脑卒中的标准化诊疗.

《脑卒中的标准化诊疗.》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脑卒中的标准化诊疗.（143页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、急性脑卒中的规范化诊疗 衢州市人民医院急诊科衢州市人民医院急诊科 吴德军吴德军 目录 l l 脑血管病定义脑血管病定义 l l 卒中的分类卒中的分类 l l 脑卒中的诊治流程脑卒中的诊治流程 l l 各型脑卒中的诊治各型脑卒中的诊治 概念 l脑血管疾病(cerebrovascular disease, CVD)：由于脑血管异常导致的脑部病变； l脑卒中（stroke)：急性脑血管疾病包括缺 血性脑血管病和出血性脑血管病； * * 4 4 卒中的分类 卒中 缺血性卒中 原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血 穿支动脉病 （腔隙性） 心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他 隐匿性卒中其他不常见原

2、因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他 动脉粥样硬化 性脑血管病 低灌注动脉源性 栓塞 15% 85% 20%25%20%30% 5% 急性卒中流程 lHazinski卒中生存链包括7方面（7个D）: 1）识别卒中开始的症状和体征（Detection） 2）启动EMS体系（Dispatch） 3）转运并提供恰当评估治疗（Delivery） 4）收入急诊（Door） 5）资料（Data） 6）治疗决策（Decision） 7）药物治疗（Drug） 其中前3者涉及到卒中入院前评估及处理。 急性卒中的识别 Detection l卒中常见5个主要警告信号： 1）身体一侧或双侧，

3、上肢、下肢或面部出现无力、麻木 或瘫痪 2）单眼或双眼突发视物模糊，或视力下降，或视物成双 3）言语表达困难或理解困难 4）头晕目眩、失去平衡，或任何意外摔倒，或步态不稳 5）头痛（通常是严重且忽然发作）或头痛的方式意外改 变 脑卒中的识别 Detection 当具有脑卒中危险因素（例如高血压、心脏 病、糖尿病等）者突然出现上述常见临床 表现时，高度怀疑脑卒中，应立即送往医 院； 突然出现神志模糊或昏迷者也要意识到脑卒 中的可能性，立即送往医院 启动EMS体系 Dispatch l脑卒中发病后能否及时送到医院进行救治，是 能否达到最好救治效果的关键。 l缺血性卒中成功治疗的时间窗非常短暂（36

4、 小时）。 l减少转运时间的延误，需要公众和医疗服务系 统的紧密配合与协作。公众应充分认识脑卒中 的危害和及时到医院就诊的重要性，并具有识 别脑卒中症状的基本常识，强化及时转运患者 的意识和行动。 l医疗机构应创造条件使患者及早得到救治。 转运并提供恰当评估治疗 Delivery l急救措施及相关处理： l1、监测和维持生命体征。必要时吸氧、建立静脉通道 及心电监护。 l2、保持呼吸道通畅，必要时吸痰、清除口腔呕吐物或 分泌物。 l3、昏迷患者应侧卧位。转运途中注意车速平稳，保护 患者头部免受振动。 l4、对症处理，如高颅压、血压过高或过低、抽搐等的 处理。 l5、尽可能采集血液标本以便血常规

5、、生化和凝血功能 试验能在到达医院时立即进行。 l6、救护车上工作人员应提前通知急诊室，做好准备及 时抢救。 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理： 处理气道、呼吸和循环问题；心脏观察；建立静脉 通道；吸氧；评估有无低血糖。 应避免：非低血糖患者输含糖液体；过度降低血压； 大量静脉输液。 应迅速获取简要病史，包括：症状开始时间；近期患 病史；既往病史；近期用药史。 应尽快将患者送至附近有条件的医院（能24h进行急诊CT 检查）。 l推荐意见：对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应 进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院 （- 级推荐）。

6、 Door 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 l推荐意见： l收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中 单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早 、尽可能收入卒中单元（级推荐，A 级 证据）或神经内科病房（级推荐）接受 治疗。 脑卒中院内急诊评估时间表 到院后处理建议所需时间（从患者 到达急诊开始计时） 急诊科医生对患者作出 初步评估和处理 =10min 通知卒中小组=15min 头颅CT检查=25min 完成CT诊断=45min 接受药物治疗=60min 卒中病人的资料获取 Data l l 询问病史：询问病史： 确定发病时间及危险因素确定发病时间及危险因素 l l 查体：提供定位信息；查体：提

