咳嗽的诊治进展.

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1、慢性咳嗽的诊治指南 解读 呼吸内科 易 群 流行病学 咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。 呼吸专科就诊患者中，95%有咳嗽症状。 几乎所有的呼吸系统疾病都有咳嗽，影响到呼 吸系统的疾病也有咳嗽。 不明原因的慢性咳嗽占呼吸科门诊量的 10%38% 咳嗽患者就医的第一症状 u 在美国仅1998年有210万人因咳嗽而就医 u 每年咳嗽所耗费用仅次于疼痛, 排名第二 u 与咳嗽相关的检查诊断费每年10亿美元 Anita LS et al. Advance Data 2000; 27:317 咳嗽的生理意义 咳嗽是机体的一种重要防御机制 协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物， 保持呼吸道通畅 咳嗽是预防感

2、染扩散的重要因素 咳嗽可保持患者在致死性心律失常发作中意识清醒 和/或将心律失常转复为正常心律 咳嗽的危害 频繁、剧烈咳嗽 300mmHg以 上的胸内压 高达280m/s或 500里/小时 (85%声速) 的气流速率 收缩压达140mmHg (胸部正压时为 75mmHg) 能量可达 125焦耳 心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多种并发症 咳嗽的危害 咳嗽诊治研究大事记 1998美国，澳大利亚, 加拿大, 英国 咳嗽诊治 指南首次出台 CHEST 1998; 114, Supplement: 133S-181S 2001年日本指定咳嗽诊治指南 2004年欧洲指定咳嗽诊治指

3、南 2005年11月11日 中国指定首部咳嗽诊治指南 咳嗽按病程分类 1. 急性咳嗽（ 3周）： 普通感冒、过敏性鼻炎、急性细菌性鼻窦炎 ，AECOPD 、肺炎、左心衰、哮喘、异物吸入。 2. 亚急性咳嗽（38周）： 感冒后咳嗽、百日咳、亚急性细菌性鼻窦炎。 3. 慢性咳嗽 （ 8周）： 鼻后滴流综合症、胃食管返流、慢支，使用ACEI、 哮喘、慢性左心衰、支气管内膜结核 慢性咳嗽原因 第一类 初查X线胸片有明确病变者,如肺炎 、 肺结核、肺癌等。 第二类 X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或 惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳 嗽(简称慢性咳嗽)。 咳嗽变异型哮喘(CVA) 鼻后滴流综合征(P

4、NDs) 胃-食管反流性咳嗽(GERC) 嗜酸粒细胞性支气管炎(EB) 其他 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl) 诱发的咳嗽、 慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、 变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽、支气管肺癌、 肺间质纤维化、支气管微结石症、左心功能不全等。 70%95% 常见慢性咳嗽的诊断标准 1.咳嗽变异性哮喘 (CVA) 1）慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明显者。 2）支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性或 PEF日间变 异率20%。 3）支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。 4）排除其它原因诱发的慢性咳嗽。 2.鼻后滴流综合症（PNDS） 1）发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主

5、,入睡后较少因咳嗽而醒 来； 2）鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感； 3）有鼻炎、鼻窦炎 、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史； 4）检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观； 5）经针对性治疗（根据不同基础疾病选择不同治疗方案，如鼻吸 入糖皮质激素、抗组 胺药、血管收缩剂、抗生素），咳嗽缓解 。 3.胃食管反流 (GERD) 定义:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳 嗽为突出的临床表现。 1）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主； 2）24小时食管近端括约肌上2cm监测pH变化，有明显进食 相关咳嗽，有反酸，嗳气； 3）排除CVA、过敏性鼻炎/鼻窦炎等病； 4）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。 对于没有食管pH

6、值监测的单位或经济条件有限的慢性 咳嗽患者,具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗。 (1)患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食 咳嗽等。 (2)患者伴有GER症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感 等。 (3)排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗 效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可 以临床诊断GERC。 4. 嗜酸粒细胞性支气管炎(EB) 定义:一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,是慢性咳 嗽的重要 原因。 (1)慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量黏痰。 (2)X线胸片正常。 (3)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变 异率正常。 (4)痰细

