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1、* * * 一、护理风险与风险管理 三、我院常用评估工具的应用 二、评估工具 内 容 3 3 rdrd Order Order 差错、缺陷、隐患差错、缺陷、隐患 (Deficiencies)(Deficiencies) 1 1 stst Order Order 严重事件严重事件 2 2 ndnd Order Order 未遂事件未遂事件 (Near Misses)(Near Misses) 1 1 2929 300300 Problems Problems Manage Manage YouYou 护理风险是医院内患者在护理过程中有可能发生的不安全 事件。 有研究显示， 对护理风险意 识不足是
2、 导致不良事件 发生的重要直 接因素1 3550的 不良事件 是可以预防的 2-7 对护理风险进 行有效管理， 保障患者安全 是护理管理的 重要课题 护理风险与风险管理 风险管理是指在项目或者一个肯定有风险的环境里把风险 减至最低的管理过程。包括风险的量度、评估和应变策略 常用护理评估工具 入院评估表 ADL自理能力评估 水肿、肿胀分度 失禁性皮炎量表 格拉斯哥评分 吞咽评估 跌倒评估量表 Braden量表 常用护理评估工具常用护理评估工具 疼痛评估量表 量表 我院我院护理评估工具的应用护理评估工具的应用 入院评估表 24小时内完成 72小时护士长完成审核 一、自理能力评估表一、自理能力评估表
3、 表1 Barthel指数评定量表（BI） 项项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖赖 1.进进食1050- 2.洗澡50- 3.修饰饰50- 4.穿衣1050- 5.控制大便1050- 6.控制小便1050- 7.如厕厕1050- 8.床椅移动动151050 9.平地行走151050 10.上下楼梯1050- 根据患者的实际实际 情况，在每个项项目对应对应 的得分上划“”。 Barthel得分： 表2 自理能力分级 自理能力等级Barthel得分范围需要照护程度 重度依赖40分完全不能自理，全部需 要他人照护 中度依赖4160分部分不能自理，大部分 需他人照护 轻度依赖6199分极少部分不
4、能自理，部 分需他人照 无需依赖100分完全能自理，无需他人 照护 评定睁眼、语言及运动反应 睁眼反应计分值 + 言语反应计分+ 运动反应计分值 GCS的最高总分为15分，最低分为3分。 睁睁眼反应应语语言反应应运动动反应应 自动睁动睁 眼4回答正确5遵命动动作6 呼唤睁唤睁 眼3回答错误错误4*定痛动动作5 痛时睁时睁 眼2吐词词不清3*肢体回缩缩4 不能睁睁眼1有音无语语2*异常屈曲3 不能发发音1*异常伸直2 *无动动作1 二、格拉斯哥昏迷评分二、格拉斯哥昏迷评分 格拉斯哥评分 内容作用分值 运动反应 反映中枢神经系统的 感觉和运动功能状况 最高分为6分，最 低分为1分 言语反应 确定昏
5、迷程度、或意 识恢复的最平常方法 最高分为5分，最 低分为1分 睁眼反应 提示病人希望以唤醒 机制的活动状况 最高分为4分，最 低分为1分 通常GCS分值在1315分为轻度颅脑损伤、912分为中度颅脑损伤、等于和小于8分 为重度颅脑损伤。 三、吞咽评估三、吞咽评估 临床护理用吞咽功能评估工具CNSAT 多伦多床旁吞咽筛查TORBSST包括Kidd饮水试验、吞咽功能评估量 表GUSS) 。 洼田氏饮水试验 I 可一口喝完，无噎呛 II 分两次以上喝完，无噎呛 III 能一次喝完，但有噎呛 IV 分两次以上喝完，且有噎呛 V 常常呛住，难以全部喝完 结果I若5秒内喝完，为正常；超过5秒，则可疑有吞
