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1、昏迷的急救和护理 男子遭遇车祸昏迷19年后醒来 当我们身边突然出现疑似昏迷的病人时，鉴 别病人是否昏迷最简单的办法是 用棉芯轻触一下患者的角膜，正常人或轻 症患者都会出现眨眼动作，而昏迷特别是 深昏迷患者毫无反应。当确定患者昏迷时 ，应尽快送患者到医院抢救。 正正 常常 人人 v意识是机体对自身及外界环境感知并能 作出正确反应的状态，是大脑功能活动 的综合表现。 v正常人意识清楚 思维合理，情感正常，反应敏捷，语言 流畅，对时间、地点、人物的判断力准 确。 意意 识识 障障 碍碍 v凡能影响大脑功能的疾病，均会引起 不同程度的意识改变 （机体对外界环 境的刺激缺乏反应的一种病理状态）， 这种状
2、态称为意识障碍。 v意识障碍的患者表现为兴奋不安、 思维混乱、语言表达能力减退等。 昏迷的概述 意识的内容： 定向力、感知力、注意力、记忆力、思 维、情感和行为等，通过语言、行为、 运动表达出来。 时间、空间、人物 意意 识识 障障 碍碍 的的 程程 度度 一般可分为： 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 意识状态分级 意识状态 临 床 表 现 清 醒意识清楚 嗜 睡多睡,唤醒后能正确回答简单问话 意识模糊反应迟钝,回答不正确,查体不合作,可自动翻身 浅昏迷 意识丧失,对疼痛刺激有反应,各种反射功能存在 昏 迷 意识完全丧失,疼痛刺激无反应,反射均消失 昏迷的分类 昏迷即意识的连续性中断。意识是指大脑
3、的觉醒程度，是机体对自身和周 围环境的感知和理解能力。大脑皮质及脑干上行网状激活系统的完整性 是维持意识或觉醒状态的基础，弥漫性损害可使意识水平下降。意识情 况是反映病情轻重的指标之一，昏迷是最严重的意识障碍。 浅昏迷：患者意识大部分丧失，对声、光刺激无反应，对刺激可出现痛苦 表情或肢体退缩反应，角膜反射、瞳孔对光反应、咳嗽运动、吞咽等脑 干反射可存在，四肢伸直性去脑强直，出现病理征，呼吸、脉搏、血压 等尚无显著改变。 中度昏迷：对重度疼痛刺激有防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反应迟 钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度异常。 深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能将其唤醒。肢体
4、常呈迟缓状态 ，深浅反射均消失，偶有病理反射出现，常有尿失禁，血压下降，呼吸 频率与节律紊乱。 肢体肌力 0级：肌肉完全不能收缩 1级：只能见到肌肉收缩，但见不到肢体运动 2级：肢体能沿床平移，但不能对抗地心引力举 起 3级：肢体能举起，但不能抵抗阻力 4级：肢体活动自如，但较正常肌力弱 5级：正常肌力 昏迷病因 结构性或外 科性昏迷 颅脑外伤及颅内出血 缺血性卒中、脑肿瘤 弥漫性血管病变 药物过量、感染性疾病 代谢异常、内分泌疾病 中毒反应、过低温或中暑 代谢性或理 化因素 颅内病变 颅内感染有脑膜炎、脑炎、脑脓肿 颅脑疾患有脑溢血、颅脑外伤、脑肿瘤、脑寄生 虫病、脑型疟疾、癫痫 全身性病变
5、 感染性疾病有感染性休克、败血症、中毒性菌痢 内分泌与代谢障碍有甲状腺疾患、肝昏迷、尿毒 症、糖尿病酮症酸中毒 水电解质平衡紊乱有稀释性低钠血症 中毒如农药中毒、药物中毒 物理性损害如中暑、淹溺、触电 代谢性昏迷的特征： （1）逐渐发生 （2）由较轻的意识障碍逐步发展至昏迷 （3）神经系统体征通常为对称性 （4）双侧震颤、肌痉挛 （5）瞳孔反射常存在 （6）无感觉异常 （7）常有低体温 昏迷的急救处理原则 昏迷的诊断步骤 病史 体格检查 实验室检查 器械检查 T、P、R、BP 皮肤 瞳孔 眼球运动 不随意运动 瘫痪 昏迷的急救处理原则 昏迷的鉴别诊断： （1）闭锁综合症 （2）心因性昏迷 （3
