《机械通气-2011综述》由会员分享，可在线阅读，更多相关《机械通气-2011综述（67页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、潍坊医学院附属医院麻醉科潍坊医学院附属医院麻醉科 张张 岩岩 第十四章第十四章 机械通气（机械通气（mechanical ventilationmechanical ventilation）：）： 应用呼吸机进行人工通气治疗呼吸功能不应用呼吸机进行人工通气治疗呼吸功能不 全的一种有效方法，主要作用是增加肺泡全的一种有效方法，主要作用是增加肺泡 通气量、减少病人呼吸做功、改善氧合。通气量、减少病人呼吸做功、改善氧合。 第一节第一节 机械通气的基本原理机械通气的基本原理 l临床常用机械通气为正压通气（ positive-pressure ventilation）。 1、正常情况下：呼吸肌收缩膈肌下
2、降 胸内负 压增加 肺泡内压低于大气压 气体进入肺泡 2、正压通气时：呼吸机提供正压气流使气道口压 肺泡内压，从而建立人工通气。 机械通气控制方式机械通气控制方式 机械通气三个必要的机械功能： l启动（initiating） l限定（limiting） l切换（cycling） 一、启动（一、启动（initiatinginitiating） 启动是指呼吸机开始送气的驱动方式。 1.时间启动：按固定频率通气。 2.压力启动：病人微弱自主呼吸时，吸气时气 道压降为负压，触发呼吸机送气，完成同步吸 气。 优点，能保持呼吸机与病人吸气同步，以利撤 离呼吸机。 用于辅助呼吸。 3.流量启动：呼吸回路入口
3、和出口流速差值达 预定水平即触发呼吸机送气。 用于辅助呼吸 。 二、限定（二、限定（limitinglimiting） v目的：正压通气时避免对病人和机器回路产生 损害作用 v方式：可以通过预设或调节容量、压力、流量 、时间之一 1容量限定 2压力限定 3流速限定 三、切换（三、切换（cyclingcycling） 指呼吸机由吸气期转换成呼气期的方式。主要 有以下四中切换方式： v时间切换 达到预设的吸气时间，即停止送气，转 向呼气 v容量切换 当预设的潮气量送于肺后即转向呼气 v流速切换 吸气流速降低到一定程度后转向呼气 v压力切换 当吸气压力达到一定数值后转向呼气 第二节第二节 常用通气方
4、式常用通气方式 应用呼吸机，应根据患者的呼吸情况及病理生 理改变，选择合适的通气方式。 l一、机械控制通气和机械辅助通气 l二、间歇指令性通气和同步间歇指令性 通气 l三、分钟指令性通气 l四、压力支持通气 l五、呼气末正压和持续气道正压 l六、双水平气道正压通气 一、机械控制通气和机械辅助通气一、机械控制通气和机械辅助通气 机械控制通气（controlled mechanical ventilation， CMV） 机械辅助呼吸（assisted mechanical ventilation， AMV） 时间启动 容量限定 容量切换 压力或容量启动 容量限定 容量切换 呼吸停止、神经肌肉疾病
5、引起的 通气不足、麻醉手术过程中应用 肌松药后做控制呼吸的及大手术 后呼吸支持治疗 可保持呼吸机工作与病人吸气同 步，利于病人呼吸恢复 辅助/控制呼吸（assist、control ventilation，A/C）适用 于需完全呼吸支持的病人 机械控制通气机械控制通气CMV CMV （controlled mechanical ventilationcontrolled mechanical ventilation ） 特点：1、时间启动、容量限定、容量切换。 2、呼吸机控制通气频率和潮气量，且与 自主呼吸完全相反。 适应症：呼吸停止、神经肌肉疾病引起的通气 不足、麻醉过程中控制呼吸等。 机械