6、咽障碍 ；情况II也为可疑；情况III、IV、V则确定有吞咽障碍 饮水试验注意事项 专人负责，不要提前告诉患者做测试，以免紧张影 响测试结果。 入院后2小时内（当班完成评估）。 饮水试验用痰培养的小杯子（正好30毫升）。 判断有无吞咽困难： （1）有无与吞咽有关的呛咳（2）有无喘息和憋喘 (3) 有无声音改变（4）有无湿性、嘶哑发音 (5) 有无吞咽启动慢（6）有无吞咽不能启动（7）有无 血氧饱和度下降。 其中一项或多项存在就判定患者有吞咽困难。 四、四、Autar DVTAutar DVT风险评估风险评估量表量表 评评估项项目0分1分2分3分4分 年龄龄10-30岁岁31-40岁岁41-50
7、岁岁51-60岁岁61岁岁 体重指数过轻过轻 （16-19 ） 正常 （20-25） 超重 （26-40） 机体活动动能力0度度度度度 口服避孕药药20-35岁岁35岁岁妊娠/产产褥期 创伤创伤 高危因 素 头头或胸头头和胸；脊柱骨盆下肢 手术术因素手术术 （30min） 大手术术急诊诊大手术术； 骨盆、胸部、 腹部手术术 骨科手术术 （腰部以下） 脊柱手术术 高危疾病溃疡溃疡 性 结肠结肠 炎 溶血性贫贫血慢性心脏脏疾病心肌梗死 5分6分7分 恶恶性肿肿瘤静脉曲张张DVT或CVA病史 DVT风险评分 得分风险风险 度干预预措施 6最低危险险下床活动动、健康教育 7-10低度危险险（41%）下
8、床活动动、健康教育、循序减压弹压弹 力袜、 气压泵压泵 、药药物治疗疗 Autar评估的临床应用 高危因素：骨科手术（手术方式和手术部位有关） 护理措施： 术后及时评估患者手术的种类、手术时间和活动能 力，提高风险级别， 加强对DVT中、高风险患者的管理，积极采取有效 的干预措施，尽可能降低DVT的发生率，促进患者 康复。 五、跌倒五、跌倒评估表评估表 项目危险因子分值得分 年龄9岁以下，70岁以上2 既往史曾有跌倒或坠床现象2 感觉视力障碍 听力障碍1 机能障碍麻痹 麻木感 骨与关节异常（挛缩）3 活动范围 卧床 步态不稳 下肢活动障碍 全身乏力 借 助轮椅 步行器 3 认知意识障碍 痴呆
9、判断力低下4 排泄大小便失禁 尿频 协助如厕 留置导尿管 2 药物 镇痛药 镇静药 麻醉药 降压利尿药 泻药 化疗药 2 共 分 跌倒评分 危险度：1-5分 有可能 蓝色标示 病情变化 时再次评分，记录在护理单上 危险度：6-15分 容易发生 黄色标示 每周 评分一次，记录在护理单上 危险度：16分以上 经常发生 红色标示 每日 评分一次，记录在护理单上 有跌倒危险者均需加强交接班及安全告知并定 期做好护理记录 六、疼痛评估工具 基于个体需 求在整个住 院过程中使 用同一种工 具 具有交流能力的患 者 适用于 原则 VAS, NRS, Faces , DPIS tool 1: Visual A
10、nalogue Scale ，VAS 视觉模拟评分法 要求病人在横线上做记号或在标尺上定位 记录 tool 2: Numerical Rating Scale，NRS 数字评分法 水平标尺和垂直标尺 Tool 3：Faces Pain Scale 脸谱法 - Wong & Baker - 很愉快的笑脸；微微笑的脸；有些不舒服；更 多些不舒服；想哭；痛到想流眼泪大哭。 Tool 4： Descriptive pain intensity scale 语言描述法 没有疼痛微痛中度疼痛中重度疼痛严重程 度的痛想象中最剧烈的疼痛 0 2 4 6 8 10 无痛 轻微 疼痛 中度疼痛中重度痛 想像中最剧
