心理因素相关的生理障碍.

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1、心理因素相关生理障碍 武汉大学中南医院 DateDate 1 1 概念 指以心理、社会因素为主要病因，以生理障碍为主要临 床表现的一组疾病。 自20世纪60年代，美国首先应用了心理生理障碍这一概念，在 DSM中又改名为心理因素影响的医疗状态。 在ICD10中称为伴有生理功能障碍和躯体因素的行为综合征； 我国的CCMD3分类中采用心理因素相关生理障碍这一概念。 这一组疾病中均不包括心身疾病。 DateDate 2 2 现代的病因研究 各种情绪状 态的改变， 影响着机体 内环境的稳 定 防御机 制遭受 破坏则 可致病 随着脑科学的进展，研究者确定了大脑皮质、边缘系统、间脑、下丘脑 、网状结构和脊髓

2、的解剖生理，从而阐明了心身相关的物质基础 自主神经功能和内分 泌腺活动的变化 神经递质和肽类物 质的改变 免疫功能也可能发 生变化 DateDate 3 3 进食障碍的分类 神经性厌食 神经性贪食 神经性呕吐 在心理因素、社会因素与特定的文化压力 等因素交互作用下导致的进食行为异常。 DateDate 4 4 神经性厌食 DateDate 5 5 DateDate 6 6 概念 是由心理因素引起的一种慢性进食障碍 指个体通过节食等手段，有意造成并维持体重 明显低于正常标准为特征的进食障碍 常有营养不良、代谢和内分泌障碍如月经紊乱 及躯体功能紊乱 严重的甚至可出现恶病质状态、机体衰竭从而 危及生

3、命 DateDate 7 7 流行病学 西方国家多见。 好发于青春期女性，30多岁后发病者少见，围绝经期女性偶 可罹及。 经济水平高的人群患病率高，发达国家高于发展中国家，城 市高于农村 国外报道1218岁女性患病率0.5l，我国尚缺乏流行 学资料。 DateDate 8 8 生物学因素 遗传因素 患者的同胞中同病率610，高于普通人群。 单卵双生子的同病率为55，明显高于双卵双生子5的同病率。 神经内分泌功能异常 去甲肾上腺素(NE) 5羟色胺 瘦素(leptin)等神经肽及其受体在特殊脑环路的作用与控制摄取食物 有关 低体重神经性厌食的患者血浆和脑脊液的瘦素浓度偏低 恢复期(体重恢复正常以

4、前)瘦素水平升高，可能是神经性厌食病人很难完 全恢复的原因。 DateDate 9 9 心理因素 个性弱点 自卑、拘谨、刻板、强迫 完美主义倾向，过度关注体形和体重，以此判断自我价值 有人认为厌食是青少年对情绪问题的回避及儿童期退行的表 现。 生活事件的刺激 工作学习过度紧张 新环境适应不良 交友或家庭方面的挫折和打击造 DateDate 1010 社会文化因素 发病率上升与追求苗条的审美文化有关 DateDate 1111 DateDate 1212 DateDate 1313 临床表现 核心症状 对“肥胖”的恐惧和对形体的过分关注，拒绝 保持与年龄、身高相称的最低正常体重 DateDate

5、 1414 厌食的表现 患者一般具有害怕发胖而有意节食的心理和行 为 l3的患者病前有轻度肥胖 过分地故意限制饮食，体重下降迅速 有的利用运动、呕吐、导泻等手段减轻体重 可有间歇发作的暴饮暴食，但吃后又懊悔，甚至设法 偷偷吐出 DateDate 1515 躯体其他症状 皮肤干燥、苍白、皮下脂肪减少。 有的存在心动过缓、头昏、低血压、体温过低等。 有的出现上腹痛或腹胀。 可因低蛋白血症出现皮肤水肿或因进食减少出现低血糖反应。 有的因衰竭感染可致死亡，在住院的本症患者中死亡率约10 。 常伴有严重的内分泌功能紊乱，女性闭经、男性性欲减退或阳 痿。 如果发生在青春期前，可出现发育缓慢，甚至停滞。 D