6、辅助通气机械辅助通气AMV AMV （assisted mechanical ventilationassisted mechanical ventilation ） 特点： 1、压力或流量启动、容量限定、容量切换 2、保持人、机同步吸气，以利呼吸恢复和 减少呼吸做功 3、辅助/控制呼吸（A/C）可自动转换： 4、有自主呼吸时，可触发呼吸机进行辅助呼吸 无自主呼吸时，呼吸机自动转换到控制呼吸 l吸气平台/吸气末停顿（end-inspiration pause，EIP）CMV时，于吸气末呼气前 ，呼气活瓣通过呼吸机的控制装置再继 续停留一定的时间（0.33s），一般不超 过吸气时间的15%，在此
7、期间不再共给 气流，但肺内的气体可发生再分布，使 不易扩张的肺泡充气，气道压下降，形 成一个平台期。 l主要用于肺顺应性较差的病人。 二、间歇指令性通气二、间歇指令性通气 和同步间歇指令性通气和同步间歇指令性通气 间歇指令性通气（ intermittent mandantory ventilation，IMV） 同步间歇指令性通气（ synchronized IMV，SIMV ） 患者自主呼吸的同时，间断 给予CMV 在患者自主呼吸的同时，间 隔一定时间行A/C 与患者的自主呼吸无关，可 能出现人机对抗，少用 保证机械通气与患者自主呼 吸同步，又不干扰患者的自 主呼吸，已成为撤离呼吸机 前的必
8、要方式 间歇指令通气IMV 、 同步间歇指令通气SIMV l自主呼吸同时，间断 l CMV l呼吸气流由呼吸机按预 调频率、 VT供给 l可能有人机对抗 l已不常用 l自主呼吸气流由呼吸机 持续恒流输送 l自主呼吸同时，间断A/C l自主呼吸触发 辅助呼吸 l自主呼吸弱 l无自主呼吸 l无对抗，与病人自主呼吸同步 l是撤机前必要方式 l自主呼吸气流 为按需气流 l是IMV的一种改良方式 进行控制呼吸 IMVSIMV 三、分钟指令性通气 l分钟指令性通气（minute mandatory ventilation，MMV）呼吸机内装有微处 理器管理呼吸功能，每分钟通气量恒定 。 l优点：无需管理者
9、调节，不干扰自主呼 吸，更易从机械通气到自主呼吸。 l常用于呼吸运动不稳定和通气量有变化 的患者。 四、压力支持通气四、压力支持通气（pressure support pressure support ventilationventilation，PSVPSV） 特点：1、流速切换、压力启动、压力限定 2、病人自行调节吸气时间、呼吸频率 ；呼吸机产生预定的正压；若自主呼吸的流速 及幅度不变，潮气量则取决于吸气用力、预置 压力水平及呼吸回路的阻力及顺应性。 优点： 减少膈肌疲劳和呼吸做功。 缺点：作为一种辅助通气方式，可能会发生通 气不足或通气过度。 五、呼气末正压和持续气道正压五、呼气末正压和
10、持续气道正压 l呼气末正压（positive expiratory end pressure， PEEP ）：吸气由病人自主呼吸触发或呼吸及产生，病人呼 气终末无自主呼吸时借助于限制气流活瓣装置使气道 压力高于大气压。 l持续气道内正压（continuous positive airway pressure ，CPAP） ：病人存在自主呼吸，在吸气和呼气期呼 吸机向气道内输送恒定的新鲜正压气流，使气道内保 持持续正压。 优点：PEEP可增加呼气末肺容量和FRC，使萎陷 肺泡再膨胀，肺顺应性增加，减少呼吸做功，改 善通气与氧合。是低氧血症的治疗手段之一。 缺点：增加胸内压（ITP），可影响心血管
11、功能 最佳PEEP： 指肺顺应性最好，已萎陷肺泡膨胀， 血氧分压达最高，肺内分流降至最低和氧输送最 多，而对心排血量影响最小的PEEP水平。 PEEPPEEPCPAPCPAP 控制呼吸时应用 呼气末正压 静态正压 FRC增加较少 对血流动力学影响大 自主呼吸时应用 吸气和呼气时加入持续气 流产生正压 动态正压（持续正压） FRC增加较多 对血流动力学影响小 六、双水平气道正压通气（六、双水平气道正压通气（bi-Level bi-Level positive airway pressurepositive airway pressure，Bi-PAPBi-PAP ） l时间启动，压力限定，时间切