11、 烈的疼痛 重度疼痛 七、七、BradenBraden压疮评估量表压疮评估量表 评评估内容1分2分3分4分得分 1感知能力完全受限非常受限轻轻微受限无损损害 2潮湿度持续续潮湿非常潮湿偶尔潮湿罕见见潮 湿 3活动动能力卧床坐椅子偶尔步行经经常步 行 4移动动能力完全不能移 动动 非常受限轻轻微受限不受限 5营营养摄摄取能力非常差可能不足充足良好 6摩擦力和剪切力存在问题问题潜在问题问题不存在问问 题题 Braden评分的临床应用 重点环节：围术期4个时段 重点人群：手术病人 护理重点：及时评估压疮的风险、准确识别压疮危险因素 具体内容： 术前Braden得分提示无压疮危险，但是术后3个时间段B
12、raden得分均提示有 高度或中度的压疮危险 术后24 h内：压疮危险因素最高，潮湿、感觉知觉和移动是影响最大的因子 。 术后48 h内：重点评估病人移动度、摩擦力和剪切力，注意感觉知觉恢复情 况。术后感觉知觉的变化可能与术中麻醉药的用量、术后镇痛泵的使用以及 气管插管有关。加强病人活动的意识，至少2 h协助病人翻身1次。 术后3 d：是压疮的高发时段，临床护士应立足于整体预防、重点关注高危 因素。 IAD是一种潮湿相关性皮 肤损伤。主要发生于会阴 部、骶尾部、臀部、腹股 沟、男性的阴囊，女性的 阴唇、大腿的内侧及后部 。其主要表现为红斑、红 疹、浸渍、糜烂，甚至皮 肤剥脱，伴或不伴有感染 。
13、 八、失禁相关性皮炎评估量表八、失禁相关性皮炎评估量表 评评估项项目1分2分3分 刺激物类类型成型大便或尿液软软便混合或未 混合尿液 水样样便和或尿液 刺激时间时间床单单尿布至少或 少于8小时时更换换 床单单尿布至少 或少于4小时时更 换换 床单单尿布至少或少 于2小时时更换换 会阴皮肤状况皮肤干净净完整红红斑、皮炎合 并或不合并真 菌感染 皮肤剥脱、糜烂烂 影响因素：低蛋 白、感染、管饲饲 营营养 0-1个影响因素2个影响因素3个或以上影响因素 总分12分，7-12属于高危，4-6属于低危 中度 重度 轻度 红斑不伴有炎性反应 红斑伴炎性反应 红斑伴有水疱、溃疡 IAD分度 应用量表 失禁性
14、皮炎与压疮的区分 压疮失禁性皮炎 原因剪切力、压力、摩擦力潮湿的环境 部位骨突部位会阴部、肛周、皮肤皱褶处、 病生组织和血管缺血缺氧性病变失禁物质刺激产生的炎性反应 发展 趋势 自下而上的损伤，起源于深部 组织，并向表面进展 自上而下的损伤，起源于表皮组织，并 向内进展 形态单一、多呈圆形、边界清楚多呈弥散性、镜面性、边界不清 深度出现III、IV期较深伤口多为浅表性 坏疽易发生坏疽不发生坏疽 边缘非苍白色发红，黑色坏疽，黄 色腐肉 红色但不均匀分布，周边皮肤粉白相间 IAD评估的重点步骤 确定评估的患者 1.皮肤无红斑或局部温度不高于周围皮肤，曾患 失禁性皮炎或压疮所留下的痕迹或颜色改变且无
15、 法恰当地护理或无法自我照顾及沟通者。 2. 24h内3次以上无法控制水样便的排泄患者 3. 出现尿失禁和（或）大便失禁的患者。 选择合适的失禁性 皮炎风险评估工具 推荐使用由美国国家压疮顾问小组 颁布的实用性诊断工具失禁性 皮炎干预工具 选择合适的评估时机和频率 高危患者在入院2h内进行初次 评估，之后每班进行评估 通过视诊、触诊确定评估部位 及分级情况 尿失禁引起的失禁性皮炎常发生 于大阴唇、阴囊皱褶； 大便失禁引起的失禁性皮炎常发 生于肛门周围 高危 （high-Risk） 水肿分度 （+ ）轻度水肿，凹陷2mm,并且迅速恢复 （+） 中度水肿，凹陷2-4mm，在10-15秒钟内恢 复 （+ ）中重度水肿 ，凹陷4-6mm，需要1分钟才 能恢复 （+） 重度水肿，凹陷6-8mm，2-5分钟恢复 肿胀分度 1度 患肢较正常皮肤 紧张，但皮纹存 在 2度 患肢较正常皮肤 紧张，且皮纹消 失， 皮温稍高， 但无张力性水疱 出现 3度 患肢皮肤紧张发亮 ，皮纹消失，皮温 明显增高，且出现 张力性水疱 34 谢谢谢谢！
