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1、小儿机械通气及其临小儿机械通气及其临 床应用床应用 咸阳市儿童医院咸阳市儿童医院PICUPICU 2015 3 262015 3 26 概概 述述 机械通气是治疗呼吸衰竭有效方法之一，正确使用是当代机械通气是治疗呼吸衰竭有效方法之一，正确使用是当代 急诊医学和重症医学必须掌握的内容，机械通气是一种复杂急诊医学和重症医学必须掌握的内容，机械通气是一种复杂 、 有一定危险性的治疗措施，要投入大量的人力、财力，使用有一定危险性的治疗措施，要投入大量的人力、财力，使用 不当会产生各种严重的并发症。不当会产生各种严重的并发症。 目前，国际上普遍主张早用，以免发生目前，国际上普遍主张早用，以免发生MODS
2、MODS和心肺骤和心肺骤 停，丧失抢救机会。停，丧失抢救机会。 呼吸机的工作原理呼吸机的工作原理 呼吸过程中，肺泡通气的动呼吸过程中，肺泡通气的动 力是来自肺泡内压与口腔开力是来自肺泡内压与口腔开 口压之间的压差。口压之间的压差。 呼吸机的工作原理：呼吸机的工作原理： 重建此压差。重建此压差。 了解你的呼吸吗? 呼吸机基本原理呼吸机基本原理- -通气机 1 1、送气：吸气时产生正压梯度，将气体从呼吸、送气：吸气时产生正压梯度，将气体从呼吸 机输入患者肺内（驱动机制机输入患者肺内（驱动机制-电源和电源和 高压气源）。高压气源）。 2 2、控制系统：对送气时的压力、容量、流量或、控制系统：对送气时
3、的压力、容量、流量或 时间加以控制。时间加以控制。 3 3、完整的呼吸周期：吸气相、完整的呼吸周期：吸气相- -吸气到呼气的切吸气到呼气的切 换换- -呼气相呼气相- -呼气到吸气呼气到吸气 的切换。的切换。 呼吸机的作用呼吸机的作用 作用： 1.通气作用-气体的吸入和呼出 2.换气作用-吸收O2和排出CO2 目的: 1.呼吸支持维持正常的通气 2.呼吸治疗纠正通气衰竭, 间接纠正换气衰竭 提高PaO2和降低PaCO2，维持血气正常。 基本步骤基本步骤 1 1、是否需要上机、是否需要上机? ? 2 2、选什么样的通气方式？、选什么样的通气方式？ 3 3、设定什么样的通气模式、设定什么样的通气模
4、式? ? 4 4、选什么样的通气参数？、选什么样的通气参数？ 5 5、通气参数的调节、通气参数的调节 机械通气 无自主呼吸 有自主呼吸 CMV(通气方式）AMV(通气方式） IPPV+PEEP (通气模式） （IMVIMV+PEEP ) ) SIPPV+PEEP+PS SIMV+SIMV+PEEP+PS 选择及选择及调节调节通气参数通气参数 呼吸机临床应用指征呼吸机临床应用指征 1 1、由于呼吸停止或通气不足所致的急性缺氧和二氧化碳气体交换障碍。、由于呼吸停止或通气不足所致的急性缺氧和二氧化碳气体交换障碍。 2 2、肺内巨大分流所造成的严重低氧血症，外来供氧无法达到足够的吸、肺内巨大分流所造成
5、的严重低氧血症，外来供氧无法达到足够的吸 入氧浓度。入氧浓度。 3 3、在重大外科手术后（如心、胸或上腹部手术），为预防术后呼吸功、在重大外科手术后（如心、胸或上腹部手术），为预防术后呼吸功 能紊乱，需进行预防性短暂呼吸机支持。能紊乱，需进行预防性短暂呼吸机支持。 4 4、在某些情况下，可暂时人为过度通气，以降低颅内压或在严重代谢、在某些情况下，可暂时人为过度通气，以降低颅内压或在严重代谢 性酸中毒时增加呼吸代偿。性酸中毒时增加呼吸代偿。 5 5、在某些神经、肌肉疾病中，由于肺活量受限，无法产生有效自发呼、在某些神经、肌肉疾病中，由于肺活量受限，无法产生有效自发呼 吸，可应用机械呼吸，增加通气