12、换 l特点：Phigh相当于吸气压力090cmH2O可调节，T1相当 于吸气时间；Plow相当于呼气压力090cmH2O可调节， T1相当于呼气时间；在自主呼吸和控制呼吸时均可应用 l优点：比目前大多数通气方式损伤要小，是一种真正的压 力调节通气方式；整个通气周期，在任何时间（开放装置 ）均可进行不受限制的自主呼吸；采用灵敏的吸气和呼气 触发，可调的压力上升和流速触发，对病人做出适宜的呼 吸驱动；是一种通用型的通气方式，中断时无需转换；可 调多种通气方式，临床用途较广 第三节第三节 特殊通气方式特殊通气方式 l1.反比通气（inverse ratio ventilation，IRV）： lI:
13、E一般设在1.11.7:1，最高可达4:1 l其特点是吸气时间延长，可以改善氧合及增加二氧化 碳排出。 l优点：防止肺泡萎陷，肺顺应性增加，通气阻力降低 l缺点：可使平均气道压升高，心排出量减少，肺气压 伤增多，一般只限于自主呼吸消失的病人 l2.压力控制通气（pressure control ventilation，PCV）： l时间启动，压力限定，时间切换 l使吸气峰压较低，气体分布较均匀，氧合通气良 好并减少病人的呼吸作功。 lPCV与IRV联合应用，适用于COPD和ARDS等气道压 较高、PaO2较低的严重低氧血症病人。 3.压力限定通气（pressure limited ventil
14、ation，PLV）： l时间启动，容量限定，时间切换 l可以降低气道峰压，减少气道和支气管损伤的 危险性。 4.气道压力释放通气（airway pressure release ventilation，APRV）： l时间切换或患者触发，压力调节 l允许患者在整个呼吸周期自主呼吸，损伤很小 5.高频通气（high frequency ventilation，HFV）: 分为高频正压通气（high frequency positive pressure ventilation，HFPPV） ，高频喷射通气 （high frequency jet ventilation，HFJV） ， 高频振荡
15、（high frequency occilation，HFO） 优点：呼吸道内压较低，不易产生肺气压伤，而且对 循环功能的影响较小 6.无创通气（noninvasive ventilation，NIV）：利 用面罩或鼻罩，减少气管内插管及气管切开的相应 并发症 第四节第四节 正压通气时的呼吸参正压通气时的呼吸参 数设置和调节数设置和调节 一、呼吸参数设置 （一）通气量 l每分钟通气量（VE）=潮气量（VT）呼吸频率（RR ） 一般成人为100120ml/kg 儿童120130ml/kg 婴儿130150ml/kg 成人用较大潮气量和较慢呼吸频率 lCOPD或肺水肿以及ARDS患者需避免通气压力
16、过高，应用 较小潮气量和较快频率为宜，以降低平均气道压 （二）吸呼比 I/E常固定与1：2，可调整范围为1：11：4 （三）通气压力 气道压力一般维持在15-20cmH20，小儿12- 15cmH20 。 下列情况升高： l1.肺顺应性降低，如慢阻肺，体位改变及肺受压 l2.呼吸道不通畅, 导管扭曲或过深， 分泌物过多 l3.麻醉浅咳嗽和呼吸不合拍,发现气道压力升高应迅 速处理和调整. （四） 吸入氧浓度（Fi02） 麻醉过程中可调节到0.8-1.0, 长期机械 通气病人应小于0.6，若大于0.7并超过24小时 易氧中毒，若等于0.6低氧血症不改善，不要 盲目提高Fi02，可使用： 1.PEEP或CPAP 2.加用EIP 3.延长吸气时间 （五）吸气流速 二、呼吸参数调节二、呼吸参数调节 l（一）动脉血气分析指标 60mmHg设置基本合理 60mmHg 纠正低氧血症 PaO2 50mmHg通气不足 35mmHg 过度通