6、）木僵 （4）癔症 昏迷的急诊治疗 确保足够的通气和供氧 维持循环，任何昏迷病人在昏迷早期急查电解 质 实验室检查 终止全身性抽搐 降颅压 抗感染 治疗极端低温（T40或T34） 预防并发症：感染、营养不良、电解质紊乱等 昏迷的急救措施 迅速清理呼吸道，保持气道通畅 （1）迅速解开病人领口，将病人置侧卧位或头偏向一侧， 用压舌板或 吸引器清理口腔内阻塞物，必要时可用喉镜 去除咽喉部异物。这种体位利于口腔内分泌物的引流。 （2）遇有舌后坠严重的病人可去除枕头，抬起病人颈部， 使病人头部充分后仰，下颌前移，使气道保持通畅。 （3）口咽通气道的使用可有效的防止牙齿和唇阻塞呼吸道 。对呼吸道阻塞严重而
7、以上方法不能奏效的可实施气管插管 ，必要时可行气管切开，以利痰液的清除和呼吸机的使用。 （4）清理呼吸道的同时要充分给氧，以纠正脑缺氧。 （二）呼吸道的护理 2、预防呼吸道感染 定期翻身拍背，及时吸痰 加强气道湿化 每日进行3次口腔清洗 常用：无菌棉球蘸生理盐水 口腔黏膜感染：3%双氧水或复方硼酸溶液 建立静脉通道，维护循环功能 在清理呼吸道的同时应尽快开放静脉通道，保持病人的 血容量、血压和心输出量在正常水平，以保证脑部的血 液供应和各项抢救治疗药物的给予。对有休克、心律失 常等其他循环障碍情况的要及时予以纠正，对呼吸心跳 骤停者要立即复苏，对昏迷伴有血压高的病人（如高血 压脑病、脑出血等）
8、使用降压药物时要注意不可把血压 降得过低，维持在正常稍高的水平即可，以免造成脑灌 注不足。 昏迷的急救措施 迅速控制外出血，保护脊髓 若昏迷由外伤（多见于脑外伤）引起，应迅速控制出血； 对可能有脊髓外伤的昏迷病人要尽量减少不必要的搬动， 必须搬动时要将病人置于硬板床上，保持头部在中间位为 宜，严禁弯曲转动病人身体和转动头部，以免造成脊髓的 进一步损伤危及生命 昏迷的急救措施 处理脑水肿，保护脑功能 无论哪一种原因引起的昏迷都会合并程度不同的脑水肿， 特别是颅内病变所致的脑水肿可能更为严重，甚至发生脑 疝。因此，能否阻止或减轻脑水肿的发生是昏迷抢救成功 的关键环节。使用脱水剂的原则是病人有正常的
9、循环功能 和肾功能，同时要注意病人的水电解质平衡。常用的脱水 药有20%甘露醇250ml快速静脉点滴，合并心脏和（或）肾 功能不全患者可选用速尿，脑外伤或炎症引起的脑水肿可 给予地塞米松等皮质激素静脉滴注。 昏迷的急救措施 保证各种急救药品、物品、仪器处于100%完 备状态,经常检查、维护。熟练掌握各种急救设 备的使用,如除颤仪、监护仪、呼吸机等;熟悉 抢救操作步骤,熟练配合操作,以保证抢救的顺 利进行,如心肺复苏术、气管插管术、深静脉置 管术等。 要充分估计到搬动、转运病人的危险性。 昏迷的急救措施 急救护理措施 （一）密切观察病情变化 每隔每隔30min30min1h1h观察意识、瞳孔、呼
10、吸、脉搏观察意识、瞳孔、呼吸、脉搏 、血压及体温、血压及体温1 1次次 病情稳定后可改为每病情稳定后可改为每2 24h 14h 1次次 注意观察呼吸程度的变化，详细记录昏迷和注意观察呼吸程度的变化，详细记录昏迷和 清醒的时间清醒的时间 （一）密切观察病情变化 1 1、意识状态的监护意识状态的监护（判断昏迷程度） 意识状态的监护意识状态的监护 意识状态能反应大脑皮质的意识状态能反应大脑皮质的 功能情况功能情况 格拉斯哥昏迷分级 （Glass-gow coma scale, GCS）计分法检查 。 机体反应水平分级机体反应水平分级 （Reaction Level Reaction Level Sc