6、，以避免肺不张和分泌物滞留。吸，可应用机械呼吸，增加通气，以避免肺不张和分泌物滞留。 呼吸机的禁忌证呼吸机的禁忌证 1 1、大量咯血、大量咯血 2 2、肺大泡、张力性气胸（未进行适当引流时）、肺大泡、张力性气胸（未进行适当引流时） 3 3、重症结核易出现播散等情况下，应慎用、重症结核易出现播散等情况下，应慎用 上机前要做的准备工作上机前要做的准备工作 1、接上电源 2、接好空气、氧气到治疗带上的接口 3、打开呼吸机电源开关（开机顺序为空气压缩 机-湿化器-主机，关机则相反） 4、呼吸机自检（应该提前检测好备用） 5、选择呼吸机模式 6、调节各参数（PIP、PEEP 、RR 、I:E 、FiO2
7、 、 触发灵敏度等） 7、接上模肺工作正常接上病人 呼吸机的工作方式及分类呼吸机的工作方式及分类 1 1、切换方式：吸气向呼气转换的方式。分为：时间、流量切换方式：吸气向呼气转换的方式。分为：时间、流量 、 压力、容量切换压力、容量切换（呼吸什么来终止（呼吸什么来终止?)?) 2 2、限制方式：吸气时气体运送的方式，分为：流量、压力、限制方式：吸气时气体运送的方式，分为：流量、压力 、 容量限制（多用流量或压力）容量限制（多用流量或压力）,(,(吸气流什么吸气流什么 来管理？）。来管理？）。 3 3、触发方式：呼气向吸气转换的方式。分为：机器控制、触发方式：呼气向吸气转换的方式。分为：机器控制
8、 （时间触发）和病人触发（流量触发和压力触（时间触发）和病人触发（流量触发和压力触 发），发）， （由什么来启动呼吸（由什么来启动呼吸?)?) 。 呼吸机分类呼吸机分类 按呼吸时相分类：按呼吸时相分类： 呼吸周期呼吸周期4 4相相: :吸气开始、吸气、吸气开始、吸气、吸气终止吸气终止、呼气。、呼气。 通常按吸气终止方式来分类通常按吸气终止方式来分类-吸气相转向呼气相吸气相转向呼气相 （切换）（切换） 按吸气终止切换方式可分为按吸气终止切换方式可分为3 3类类 1 1、压力转换型通气机、压力转换型通气机 2 2、容积转换型通气机、容积转换型通气机 3 3、时间转换型通气机时间转换型通气机 压力转
9、换型通气机（定压型）压力转换型通气机（定压型） 以气道压力作为切换参数以气道压力作为切换参数, ,呼吸机送气，气道内压不断升高，呼吸机送气，气道内压不断升高， 达到预定压力值后气流中止，开始呼气；此时气道内压不断下达到预定压力值后气流中止，开始呼气；此时气道内压不断下 降，达到另一预定值，气流再次发生。降，达到另一预定值，气流再次发生。 吸气时间和气道内压的上升速率随气道阻力和肺顺应性而改变。吸气时间和气道内压的上升速率随气道阻力和肺顺应性而改变。 缺点：支气管痉挛、咳嗽、分泌物积聚，即增加吸气阻抗、压力缺点：支气管痉挛、咳嗽、分泌物积聚，即增加吸气阻抗、压力 升高时，可造成吸气过程的停止，不
10、能保证足够的潮气量升高时，可造成吸气过程的停止，不能保证足够的潮气量 。 容积转换型通气机（定容型）容积转换型通气机（定容型） 以容量作为切换参数以容量作为切换参数, ,呼吸机将预定的潮气量送入呼吸机将预定的潮气量送入 呼吸道，潮气量不受胸肺顺应性及气道阻力变呼吸道，潮气量不受胸肺顺应性及气道阻力变 化的影响。化的影响。 缺点：压力不易控制。缺点：压力不易控制。 时间转换型通气机（定时型）时间转换型通气机（定时型） 以时间作为切换参数以时间作为切换参数, ,即按预设吸气及呼气时间进即按预设吸气及呼气时间进 行切换，潮气量则由吸气流速加以控制，故基本上行切换，潮气量则由吸气流速加以控制，故基本上
11、 和容积转换型通气机相仿。和容积转换型通气机相仿。 缺点：气道阻力及胸肺顺应性对潮气量有影响。缺点：气道阻力及胸肺顺应性对潮气量有影响。 儿童呼吸机要求儿童呼吸机要求 压力限制、时间切换、持续气流型呼吸压力限制、时间切换、持续气流型呼吸 模式模式 。 优点：保留了定时型及定容型的气道阻优点：保留了定时型及定容型的气道阻 力增加和肺顺应性下降时，保证力增加和肺顺应性下降时，保证 通气量，又能使压力峰值受限通气量，又能使压力峰值受限 制，避免气压伤。吸气时间、呼制，避免气压伤。吸气时间、呼 气时间、吸呼比、吸气平台的大气时间、吸呼比、吸气平台的大 小、氧浓度可调节。小、氧浓度可调节。 儿童呼吸机儿