7、胞学检查嗜酸粒细胞比例0.03。（诱导痰细胞 学检查 ） (5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。 (6)口服或吸入糖皮质激素有效。 其 他 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl) 诱发的咳嗽、 慢性支气管炎、 支气管扩张、 支气管内膜结核、 变应性咳嗽(AC)、 心理性咳嗽、 支气管肺癌、 肺间质纤维化、 支气管微结石症、 左心功能不全。 相关的实验室检查 （1）检查由简单到复杂,先常见病,后少见病。 避免进行大包围式的检查,导致医疗资源的浪费 血常规、痰检、胸片/透视为首选 肺通气功能+支气管激发试验和诱导痰检查列为慢性 咳嗽的一线检查。 鼻窦片/鼻咽镜检查、纤支镜检查、食管pH值监测、 胸片CT

8、等列为二线检查 （2）酌情选择的检查： 哮喘：气道反应性、PEF昼夜波动率、支气管扩张试验 支气管内膜结核：痰抗酸杆菌、PPD试验 、纤支镜 肺癌：痰脱落细胞、纤支镜 胃食管返流：24小时食管pH监测、钡餐、胃镜 鼻后滴流综合征：鼻旁窦摄片、鼻咽镜查 心脏病：心电图、超声心动图 诊断性治疗 （1）药物和非药物治疗 （2）联合用药 止咳药分类： 1) 中枢性止咳药 依赖性止咳药：可待因，福尔可定 非依赖性止咳药：右美沙芬，喷托维林，右啡烷 2) 周围性止咳药：苯丙派林，莫吉司坦 ，那可丁 （包括局部麻醉药和黏膜防护剂） 住咳必清 门门镇镇咳宁胶囊12# tid甘草浸膏、桔梗酊、盐盐酸麻黄碱、桑白

9、皮酊 门门强力枇杷胶囊2# tid 枇杷叶、罂罂粟壳、百部、白前、桑白皮、桔 梗、薄荷脑脑 门门咳静（左羟羟丙哌嗪哌嗪 胶囊）60mg tid 急性上呼吸道感染和急性支气管炎引起的干咳 和持续续性干咳 住、门门奥亭止咳露（复方磷酸可待因溶液）10ml tid 每5ml含马马来酸氯氯苯那敏2mg、磷酸可待因 4.5mg、盐盐酸麻黄碱5mg、愈创创木酚甘油醚醚 100mg 门门新泰洛其（复方可待因口服溶液）1015ml tid 每1ml磷酸可待因1mg、盐盐酸麻黄碱0.6mg、 愈创创木酚磺酸钾钾14mg、盐盐酸曲普利啶啶0.14g 门门惠菲宁(愈美甲麻敏糖浆浆)15ml tid 每10ml含氢氢

10、溴酸右美沙芬15mg、愈创创木酚甘 油醚醚50mg、马马来酸氯氯苯那敏1mg、盐盐酸麻黄 碱10mg、 住联联邦克立停（氢氢溴酸右美沙芬口服溶液）10ml tid每1ml含氢氢溴酸右美沙芬1.5mg 住、门门复方甘草口服溶液 甘草流浸膏、复方樟脑脑酊、甘油、愈创创木酚 甘油醚醚、 门门京都蜜炼炼川贝贝枇杷膏15ml tid川贝贝、枇杷 门门先声咳喘宁口服液10ml bid 麻黄、苦杏仁、石膏、百部、桔梗、罂罂粟壳 、甘草 门门百咳静糖浆浆2025ml tid 黄芩、桑白皮、瓜蒌蒌仁、前胡、百部、麻黄 、桔梗、苦杏仁 住、门门急支糖浆浆2030ml tid 鱼鱼腥草、金荞荞麦、四季青、麻黄、紫菀

11、、前 胡、枳壳、甘草 药物选择 1. 根据引起咳嗽的病因 （1）咳嗽变异性哮喘： 糖皮质激素+吸入2受体兴奋剂 （2）鼻后滴流综合症： 第一代抗组胺药+减充血剂 （3）过敏性鼻炎： 抗组胺药 + 吸入皮质激素、避免接触变应原 （4）胃食管返流： 减肥、高蛋白低脂肪饮食、避免酸性、 油腻食物，避免饮用咖啡或吸烟，高枕卧位 ，制酸药，促胃动力药 （5） 嗜酸粒细胞性支气管炎(EB) 对糖皮质激素治疗反应良好。支气管扩张剂 治疗无效。 （6）支扩： 抗感染，祛痰剂，体位引流，胸部理疗 （7）支气管内膜结核： 抗结核 （8）慢支炎： 避免刺激性物（如戒烟）、抗胆碱剂、 2 受体兴奋剂、糖皮质激素、抗生