6、ateDate 1616 其他精神症状 早期 多数感觉良好，行动活泼敏捷好动，参加各种社交活动。 随着饥饿的发展，精神表现发生变化 失眠，以至整夜不眠 常有情绪不稳、焦虑、抑郁 强迫观念 严重者可出现自杀行为 多数患者存在体像障碍，即使十分消瘦仍认为自己过胖。 患者往往不认为有病 治疗的合作程度较差，常因闭经等躯体症状而就诊 多数患者社会功能基本正常。 DateDate 1717 病程与预后 本症常为慢性迁延性病程 缓解和复发呈周期性交替 伴有持久存在的营养不良、消瘦、人格缺陷。 4060恢复较好 515的患者死于营养代谢障碍、感染和衰竭，个别死于意外和 自杀。 最低体重出现的次数较多和持续时

7、间较长，与不良预后相关。 随着我国饮食结构的变化以及审美意识的加强，本症的发病 有上升趋势。 宣传健康摄食的观念，体形美和健康之间达到协调和平衡，十分必要 。 DateDate 1818 诊断 进食量明显低于常人 节食导致明显的体重减轻， 体重减轻的程度超过正常平 均体重值的15或更低，或 Quetelet体重指数（体重 身高2）小于175kgm 2 ，或在青春期不能达到预期 的躯体增长标准并有发育延 迟或停止。 往往存在异乎寻常的害怕 发胖的超价观念 故意造成体重减轻。常常 通过自我催吐、排便、过 度运动，服用厌食剂和利 尿剂，回避自认为导致发 胖的食物 常有下丘脑垂体-性腺轴 的广泛的内分

8、泌紊乱 DateDate 1919 鉴别诊断 正常节食 食欲正常，无体像障碍和内分泌紊乱 当达到理想体重时能适可而止 躯体疾病所致体重减轻 很多躯体疾病特别是慢性消耗性疾病。可导致明显的体重减轻，应通过相 关检查予以排除。 神经性厌食患者普遍存在内分泌紊乱，应排除原发内分泌疾病。 抑郁症 神经性厌食症患者可伴发抑郁症状，抑郁症患者往往存在食欲减退 抑郁症患者以情绪症状占主导，同时有思维、行为的改变及抑郁症自身的 生物学节律，可资鉴别 在少数情况下，不排除二者并存的可能性 DateDate 2020 治疗 大多数病人以门诊治疗为主，而当病人体 重极低或体重迅速下降以至出现严重营养 不良、恶病质或

9、有严重的自伤、自杀行为 时，必须强行治疗，以免发生意外。治疗 分为以下三个阶段，治疗后要进行长期观 察和预防复发。 DateDate 2121 恢复体重 保证患者的正常营养，纠正水电解质及酸碱平衡 失调，促进食欲，逐渐恢复体重。可采用以下治 疗： 躯体支持治疗：供给高热量饮食，给予静脉输液或高 静脉营养治疗；补足多种维生素及微量元素。 促进食欲：餐前肌注胰岛素可促进食欲，但要防止低 血糖反应。 DateDate 2222 药物治疗 抗抑郁药、抗精神病药、锂盐、抗癫痫药、抗 焦虑药物均可试用，常用的有 舒必利200400mgd，对单纯厌食者效果较好； 5-羟色胺再摄取抑制剂 阿米替林150mgd

10、。对伴贪食诱吐者效果较好。 DateDate 2323 心理治疗 较轻患者恢复体重及心理治疗可同时进行，心理治疗包 括纠正认知歪曲和其他相关因素如体像障碍、自卑、家 庭问题等。 认知治疗主要针对患者的体像障碍，进行认知行为纠正。 行为治疗主要采取阳性强化法的治疗原理，物质和精神奖励相 结合，达到目标体重便予以奖励和鼓励。 家庭治疗针对起病有关的家庭因素，进行系统的家庭治疗有助 于缓解症状减少复发。 要使患者重新产生进食的欲望。 DateDate 2424 神经性贪食 DateDate 2525 塞莱斯的经历 1993年4月30日，正处在职业生涯巅峰的塞莱 斯，被一位格拉芙的疯狂球迷用刀刺中了后

11、背，从 此塞莱斯职业生涯急转直下。经历这次受伤后，塞 莱斯开始用食物来填满自己的胃和心灵，而父亲去 世的打击也让她染上了吃东西的瘾。 英国媒体每日邮报透露，塞莱斯已经与暴 食症做了长达9年的斗争，塞莱斯自己也说：“食 物已经成为我最好的朋友，我很孤独，只得不停地 吃东西，这成为我应对孤独的最好良药，现在食物 成为我缓解压力的方式。” 塞莱斯1991年3月坐上世界第一宝座，职业生 涯获得过9座大满贯单打冠军，2008年2月正式宣布 退役。 DateDate 2626 概念和流行病学 是指反复发作的不可控制的、冲动性的暴 食，继之采用自我诱吐、导泻、利尿、禁 食或过度运动来抵消体重增加为特征的一