12、童呼吸机 1 1、选择通气模式、选择通气模式 2 2、初选参数、初选参数 机械通气模式机械通气模式 1 1、控制通气（、控制通气（CVCV） 2 2、辅助通气（、辅助通气（AVAV） 3 3、辅助、辅助/ /控制通气（控制通气（A AC C） 4 4、间歇正压呼吸（间歇正压呼吸（IPPVIPPV） 5 5 、间歇指令通气（、间歇指令通气（IMVIMV） 6 6、同步间歇指令通气（、同步间歇指令通气（SIMVSIMV） 7 7、压力支持通气（、压力支持通气（PSVPSV） 8 8、持续气道内正压（、持续气道内正压（CPAPCPAP） 控制通气（控制通气（CVCV） 通气量及通气方式全部由呼吸机决
13、定通气量及通气方式全部由呼吸机决定，与自主呼吸，与自主呼吸 无关。无关。 1 1、容量控制通气、容量控制通气(VCV)(VCV) 2 2、压力控制通气（、压力控制通气（PCVPCV） 通气量（或压力）由呼吸机决定，但通气量（或压力）由呼吸机决定，但由自主呼吸触由自主呼吸触 发发，呼吸频率和吸呼气时间比随自主呼吸变化，可，呼吸频率和吸呼气时间比随自主呼吸变化，可 理解为控制模式同步化。理解为控制模式同步化。 1 1、容量辅助通气（、容量辅助通气（VAVVAV） 2 2、压力辅助通气（、压力辅助通气（PAVPAV） 辅助通气（辅助通气（AVAV） 是上述两种通气方式的结合，自主呼吸能力超过预设呼吸
14、频率为辅助是上述两种通气方式的结合，自主呼吸能力超过预设呼吸频率为辅助 通气，低于预设呼吸频率则为控制通气。通气，低于预设呼吸频率则为控制通气。 1.1.压力辅助控制通气（压力辅助控制通气（P-ACVP-ACV） 2.2.容量辅助控制通气（容量辅助控制通气（V-ACVV-ACV）。）。 特点：特点：ACVACV为为ICUICU患者机械通气的常用模式患者机械通气的常用模式，通过设定的呼吸频率及潮气，通过设定的呼吸频率及潮气 量（或压力），提供通气支持，使患者的呼吸肌得到了休息，量（或压力），提供通气支持，使患者的呼吸肌得到了休息，CVCV 确保最低的分钟通气量。随病情好转，逐步降低设置条件，允许
15、确保最低的分钟通气量。随病情好转，逐步降低设置条件，允许 患者自主呼吸，呼吸功由呼吸机和患者共同完成，呼吸机可与自患者自主呼吸，呼吸功由呼吸机和患者共同完成，呼吸机可与自 主呼吸同步。主呼吸同步。 辅助辅助/ /控制通气（控制通气（A/CA/C） 间歇正压呼吸（间歇正压呼吸（IPPVIPPV） 最基本的通气方式最基本的通气方式, , 也称机械控制通气（也称机械控制通气（CMVCMV），），呼吸机不呼吸机不 管病人自主呼吸的情况如何，按预先设定的通气压力，向病管病人自主呼吸的情况如何，按预先设定的通气压力，向病 人气道输送气体，当气道内达到预定压力时呼吸机停止送人气道输送气体，当气道内达到预定压
16、力时呼吸机停止送 气，通过胸廓及肺的弹性回缩，呼出气体气，通过胸廓及肺的弹性回缩，呼出气体. . 适用：呼吸微弱、无自主呼吸、重度呼吸肌衰竭和心肺功能适用：呼吸微弱、无自主呼吸、重度呼吸肌衰竭和心肺功能 储备耗竭的病人。储备耗竭的病人。 缺点：如果患者清醒，有自主呼吸，可造成人机对抗或呼吸缺点：如果患者清醒，有自主呼吸，可造成人机对抗或呼吸 机依赖。机依赖。 属于辅助通气方式属于辅助通气方式，呼吸机间断发挥通气作用，每两次机械呼吸机间断发挥通气作用，每两次机械 通气之间是自主呼吸，此时呼吸机只提供气量。在自主呼吸通气之间是自主呼吸，此时呼吸机只提供气量。在自主呼吸 期间可加各种期间可加各种“ “自主性通气模式自主性通气模式” ”。 1 1、容积控制间歇指令通气（、容积控制间歇指令通气（VC-IMVVC-IMV）: :每次机器输送的潮气每次机器输送的潮气 量是恒定的量是恒定的 2 2、压力控制间歇指令通气（、压力控制间歇指令通气（PC-IMWPC-I
