疗法在职业性肾损伤中的作用血液净化治疗对血中有害物质有明确清除作用，不仅可清除内源性代谢产物，还可清除外源性毒物，并有助于纠正水电解质和酸碱紊乱，维持机体内环境稳定。
8、对于严重的中毒性肾损伤病人或毒物在体内作用时间长、可能危及病人生命者，血液净化既是对症处理也是对因治疗，血液净化疗法在职业性肾损伤中的作用血液净化清除毒物方式血液灌流血浆置换血液透析血液滤过连续性肾脏替代治疗腹膜透析血液灌流治疗原理血液灌流治疗原理全血或血浆通过灌流器，使溶解在血液中的物质被吸附到具有丰富表面积的固态物质上去，从而除去血中内源性或外源性的毒物。活性炭粒或树脂颗粒血液流出端血液流入端血液灌流治疗急性有机磷农药中毒1小时2小时治疗时间DDV乐果吸附清除毒素的特点适用于相对分子质量较大、脂溶性、蛋白结合率较高的毒素如卤代烃，芳香烃，脂肪烃，脂环烃、有机磷、有机硫、有机氯、百草枯、杀草
9、快等对改善维持内环境稳态作用不大血浆置换分离置换血浆，清除蛋白领域致病物质适合于清除蛋白结合率高的毒物补充血液中的有益成分(如有活性的胆碱酯酶)等置换液血泵血泵11血浆分离器废液血泵血泵22血泵血泵33血浆置换示意图血浆置换治疗弥散、对流弥散、对流原理原理血液半透膜透析液血液半透膜透析液血液透析、血液滤过、连续性肾脏替代血液透析、血液滤过、连续性肾脏替代治疗中毒基本原理治疗中毒基本原理血液透析、血液滤过、连续性肾脏替代血液透析、血液滤过、连续性肾脏替代治疗中毒治疗中毒特点对小分子、中分子毒素清除效率较高分子量越小，清除越快，有助于保持体内水电解质和酸碱稳定适合小、中分子，水溶性、蛋白率结合低毒
10、物清除如甲醇、乙醇、乙二醇、异丙醇等腹膜透析清除毒物的效果只有血透的1418，故一般不首先考虑（1）无血透设备不能进行血透治疗（2）血流动力学不稳定且无法进行血滤治疗（3）婴幼儿不适合血透治疗腹膜透析治疗中毒血液净化疗法的选择由于毒物的相对分子质量、半衰期、蛋白结合率、脂溶性、分布容积等特性不同不同净化方式对不同的毒物清除效率也不同，故强调灵活采用，以便更加合理、有效、及时地消除血中毒物HD和HP对药物或毒性物质的清除毒物名称HDHP活性炭中性大孔树脂有机鳞乐果敌敌畏其它百草枯各种血液净化疗法联合使用HD+HPHD+PECVVH+HPCVVH+PECRRT+HP解毒方法的选择职业性肾损伤的肾脏
11、替代治疗血液透析连续性肾脏替代腹膜透析：一般不采用，儿童血液透析(HD)采用弥散原理清除毒素间断治疗模拟终末期肾病治疗模式需要增加透析频率血液动力学不稳定连续性肾脏替代治疗（CRRT)CRRT是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。AJKD1996ADQI2000IHDCRRT物质清除方式对流弥散透析效率高低血流量(mlmin)250-300150-250透析液流量(mlmin)500-8000-35置换液流量(mlmin)035-100净超滤量(mlmin)10-301-2尿素清除率（mlmin）200-25015-35治疗剂量3-5hd4-7w24
12、hd7dwCRRT和IHD的比较CRRT优点血流动力学稳定代谢控制更佳能及时清除过多的体液便于营养支持能清除细胞因子有利于肾脏损伤的恢复缓慢、连续性的疗法膜的生物相容性好膜的筛选系数高膜的吸附能力强溶质的清除以对流为主可清除中-大分子物质等渗性清除水份CRRT与IHD比较CRRTIHD血流动力学稳定性病人耐受性液体平衡控制营养支持水、电解质平衡调节体温清除炎症因子职业性肾损伤的肾脏替代治疗血液动力学更不稳定合并其他脏器损害更需要加强营养支持需要更多的营养摄入不仅要关注存活率还要恢复肾功能重症病人和多器官损害患者CRRT治疗更合适病例分析急性砷中毒导致急性肾损伤的救治患者基本情况：4例重度砷化氢
13、中毒患者，1例为砷化氢试剂倒翻后吸入，出现严重溶血，肾功能正常。另外3例为金属冶炼厂由于防护不当和操作不规范引起砷化氢吸入后集体中毒，1例为严重溶血，肾功能正常；另外两例为严重溶血，急性肾功能衰竭和脏器功能衰竭。砷化氢的理化特性AsH3分子结构呈棱锥型无色、有蒜味的极毒气体熔点-116.3，沸点-55，密度2.695克升砷化氢微溶于水；不稳定，是强还原剂；砷中毒发生环境金属化合物加工工厂（个体无证）金属矿物提炼原因：含砷金属冶炼矿渣遇酸或热渣遇水产生大量砷化氢吸入中毒含砷金属或化合物与酸作用产生多量砷化氢吸入中毒防护工作不到位生产环境通风不良砷中毒急性肾损伤机制溶血机制nAsH3进入血液内首先
14、与红细胞结合，形成不可逆的砷一血红蛋白复合物，使还原型谷胱甘肽氧化（GSH）为氧化型的谷胱甘肽，使红细胞内GSH含量下降。n砷-血红蛋白复合物再与细胞色素氧化酶P450作用成形氧化型ASH3代谢产物和活性氧类n由于红细胞内GSH已消耗尽，不能及时清除这些物质，导致脂质过氧化反应，破坏红细胞稳定性，使钠钾泵的作用丧失，红细胞肿胀，导致溶血n大量游离血红蛋白可导致急性肾损伤治疗方法治疗：我们对两例溶血无肾功能损害患者采取单纯血浆置换，合并肾功能损害患者采取血浆置换和连续性血液滤过治疗。同时3例患者进行了血砷化物浓度的监测。结果2例严重溶血而肾功能正常的患者经过24次血浆置换治疗溶血好转。另外两例重
15、症患者1例治愈，1例死亡。该两例患者治疗前血砷化物浓度无明显差别，存活患者比死亡患者接受血液净化治疗早12h。血液净化治疗在砷化氢中毒中作用抢救急性砷化氢生中毒病人的关健措施，对重度中毒者提倡预防性血液净化HD+HP、HD+PE的效果较单一使用HD为优，能直接从血液中彻底迅速有效地清除毒物、毒物代谢产物、溶血产物，维持体内的各种平衡PE可快速阻断砷化氢致溶血的持续发生(24小时内)，具有预防和治疗ARF及其他脏器损伤的重要作用，从而有效降低死亡率总结职业性肾损伤发生逐年增多，可导致急性和慢性职业性肾损伤职业性肾损伤诊断中AKI概念引入有助于早期诊断，改善预后血液净化治疗在职业性肾损伤具有重要作用谢谢！谢谢！
