结核性脑膜炎-病例讨论.

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1、神经内科二病房 病例讨论 2001，4，4 病例特点（一 ） 青年男性，急性起病。 既往无结核病史及接触史，否认冶游史。 主要表现为发热、头痛、呕吐，发热以下午为著 （最高达38.5），精神差，消瘦，无面颊潮红、 咳嗽,无肢体抽搐、意识障碍。 入院查体：T 38，神清，语利，双瞳等大等园 ，光反应好，视乳头未见明显水肿，颅神经检查无 阳性发现。颈抵抗二横指，四肢肌力5级，肌张力 、腱反射对称适中，未引出病理征。深浅感觉未见 异常。Kernig征阴性。 病例特点（二 ） 辅助检查 血常规（3次）：正常 血沉：4mm/h PPD试验（+） 血病原体检测：军团菌抗体（-），HSV-1（-）， EBV

2、（-），COXb（-）。 CSF病原体检测： HSV-1（-），EBV（-），COXb （-），囊虫酶标（一次阴性，一次阳性）， 革兰氏 、抗酸、墨汁染色（2次阴性），TB-Ab（）， ADA 7.8 /10.1U/L（正常8-10）。 病例特点（三） 日期压力 mmH2 O 细胞总 数（ /Ul） 白细胞 （/Ul ） 中性 （% ） 单核 （% ） 蛋白（ mg/dl） 糖（ mmol/l） 氯化物（ mmol/l） 3，1228511003862802.2115 3，1512010506205020822.2112 3，22657504803163712.6122 CSF检查： 腹部B超

3、：正常 胸片：未见异常 头CT：未见异常（3，12）；MRI：右侧环池变窄，可见一点 状长T2信号，右侧小脑幕可见2个小片状均匀强化（3，30）。 定位诊断 脑膜 患者主诉头痛、呕吐 颈抵抗2横指 CSF：压力高，细胞及蛋白高，糖及氯化物低 MRI：右侧环池变窄，可见一点状长T2信号， 右侧小脑幕可见2个小片状均匀强化 定性诊断（一 ） 结核性脑膜炎 青年男性，急性起病，发热并脑膜刺激症 状，无神经系统巨灶性定位体征，故首先考 虑感染所致的脑膜炎。病因诊断：患者发热 午后著，消瘦明显，脑脊液WBC升高，单核 居多，蛋白增高，糖及氯化物降低，PPD试 验阳性，抗痨治疗后头痛减轻，体温有所下 降，

4、用药后CSF压力减低，细胞数减少，蛋 白下降，糖及氯化物基本恢复正常，比较符 合结核性脑膜炎的诊断。 定性诊断（二） 不支持点： 患者既往无结核病史及结核病接触史 ，无其他部位结核病的证据，胸片正常， CSF未检测到未检测到结核菌，ADA（腺 苷脱氨酶）阴性，血及CSF结核抗体阴性， ESR正常。 鉴别诊断 主要与CNS其他感染性疾病相鉴别： 化脓性脑膜炎：起病急，来势凶猛，CSF外观混 浊，细胞数多在1000/ul以上，分类以中性粒细胞 为主，蛋白显著增多，涂片可见化脓菌。 病毒性脑膜炎：脑脊液无色透明，细胞数0- 200/ul，以单核细胞为主，蛋白正常或轻度升高 ，糖及氯化物正常，病毒抗体

5、可以阳性。 隐球菌性脑膜炎：起病较为缓慢，大多病前有长 期应用抗肿瘤或免疫抑制剂史，脑脊液改变与结 脑相似，墨汁染色可见隐球菌。 中枢神经系统结核（一） 概述： 结核病的发病率在美国为 9/10万人，在亚洲及非洲为110- 165/10万人。 CNS结核是肺外结核 中较为严重的一种类型，近10%的 结核患者有CNS受累。CNS结核在年 轻人群发病较多，通常为儿童。 分类： 1、颅内-结核性脑膜炎 结核性脑病 结核性血管病 占位病变（结核瘤，结核脓肿） 2、脊髓-Potts脊髓及Potts截瘫 结核性蛛网膜炎 非骨性脊髓结核瘤 脊膜炎 中枢神经系统结核（二） CNS结核的病理机制 CNS结核分为

6、两个阶段：1、CNS内形成小 的结核灶（原发感染菌血症期）,病变在脑或 脊髓的硬膜、软膜下或实质表面。2、各种类 型的CNS结核形成。 病变类型及范围与细菌毒力、数量、宿主 的免疫反应有关。儿童结核性脑膜炎与CD4T 细胞数目显著降低相关。若细胞免疫低下时 ，脑实质病灶可形成结核瘤或脓肿。 中枢神经系统结核（三） 结核性脑膜炎 病理：在外侧裂、基底池、脑干及小脑形成较 厚的胶冻样渗出物。可因基底池阻塞、或中脑导水 管阻塞形成脑积水。儿童多见，预后差。结核渗出 物下方脑组织有不同程度水肿、血管周围炎性细胞 浸润、小胶质细胞反应，此过程称为边缘带反应。 颅底渗出物通常较严重，在Willis环附近的