11、ale,RLSScale,RLS）分级法）分级法 意识反应意识反应 机体处于唤醒状态，至少表现有下列四项功能机体处于唤醒状态，至少表现有下列四项功能 之一：之一： 言语反应眼球的定向运动 遵嘱运动去除疼痛 格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分 Glasgow Coma Glasgow Coma Scale,GCSScale,GCS 首先由Glasgow大学Teasdale等于1974年定量评估 脑外伤的程度。 采取运动反应、言语反应和睁眼反应分别反映了中 枢神经功能、综合能力和脑干功能(见表)。 总分15分，最低3分。按得分多少，评定其意识障 碍程度。 1314分为轻度障碍 912分为中度障碍 3
12、8分为重度障碍（多呈昏迷状态） 格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分 Glasgow Coma Glasgow Coma Scale,GCSScale,GCS 运 动 反 应 Motor response,M 言 语 反 应 Verbal response,V 睁 眼 反 应 Eye-opening,E 观察项目 评分观察项目 评分观察项目 评分 遵嘱运动 6分 定位疼痛 5分 躲避疼痛 4分 强痛刺激肢体屈曲 3分 强痛刺激肢体伸直 2分 强痛刺激无反应 1分 切题 5分 不切题 4分 答非所问 3分 难辩之声 2分 无反应 1分 自动睁眼 4分 闻声睁眼 3分 强痛刺激睁眼 2分 强痛刺激无反
13、应1分 机体反应水平分级机体反应水平分级 Reaction Level Reaction Level Scale,RLSScale,RLS评分评分 级：清醒 级：嗜睡 级：意识模糊 级：疼痛定位 级：疼痛躲避 级：疼痛屈曲反应 级：疼痛外展反应 级：疼痛无反应 RLS RLS 评分的操作步骤评分的操作步骤 首先，唤醒病人！逐步增加刺激的 强度：叫喊、摇动、强痛刺激 有意识反应吗？ 意识反应：包括清醒、嗜睡 、意识模糊（RLS 1 3） 昏迷：RLS 4 8 有 无 昏迷（昏迷（RLS 4-5RLS 4-5） 对强痛刺激的运动反应对强痛刺激的运动反应 4 定位疼痛 躲避疼痛 昏迷（昏迷（RLS
14、6-8RLS 6-8） 对强痛刺激的运动反应对强痛刺激的运动反应 肢体的屈曲运动 肢体的背伸运动 强痛刺激无反应 2、瞳孔的观察 是重症昏迷观察的重要指标 瞳孔大小，双侧是否等大、等圆及对光反射 灵敏程度 （1）正常瞳孔 （2）异常瞳孔 缩小 散大 单侧缩小 不等大 3、呼吸的监护 深而快的库氏呼吸：糖尿病或尿毒症所致的代 谢性酸中毒 鼾声呼吸并伴有一侧面肌瘫痪：脑出血 呼吸减慢：颅内压增高 呼吸过慢并伴有叹息样呼吸：吗啡类药物中毒 呼吸急促：感染性疾病 4、心率的监护 脉搏减慢至40次min左右则需考虑有心脏房 室传导阻滞或心肌梗死 心搏减慢合并潮式呼吸、血压增高则提示颅 内压增高 脉率不整
15、或增快达170次/min，则应考虑心脏 异位节律、急性全身感染 5、血压的监护 血压增高：脑出血、颅内压增高 血压降低：糖尿病昏迷、心肌梗死、休克、 镇静剂及安眠药物中毒 6、体温的监护 高热：全身或脑部感染病变侵入下丘脑累及 体温调节中枢时可高热，多见于脑出血 低温：休克、低血糖、巴比妥类中毒、下位 脑干的广泛损害和冻伤 应每14h监测体温1次 （二）呼吸道的护理 1、保证呼吸道通畅 窒息往往是昏迷患者常见的致死原因之一 患者一般取仰卧位，头偏向一侧 深昏迷患者，应立即气管插管 （三）加强基础护理 1、眼睛的护理 2、排泄道护理 尿潴留和尿失禁的患者行留置导尿 每日三次冲洗会阴部及消毒尿道口 每周更换一次性尿袋两次 每周更换尿管一次 锻炼膀胱功能，夹闭导尿管，每24h开放1次 便秘者给予开塞露，服缓泻剂或给灌肠 每次大便后要用温水冲洗，并用氧化锌软膏涂肛门周围 对会阴区潮湿的患者，可用烤灯照射 3、 皮肤护理 翻身时注意各肢体关节的功能位保护 观察骨骼突出部位的皮肤受压情况 床单元的清洁干燥 抽搐躁动病人的约束 4、饮食与消化护理 昏迷患者12日内禁食，插胃管，观察胃液 颜色，防止应激性溃疡 为昏迷患者进行肠内营养时，应每46h回 抽胃内容物，以便于观察胃内贮留量，防止 腹胀、误吸
