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1、护士长手册及护理文书 （护理记录单）书写要求 陈燕 一、护士长手册书写要求 及扣分标准 一、护士长手册书写要求 及扣分标准 1、科务会书书写要求及扣分标标准： 1）内容要求 包括三大项内容：传达会议、科室议 题；每季度一次差错事故分析） 2）扣分标标准： 1）、四大项缺一项扣4分； 2）、内容过于简单 扣4分； 一、护士长手册书写要求 及扣分标准 2、月计划周安排书写要求及扣分标标准 1）书写内容可包括： （1）护理质量检查:(检查或督查)基础护理、重病人护 理、病人安全、晨晚间交接班、预防院感措施落实情 况、急救物品、药品、抢救车管理、病历书写质量等 。 （2）带教方面工作落实情况（入科介绍
2、、反馈、出科考 试）。 （3）组织召开科务会、业务学习、护理查房、护理病 例讨论。 （4）带领学习护理管理手册相关内容。 （5）物品的领取、满意度调查等。（口腔） 一、护士长手册书写要求 及扣分标准 2、月计划周安排书写要求及扣分标标准 1）月计划周安排书写要求： （1）不可他人代写 （2）关于护理质量检查 方面的计划落实情 况应在护理质量检查 记录 中体现。 一、护士长手册书写要求 及扣分标准 2）、月计划周安排扣分标标准： （1）他人代写扣5分； （2）计划与实施不符扣3分； （3）周安排无具体管理计划扣5分。 一、护士长手册书写要求 及扣分标准 3、业务 学习书 写要求 1）学习内容不限
3、（但不可从网上随 便下载一篇文章），可学习本专业 前沿的发展动态 或与本专业 相关的 知识，以及在实际 工作中遇到的难 题的好的解决方法等。 2）内容不可过于陈旧。 一、护士长手册书写要求及扣 分标准 3、业务 学习书 写要求 2）扣分标标准、 （1）记录过 于简单 (少于12篇幅) 扣1分； （2）贴电 子文稿扣2分（帖电子文稿 摘要可以，以保持手册的美观） （3）学习内容陈旧扣2分。 一、护士长手册书写要求 及扣分标准 4、晨会提问书书写要求及扣分标标准 1）、晨会提问要求 (1)提问内容不限，每月至少提问一次 护士了解病人“十知道”内容。 (2)每周提问一次。 (3)提问真实。 (4)同
4、学也可以是提问对 象（内容可与 老师的不同）。 一、护士长手册书写要求 及扣分标准 2 ） 、 晨 会 提 问 扣 分 标标 准 （ 1 ） 缺 一 周 扣 0 . 5 分 （ 节 假 日 例 外 ） （ 2 ） 每 月 至 少 提 问 一 次 护 士 了 解 病 人 “ 十 知 道 ” ， 否 则 扣 0 . 5 分 。 一、护士长手册书写要求 及扣分标准 5、质量检查书 写要求及扣分标 准1）质量检查书 写要求 （1）体现护 士长管理内容（包 括护理管理、护理安全、基础 护理、院感、健康教育、仪表 等方面） （2）有相应的整改措施。 （3）不可他人代写。 一、护士长手册书写要求 及扣分标准
5、 5、质量检查 书书写要求及扣分标标准2 ）质量检查 扣分标标准 （1）不能体现护 士长管理内容（包 括护理管理、护理安全、基础护 理 、院感健康教育等方面）扣4分 （2）无整改措施扣4分； （3）他人代写扣4分； 一、护士长手册书写要求 及扣分标准 6、护理查房要求及扣分标标准 1）、护理查房要求： （1）使用多媒体。 （2）查房对象主要是危、重症、抢救 病例、疑难、特殊病例、新开展的检查 或手术、新开展的护理技术操作及教学 病例等。 一、护士长手册书写要求 及扣分标准 6、护理查房书书写要求及扣分标标准 1）、护理查房要求： （3）教学查房是对实习 、进修、轮转 护士（低年资护 士）进行的
6、以教学为目 的的查房，结合临床病例进行讨论 、示 教和演示。 （4）查房前有目的的选择 典型病例， 有计划的安排查房内容，充分做好准备 。 一、护士长手册书写要求 及扣分标准 6 、护理查房书书写要求及扣分标标准 1）、护理查房要求： （5）查房时要有相关知识的系统回顾 。 （6）护士长及时对 本次查房进行总结 ；督促护理计划的落实，认真做好查房 的记录 。 一、护士长手册书写要求 及扣分标准 6、护理查房书书写要求及扣分标标准 1）、护理查房要求： （7）记录时 要字迹清楚、眉栏项 目齐全（ 共七项）； （8）护理问题 要在病史中有体现（病史不能 过于简单 ） （9）要记录发 言者的姓名 如