7、供定位信息； l l 化验检查：血常规化验检查：血常规, ,凝血功能，肾功能凝血功能，肾功能, ,电解质，血糖；电解质，血糖； l l 心电图检查心电图检查 l l 影像学检查：头颅影像学检查：头颅CTCT或头颅或头颅MRI+DWIMRI+DWI l l 血管评估：颈动脉彩超、血管评估：颈动脉彩超、TCDTCD、CTACTA、MRAMRA、DSADSA 脑卒中的危险因素的评估 不可干预的危险因素不可干预的危险因素 l l 年龄年龄 5555岁以后每岁以后每1010年卒中的危年卒中的危 险性增加险性增加1 1倍倍。 l l 性别性别 男女之比约为男女之比约为1.11.11.51.5 1 1。 l

8、 l 种族种族 l l 遗传因素遗传因素 可干预的危险因素可干预的危险因素 l l 高血压病高血压病 收缩压每升高收缩压每升高10mmHg10mmHg，脑卒中，脑卒中 发病的相对危险增加发病的相对危险增加49%49%，舒张压每增加，舒张压每增加 5mmHg5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加，脑卒中发病的相对危险增加46%46%。 控制高血压可明显减少脑卒中。控制高血压可明显减少脑卒中。 l l 糖尿病糖尿病型糖尿病患者发生卒中的危型糖尿病患者发生卒中的危 险性增加险性增加2 2倍倍 l l 高脂血症高脂血症 l l 冠心病冠心病 l l 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 l l 高同性半胱氨酸血症高

9、同性半胱氨酸血症 l l 结构影像学评估 l l 头颅头颅CT CT l l 头颅头颅MRI+DWI+FlairMRI+DWI+Flair 对于出血和缺血性脑血管基本有良好鉴别作用！对于出血和缺血性脑血管基本有良好鉴别作用！ 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010 l推荐意见：尽可能在到达急诊室后60 min 内完成脑CT等评估并做出治疗决定（ 级推荐）。 CT早期征象 l l 岛带征消失岛带征消失 l l 灰白质界线不清灰白质界线不清 l l 脑沟变浅脑沟变浅 l l 动脉高密度征动脉高密度征 1818 壳核出血丘脑出血破入脑室 蛛网膜下腔出血 头颅MRI+DWI l l DWIDWI反映细

10、胞毒性水肿，能及时显示急性脑反映细胞毒性水肿，能及时显示急性脑 梗塞；起病梗塞；起病30min30min即可显示病灶；即可显示病灶； l l FLAIRFLAIR成像：液体反转恢复序列，反映细胞成像：液体反转恢复序列，反映细胞 外水肿；外水肿； l l 以上序列合理的结合能辨别病灶的急慢，以上序列合理的结合能辨别病灶的急慢， 脑出血和脑梗塞等；脑出血和脑梗塞等； MCA区域梗塞 * * 2222 “Embolic Pattern” on DWI 桥脑梗塞 头颅MRI分水岭脑梗塞 红色是内分水岭梗死 大脑中动脉浅穿支和深穿支之间 （最常见的） 蓝色是外分水岭 大脑前动脉和大脑中动脉之间 大脑后动

11、脉和大脑中动脉之间 同侧动脉狭窄更容易出现 注意查找同侧是否有大动脉狭窄 分水岭梗死特点 意义：有低灌注参与， 但不单纯是低灌注所致 脑血管的评估 l l 经颅多普勒经颅多普勒TCDTCD l l 颈部血管颈部血管B B超超 l l 头颅头颅MRAMRA l l 头颅头颅CTACTA l l 脑血管造影脑血管造影-DSA-DSA 经颅多普勒超声（TCD） l l 局部血流速度增快，颅内段局部血流速度增快，颅内段140cm/s140cm/s，PIPI减低，提示可减低，提示可 能存在血管狭窄。血流速度减慢相对意义不大。能存在血管狭窄。血流速度减慢相对意义不大。 l l 血流速度：血流速度：MCAA