12、组进食障碍。 女性患病率为l3。男性患病率约为 女性的110，平均起病年龄1820岁。 DateDate 2727 病因与发病机制 遗传因素 孪生子有较高的同病率 与神经性厌食患者相比 血和脑脊液中去甲肾上腺素和5羟色胺的异常变化更明显 家族中抑郁患病率较高 家庭冲突中被抛弃、被忽视更为多见 焦虑、抑郁发生率高 自杀的危险性更高。 应激经历越多的女性暴食的危险性越大 从心理学机制而言，“苗条”文化既可产生对食欲的压抑，也可呈 反转相，表现为暴饮暴食。因此有人认为神经性厌食和神经性贪食 是同一疾病的不同表现形式。 DateDate 2828 贪食及躯体临床表现 频繁的不可控制的暴食是本症的主要特

13、征 暴食常在不愉快的心情下发生，发作时食欲大增，吃得又快又 多，甚至一次吃进常人食量的数倍，吃到难受为止。 因恐惧暴食会带来的体重增加，患者常采取多种手段增加排泄 ，减少吸收或过度运动。如食后呕吐、导泻，服利尿剂、减肥 药，减少食量或禁食。 可以出现神经内分泌凋节紊乱和各器官功能的严重损害。 由于反复咀嚼和呕吐可产生腮腺、下颌腺肿大、龋齿等体征。 DateDate 2929 精神症状 开始时感到害羞。 伴有情绪改变，表现为焦虑和抑郁 内容多与体重和体型有关 患者过分重视身体外形且常常对自己不满意 暴食后出现厌恶、内疚、担忧，有的为此而产生自杀观念和行为。 发作频率不等，多数为一周内发作数次。发

14、作间期食欲多 数正常，仅少数食欲下降。多数患者能控制体重，体重正 常或略增加，不足14的患者体重下降。 贪食往往明显影响患者的社会和职业功能。 DateDate 3030 诊断要点 存在反复发作的暴食（至 少在3个月之内每周有两次） ；每次都在短时间内摄入大 量的食物。 持续存在进食的先占观念 ，对进食有强烈的欲望或冲 动感。 试图以自我引吐，导泻， 间歇禁食，使用药物如食欲 抑制剂、甲状腺素制剂或利 尿药等手段以消除暴食引起 肥胖 存在认为自己太胖的自 我知觉，对肥胖有强烈的 恐惧。 若已明确诊断为神经性 厌食，或交替出现的经常 性厌食与间歇性暴食症状 ，只诊断神经性厌食症。 排除神经系统器

15、质性病 变所致暴食及癫痫、精神 分裂症等继发的暴食。 DateDate 3131 鉴别诊断 Kleine-Levin综合征（克莱恩莱文综合症 ），又 称周期性嗜睡与病理性饥饿综合症，俗称“睡美人综 合症”，可能为间脑特别是丘脑下部功能异常或局灶 性脑炎所致，除发作性贪食外，还伴有发作性嗜睡、 定向障碍、躁狂、冲动等精神症状，男性多见。 颞叶癫痫，暴食行为常伴有抽搐史或精神自动症的 表现，脑电图，CT可有特征性改变。 DateDate 3232 治疗 治疗目标 营养状况的恢复 正常进食行为的重建 打破由干营养不良引起的躯体和心理后遗影响，形成 的持续进食障碍行为模式的恶性循环。 治疗方案 营养状况的恢复 药物治疗 心理治疗 DateDate 3333 药物与心理治疗 药物治疗 抗抑郁药治疗贪食症有一定疗效：米帕明、去甲米帕 明、氟西汀、其他SSRl类 苯乙肼、卡马丙平、碳酸锂、苯妥英钠对贪食部分有 效 小剂量氟哌啶醇对部分患者有效 心理治疗 认知行为治疗、精神分析及家庭干预 改变患者对体型、体重的不恰当看法 改善抑郁情绪，减少贪食行为 DateDate 3434 神经性呕吐 DateD