7、： 张三 ：清除呼吸道无效-与痰液粘稠无力咳 出有关。具体的护理措施： 一、护士长手册书写要求 及扣分标准 6、护理查房书书写要求及扣分标标准 1）、护理查房要求： （9）护理查房一月一次，并提前电话 通知科护士长（每月都要通知），以便 科护士长适时参加。 一、护士长手册书写要求 及扣分标准 6、护理查房要求及扣分标标准 2）、护理查房扣分标标准 （1）字迹潦草不能辨认扣2分；贴电 子 文档须word形式，否则扣3分； （2）眉栏项 目缺1项扣0.5分（共七项 ）； （3）缺相关知识回顾扣2分； 一、护士长手册书写要求 及扣分标准 6、护理查房要求及扣分标标准 2）、护理查房扣分标标准 （4）
8、护理问题 不能在病史简介中体现 扣3分； （5）缺护士长总结 指导扣2分； （6）未提前电话 通知科护士长或未使 用多媒体的各扣2分。 一、护士长手册书写要求 及扣分标准 7、护理病例讨论 要求及扣分标准 1）、护理病例讨论 要求 （1）讨论 内容：选择 在院或死亡的 典型、疑难病例、重大、新开展的 手术或特殊护理问题进 行讨论 。 （2）讨论 前应事先做好充分的准备 ，梳理出需要解决的问题 。 一、护士长手册书写要求 及扣分标准 7、护理病例讨论 要求及扣分标准 1）、护理病例讨论 要求 （3）讨论时 由护士长主持，责任护士 汇报 病史及解答有关病情、诊断、治疗 、护理等方面的问题 ，提出需
9、解决的问 题，讨论组 成员对 提出的问题 逐一进 行分析，指出是否合理，应该 吸取哪些 经验 教训，并提出处理意见或解决办 法。（模板） 一、护士长手册书写要求 及扣分标准 7、护理病例讨论 要求及扣分标准 1）、护理病例讨论 要求 （4）讨论结 束由护士长总结 。 （5）讨论 每月一次。 （6）讨论结 束做好记录 ，记录时 要 字迹清楚、眉栏项 目齐全。 （7）护士长跟踪检查 护理措施的 落实情况。 一、护士长手册书写要求 及扣分标准 7、护理病例讨论 要求及扣分标准 1）、护理病例讨论 扣分标准 （1）眉栏缺一项扣0.5分； （2）内容过于简单 扣2分； （3）缺护士长参与及总结 扣2分。
10、 一、护士长手册书写要求 及扣分标准 8、上交时间时间 要求及扣分标标准 每月10号之前上交，推迟1天扣 0.5分（前1天周日除外），逐日累 加扣分。 一、护士长手册书写要求 及扣分标准 9 、 年 计计 划 、 半 年 总总 结结 、 年 终终 总总 结结 1）、一计划、两总结 2）、年计划书写在次年手册的元月份；半年 总结 、年终总结 分别写在六月份和十 二月份 3）、扣分标准：每项分值3分；每项延迟扣 2分。 二、护理表格(入院护理评估单)书 写要求： 1、停止使用老版的跌倒、坠床评估单。 2、停止使用老版的入院护理评估单，启用新 版的入院护理评估单。 3、新版入院护理评估单正面书写要求
11、不变； 背面书写要求（如何使用三种评估表）。 二、护理表格(入院护理评估单)书 写要求： 压疮高危因素评估表使用要求 低危21，15中危20，高危14；评 估频次：中危患者1次/周，高危患者2次/周 ，并上报科护士长；中危以上患者应采取 预防措施并在护理记录单“风险评估”栏内填 写相应项目及评估得分。Y 20 二、护理表格(入院护理评估单)书 写要求： 管路滑脱风险评估表 轻度危险5，6中度危险8，重度危险9 ；评估频次：中度者1次/周，重度者2次/ 周；中度以上患者应采取预防措施并在护 理记录单“风险评估”栏内填写相应项目及评 估得分；同类导管分值累加。G 7 二、护理表格(入院护理评估单)书 写要求： 跌倒、坠床风险评估表 轻度危险10，11中度危险20，重度危 险21；评估频次：住院患者1次/周，中 度以上者2次/周，病情变化随时增加评估频 次；评分中度以上，应采取预防措施并在 护理记录单“风险评估”栏内填写相应项目和 评估得分。D 18 三、蚌医附院危重、级别护理质量 监测指标书写要求： 1、两人检查记录：（四大员） 2、扣分时尽量注明具体的扣分原因。