7、血管壁 炎性改变，管腔狭窄或血栓形成闭塞，可累及颈内 动脉、大脑中动脉近端、基底节深穿支。侧裂附近 及基底节常有梗塞。 中枢神经系统结核（四） 结核性脑膜炎 临床特征： 绝大多数患者于脑膜刺激征出现前2-8周即 有一些非特异性表现如周身不适、食欲减退 、疲乏、发烧、肌痛及头痛。头痛加重并变 为持续性。25%患者颈抵抗。恶心、呕吐。 80%患者持续性低热。10%成人及50%儿童既 往有结核病史。20-30%患者有颅神经麻痹， 展神经受累最常见。眼底可见视乳头水肿。 发病初期或后期可有偏瘫。急性期或治疗后 数月可发生痫性大发作或局灶性发作。 中枢神经系统结核（五） 结核性脑膜炎具有诊断价值的表现：

8、 临床：发热、头痛（2周以上），呕吐。局 灶性神经功能缺失。 CSF：WBC升高（20/ul，淋巴细胞大于 60%），蛋白增加（大于100mg/dl），糖低（低 于血糖的60%），墨汁染色及病理检查阴性。 影像：基底池或外侧裂渗出物，脑积水，基 底节梗塞，脑沟强化，结核瘤形成。 其他部位结核证据 中枢神经系统结核（六） 结核性脑膜炎的CSF改变： 主要为淋巴细胞反应（60-400/ml感染早期可 有多核细胞的显著增多，但几天到数周后被淋巴 细胞代替。 蛋白升高（0.8-4.0g/L）。 糖逐渐降低，通常低于血糖的50%，18- 45mg/dl。 肯定诊断依赖于CSF发现结核菌（涂片染色 或细菌

9、培养）。若脑脊液量多并仔细检查，90% 的离心标本可检测到结核菌，脑室液中检出率最 高。CSF培养并非均为阳性（20-70%）。 中枢神经系统结核（七） 其他早期诊断CNS结核的方法： ELISA法检测TB抗体结果有差异。 乳胶凝集实验快速检测TB抗原，简单特异。 PPD试验阳性时有帮助，有假阴性，50-70% 患者阴性，抗痨治疗期变为阳性。 PCR是诊断结核最好的方法，具有高度敏感 性及特异性。 增加CSF涂片染色检出TB的方法 10mlCSF离心沉淀。检测时间至少30分钟， 重复检测。 中枢神经系统结核（八） 结核性脑膜炎的影像所见： 脑的CT或MRI发现脑膜变厚及强化，尤其 在基底节区。

10、绝大多数患者有脑室扩大。脑积 水的程度与病程长短相关。梗塞是结核性脑膜 炎的另一个特征性影像所见。CT显示的梗塞发 生频率为21-38%，MRI发现的病灶较CT机会多 。梗塞主要发生在丘脑、基底节及内囊区。 DSA或MRA检查可见Willis环的血管改变，包 括血管节段性狭窄，不规则的串珠样表现，及 完全闭塞。其原因可能是血管炎或机械性压迫 。 中枢神经系统结核（九） 结核性脑病 结核性脑病婴儿及儿童较为多见。其特征 性表现是弥漫性脑功能障碍（抽搐、昏迷，无 脑膜刺激征及局灶性体征）。CSF大多正常或 蛋白及细胞略高。病理上表现为脑白质弥漫性 水肿及灰质神经元丢失。类似于出血性白质脑 病或感染

11、后脱髓鞘性脑脊髓炎。 中枢神经系统结核（十） 颅内结核瘤 结核瘤是坚硬的、无血管的球形肉芽肿，直径 2-8厘米。病灶边界清楚，周围脑组织受压、水肿 及胶质增生。病变内含有由干酪样物质组成的坏 死区。在发展中国家主要为成人及儿童，在发达 国家主要为老人。结核瘤产生的症状与病变部位 有关。低热、头痛、呕吐、癫痫、局灶性神经功 能缺失及视乳头水肿是幕上结核瘤的特征性表现 。儿童幕下结核瘤多见，表现为脑干、小脑及多 组颅神经症状。 中枢神经系统结核（十一） CT上为低或高密度、圆形或分叶状的肿 块，明显的均匀或环形强化。瘤壁厚度不均 。常有中到明显的病灶周围水肿。较常见于 额顶叶矢状窦旁。CT上的靶征