12、素。 （9）感冒后咳嗽： 糖皮质激素口服或吸入，抗胆碱药， 止咳药，大环内酯类 (10)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)诱发的咳嗽 （咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见不良反应,发生率约在10%30%,占慢 性咳嗽病因的1%3%。） 1）停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4 周后咳嗽消失或明显减轻。 2）血管紧张素受体拮抗剂可以替代ACEIs 咳嗽 询问病史，查体 慢性咳嗽（8周以上） ACEI 停用ACEI 咳嗽停止 继续咳嗽 胸部影像学检查 正常 不正常 肺通气功能+支气管激发试验和诱导痰检查 可疑诊断CVAPNDSEB其他 针对性治疗有效无效 选择性检查明确诊断 鼻窦片/鼻咽镜检

13、查、纤支镜检查、食管pH值监测、胸片CT 、IgE PNDSGERCAC其他 无效针对性治疗有效 慢性咳嗽病因诊断流程图 据美国调查的数据,不明原因的慢性咳嗽占呼吸专 业门诊的10%38%,Iwins等报告这类疾病中鼻后滴 流综合征(PNDS)占40%,咳嗽变异性哮喘(CVA)占 24%,胃-食道反流性疾病(GERD)占21%,稍加分析便 可以看出其中约60%属于呼吸科以外的疾病。因此 在学习“咳嗽的诊断与治疗指南”时首先应当纠正一 个错误概念,不要一遇到患者咳嗽立刻就反射性地认 为这一定是呼吸病 。 临床常见化痰止咳药在咳嗽中的应用 复方磷酸可待因溶液(奥亭) 通用名：复方磷酸可待因溶液 商

14、品名：奥亭止咳露 英文名：Cofetol Cough Syrup 性 状： 黄色澄清口服液 每5ml液体含: 磷酸可待因 4.5mg 愈创木酚甘油醚 100.0mg 马来酸溴苯那敏 2.0mg 盐酸麻黄碱 5.0mg 高渗盐水诱导痰检测方法 通过超声雾化吸入高渗盐水诱导患者咳出痰液,以检测患者的气道炎症程度 和类型。常用梯度高渗盐水法。 试剂配制:3%、4%、5%高渗盐水,0.1%二硫苏糖醇(DTT)等。 仪器:超声雾化器。 操作方法: (1)诱导前10 min让患者吸入沙丁胺醇400 g。 (2)雾化前清水漱口、擤鼻。 (3)3%高渗盐水超声雾化吸入15 min,用力咳痰至培养皿。 (4)若

15、患者无痰或痰量不足则换用4%高渗盐水继续雾化7 min。 (5)若患者无痰或痰量不足则换用5%高渗盐水继续雾化,7 min后终止诱导程序 。 (6)痰液处理:痰液称重,加入4倍体积的0.1%的DTT充分混合,37水浴10 min, 离心沉淀细胞,计数细胞总数。沉渣涂片,苏木精伊红(HE)染色,细胞分类计数 。 注意事项 (1)重症哮喘患者不宜进行高渗盐水痰诱导。当 第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1,占预 计值%)70%,对患者进行自然咳痰或等渗盐水诱 导处理。 (2)诱导前必须准备好相关的抢救设备和药物,诱导 过程中密切观察患者表现,必要时监测肺功能。 咳嗽反射的解剖学咳嗽反射的解剖

16、学 感受器 喉及支气管、 横膈、 胸膜、 食管、快反应适应牵张感受器、 无髓鞘C纤维 “咳嗽中枢” 传入神经纤维在脊髓整合，并传入咳嗽中枢 肌肉效应器 呼气肌、 横膈、喉、支气管SM 传入神经 l 同侧迷走神经 l 舌咽, 横膈 支气管粘膜下层腺体 传出神经 l 横膈 & 脊髓神经 l 喉反神经 l 支气管树迷走神经 1. 呼吸系统疾病： 如感冒、副鼻窦炎、变应性鼻炎、咽喉炎、 急、慢性支气管炎、肺气肿、支扩、哮喘、肺结 核、肺炎、肺脓肿、肺癌、肺间质纤维化、肺栓 塞、矽肺。 2. 心血管疾病：如肺淤血、肺水肿、 肺栓塞、心包炎等 咳嗽的病因 3. 胸膜疾病: 如气胸、胸水、胸膜间皮瘤、 胸部外伤等。 4. 其他: 胃食管返流症、鼻后滴流综合症、 血管紧张素转化酶抑制剂所致咳嗽等。 祛痰药分类 恶心性祛痰药：氯化铵、愈创木酚甘油醚 刺激性祛痰药：安息香酊 粘液调