12、CAICAPCABAVAMCAACAICAPCABAVA l l 侧支循环建立情况侧支循环建立情况 l l 微栓子（微栓子（MESMES）监测）监测 颈动脉超声 l l 鉴别有无斑块及斑块性质鉴别有无斑块及斑块性质 l l 确定斑块表面的溃疡确定斑块表面的溃疡 l l 确定颈动脉狭窄程度确定颈动脉狭窄程度 l l 了解狭窄引起的血流动力学改变了解狭窄引起的血流动力学改变 头颅MRA血管成像 速度快，无创伤速度快，无创伤 全方位成像全方位成像 有夸大效应有夸大效应 头颅MRA显示血管狭窄 头颅头颅CTACTA 右侧侧大脑中动脉狭窄右侧侧大脑中动脉狭窄 * * 3232 CTA能反映血管与骨的关系

13、 头颅CTA显示基底动脉动脉瘤 脑血管造影（DSA） l l DSADSA：金标准，真实：金标准，真实 成像，显示血流全过成像，显示血流全过 程程 l l 包括主动脉弓造影和包括主动脉弓造影和 脑血管造影脑血管造影 * * 3535 DSADSA MCA狭窄 ICA 狭 窄 急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家 共识 (2014) l对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以 便排除类脑卒中或其他病因。 l所有患者都应做的检查：平扫脑CT或MRI； 血糖、血脂肝肾功能和电解质；心电图和 心肌缺血标志物；全血计数，包括血小板计 数；凝血酶原时间（PT）、国际标准化比率 （INR）和活化部分凝血活酶时

14、间（APTT）； 氧饱和度；胸部X 线检查。 l部分患者必要时可选择的检查：毒理学筛查 ；血液酒精水平；妊娠试验；动脉血气 分析（若怀疑缺氧）；腰穿（怀疑蛛网膜下 腔出血而CT 未显示或怀疑脑卒中继发于感染性 疾病）脑电图（怀疑痫性发作）。 急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家 共识 (2014) l推荐意见： l（1）对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI 检查（级）。 l（2）在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查（级 ） l（3）应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（级 ） l（4）所有脑卒中患者应进行心电图检查（级）。 l（5）用神经功能缺损量表评估病情程度（级）。 l（6）应进

15、行血管病变检查（级），但在症状出现6h 内，不过分强调此类检查。 l（7）根据上述规范的诊断流程进行诊断（级）。 * * 3838 治疗决策Decision和药物治疗Drug l l 气道和通气：气道和通气： l l 插管指征：插管指征：pOpO 2 2 60 mmHg 60 mmHg 或或 PCOPCO2 2 50mm 50mm HgHg或明显的呼吸困难。或明显的呼吸困难。 l l 生命体征：生命体征： l l 频繁检查生命体征（脉搏、呼吸、血压、体频繁检查生命体征（脉搏、呼吸、血压、体 温）以发现异常和变化。温）以发现异常和变化。 l l 心脏监测：必要时心脏监测：必要时 * * 3939

16、 水、电解质、酸碱平衡 l l 维持液体及电解质的平衡，以防血液浓缩、红细胞比维持液体及电解质的平衡，以防血液浓缩、红细胞比 容升高及血液动力学特性改变。容升高及血液动力学特性改变。 l l 液体平衡应当计算每日尿量和隐性失水（尿量加液体平衡应当计算每日尿量和隐性失水（尿量加 500ml500ml，发热病人每增加，发热病人每增加1 1度，增加度，增加300ml300ml液量）。液量）。 l l 在颅内压升高时，建议维持体液轻度负平衡（约在颅内压升高时，建议维持体液轻度负平衡（约 300-500ml/300-500ml/天）。天）。 l l 通过血气分析纠正酸碱平衡的失调。通过血气分析纠正酸碱平衡的失调。 * * 4040 血糖 l l 当血糖为当血糖为200mg/dl200mg/dl或更高时，需立即应用或更高时，需立即应用胰岛素胰岛素 中国急性缺血性脑卒中诊治指南