12、（中央钙化 周围有一强化的环） 被认为是结核瘤的特征 。结核瘤常易与囊虫性肉芽肿混淆。 MRI特征为非干酪样（长T1、T2信号， 均一强化）、干酪样伴有实质性中心（长或 等T1、T2信号，环形强化）、干酪样伴有液 性中心（病灶中央长T1、T2信号，外周为短 T2信号，环形增强）。 中枢神经系统结核（十二） 颅内结核瘤 颅内结核性脓肿 在发展中国家，CNS结核的患者发生脓肿者为4 -7.5%。 组织病理诊断标准：镜下有化脓的证据，并有 脓肿壁，分离到结核菌。与结核瘤相比，脓肿通常 为实性，较大，进展较快。 CT及MRI显示伴有液性中心的肉芽肿，体积较 大常为多室性的病灶伴有明显周围水肿。表现为部

13、 分性癫痫，局灶性神经功能缺失及颅内高压。 中枢神经系统结核（十三） Pott 脊柱及Pott截瘫 结核患者脊柱受累者不到1%。椎体感染通常自临 近椎间盘的松质骨开始。神经弓很少受累。脊髓受压 主要由椎旁脓肿所致。神经功能缺失可能由于肉芽肿 组织浸润硬膜及残存骨碎片压迫所致，也有可能存在 脊髓前动脉供血不足。神经受累可发生于Pott 脊柱的 任何时期甚至数年后。胸椎、腰椎、颈椎、胸腰椎受 累者分别为约65%，20%，10%，5%。 中枢神经系统结核（十四） 年轻人多见，男性多于女性。有局 部疼痛史，受累脊椎压痛、脊柱变形。 许多患者背部可触及椎旁脓肿。患者通 常有急性或亚急性进行性痉挛性截瘫。

14、 Pott 脊柱患者的截瘫发生率为27-47%。 用于Pott 脊柱诊断的方法有脊髓造影， CT、MRI、CT导引的针活检。Pott 截瘫 的患者绝大多数需要外科减压及抗痨药 相结合。术后抗痨1年。 Pott 脊柱及Pott截瘫 中枢神经系统结核（十五） 非骨性脊髓结核 通常表现为结核瘤。硬膜外较硬膜下/髓外结 核瘤多见，髓内结核瘤罕见。临床上不易与脊髓 肿瘤鉴别。髓内结核瘤以胸髓多见。抗痨治疗期 间，非骨性结核瘤可以增大。MRI 有助于病变检 测。 中枢神经系统结核（十六） 结核性脊膜炎 急性期表现为发热、头痛及放射性根痛， 伴有脊髓病变。慢性期通常局限于少数几个节 段，表现为进行性脊髓受压

15、症状，类似脊髓肿 瘤。MRI的特征性表现为CSF分隔状、脊髓蛛 网膜下腔闭塞。颈胸段脊髓轮廓消失。 中枢神经系统结核（十七） 结核性蛛网膜炎 是结核病流行区脊髓神经根病常见的原因 。炎性渗出物包围脊髓及神经根。常有血管周 围炎及小血管的闭塞。病变直接或水肿压迫神 经。病灶可为局灶性、多灶性、弥散性。临床 上表现为多灶性神经根脊髓病。诊断依赖于脊 髓造影，造影剂流动差，多灶性不规则充盈缺 陷。CSF呈慢性脊膜炎表现，糖正常。这些患 者抗痨治疗至少1年。 中枢神经系统结核（十八） CNS结核的治疗 目前就抗痨药物的选择或最佳疗程尚无一 致意见。 抗痨药物向CSF的渗透：绝大多数抗痨药 物均可进入C

16、SF。脑膜炎症时，这些药物在 CSF中的浓度增加。因此不主张鞘内用药。雷 米封很容易进入CSF，CSF浓度可达到血清浓 度的20-90%。利福平口服后达到高的血清水平 ，CSF浓度为血清的20%。CSF中乙胺丁醇的水 平为血清中的10-50%。链霉素水平在脑脊液中 为血清的20%。吡嗪酰胺可很好通过BBB进入 脑脊液。 中枢神经系统结核（十九） 治疗方案： 1、异烟肼（10-20mg/kg/d，可达300mg）+ 利福平（10-20mg/kg/d，可达600mg）+吡嗪酰 胺（15-30mg/kg/d，可达2g/d）。疗效不满意 可加乙胺丁醇或链霉素。应检测肝功能。治疗 至少6个月，部分患者达1年。 2、开始治疗链霉素+异烟肼+利福平+吡 嗪酰胺（2月）；后续治疗-异烟肼+利福平（ 7月）。 中枢神经系统结核（二十） 激素的应用： 目前主张使用，其理由是迅速改善症状，并 改善临床预后。 强的松推荐用量：成人60mg/d；儿童1-3mg /kg/d。第2、3周减量50%，再过4周左右逐渐停药 （共7周）。无须鞘内注射。激素使用并不