《机械通气(09-3-26).》由会员分享，可在线阅读，更多相关《机械通气(09-3-26).（104页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、机械通气广东医学院危重医学教研室蔡施霞MechanicalVentilationMechanicalVentilation1教学要求p掌握机械通气的适应证及并发症p掌握常用通气模式及适应证p熟悉机械通气对生理影响p了解呼吸机的分类、呼吸参数调整、机械通气的临床管理2呼吸系统（上下呼吸道）鼻咽喉气管支气管肺上呼吸道下呼吸道（喉环状软骨）3上、下呼吸道功能p上呼吸道功能气体进入肺的通道鼻腔能过滤、湿化及加热吸入气体，从而维持呼吸道及全身温度p下呼吸道功能气体通道完成气体交换4呼吸系统（上呼吸道解剖）5下呼吸道（气管支气管树）6下呼吸道（呼吸区）7呼吸过程8自主呼吸平静吸气，膈肌、肋间外肌收缩，胸内
2、压下降，肺内外的压力差使空气进入肺内从肺尖到肺底部胸内负压梯度逐渐增加，灌注良好的肺底部通气较好，通气血流比匹配呼气运动（被动）9什么是呼吸机？开环控制系统(送气无反馈)Vs.闭环控制系统(监测-反馈控制)=安全、准确呼吸机VS电子打气筒！10呼吸机系统简图11机械通气的原理p起动p限定p切换时间切换压力切换容量切换流速切换压力限定容量限定流速限定时间起动压力起动:-15cmH2O流量起动:3Lmin12起动p时间起动：固定频率，用于控制通气p压力起动：病人自主吸气时负压触发（灵敏度），同步性较好，注意呼吸滞后（20ms），用于辅助呼吸p流量起动：吸气前输送10Lmin持续气流，流量传感器测量
3、流速差，达触发流速即送气，灵敏度较高，呼吸做功少，用于辅助呼吸13限定p容量限定：改变流量、压力、时间达到预设潮气量p压力限定：改变流量、容量、时间维持回路内压力p流速限定：改变容量、压力、时间达到预设流速14机械通气分类p负压通气还是正压通气p有创通气还是无创通气p完全通气还是部分通气15负压还是正压通气p负压通气：铁肺和胸甲可于吸气相在胸廓周围形成负压，已经淘汰p正压通气：在吸气相对气道施以正压，几乎是ICU专用p正压和负压通气中，呼气均是被动的16有创还是无创通气p有创通气通过气管内导管或气管造口导管进行，ICU常用方式p无创通气可鼻面罩或口鼻面罩进行通气，有些可迅速恢复的病人（如COP
4、D加重期或急性充血性心衰）可成功地进行无创正压通气（NPPV）17完全还是部分通气p完全通气支持：多需进行镇静，有时需用神经肌阻滞药。用于严重呼吸衰竭、血流动力学不稳定、已稳定的复合急性损伤和应用肌肉松弛药的病人p部分通气支持：用于患轻度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢复期的病人（如试脱机期间）。优点：避免长期机械通气造成的肌肉萎缩，保存通气驱动和呼吸方式，减少镇静药及神经肌阻滞药需求量18通气机分类（用途分类）p急救通气机p麻醉通气机p呼吸治疗通气机p小儿通气机p高频通气机19机械通气的适应证20机械通气的适应证p预防性通气治疗p治疗性通气治疗21预防性通气治疗p有发生呼吸衰竭高度危险性的患者长时间
5、休克；严重的头部创伤；COPD患者腹部手术后；术后严重败血症；重大创伤后发生严重衰竭的患者p减轻心血管系统负荷22治疗性通气治疗p患者出现呼吸衰竭的表现，如呼吸困难、呼吸浅速、紫绀、咳痰无力、呼吸欲停或已停止、出现意识障碍、循环功能不全p患者不能维持自主呼吸，近期内预计也不能恢复有效的自主呼吸，呼吸功能受到严重影响23机械通气的适应证p呼吸衰竭一般治疗方法无效者p面罩吸氧后PaO2小于60mmHgPaO2FiO2小于150p呼吸频率大于3035次分或小于5次分p肺活量小于15mlkg，VT小于正常的13pPaCO2进行性升高，pH动态下降p最大吸气负压小于25cmH2O24机械通气的肺功能指标
6、25具体适应证p肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等p脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰；神经肌肉疾病p外科疾病及手术后：严重胸部外伤、多发肋骨骨折、颅脑、腹部及四肢多发创伤p心力衰竭、肺水肿、心肺复苏26机械通气的禁忌症p巨大肺大疱或肺囊肿可使大泡或肺囊肿内压力升高，有发生破裂及发生气胸的可能。p张力性气胸伴不伴纵隔气肿，没有进行适当引流时。p大咯血发生窒息及呼吸衰竭，因气道被血块堵塞，正压通气可把血块压入小气道。此时应先吸净气管内的血块，使气道通畅后再行机械通气治疗。p活动性肺结核出现播散时27机械通气的通气模式p机械控制通气（con
7、trolledmechanicalventilationCMV）p间歇正压通气（Intermittentpositivepressureventilation，IPPV）p机械辅助通气（assistedmechanicalventilationAMV）p辅助控制呼吸(assistcontrolventilationAC)28机械通气的通气模式p同步间歇指令呼吸(synchronizedintermittentmandatoryventilationSIMV)p分钟指令通气（minutemandatoryventilationMMV)p压力支持通气(pressuresupportventilat
8、ionPSV)p持续气道正压(continuouspositiveairwaypressureCPAP)29机械通气的通气模式p呼气末正压通气(positiveexpiratoryendpressurePEEP)p双相气道正压(bi-levelpositiveairwaypressureBIPAP)p反比通气(inverseratioventilationIRV)30间歇正压通气（IPPV）p呼吸机间歇产生正压，吸气时按定容或定压方式将气体送入肺内；停止送气后，呼气靠胸肺弹性回缩，将肺泡气体排出体外p定压型注意VT是否足够，定容型注意气道压过高pIPPV无须病人呼吸做功，用于麻醉、重度镇静或呼
9、吸肌麻痹的病人31辅助控制通气（AC）p当病人自主呼吸触发呼吸机时进行辅助呼吸当病人无自主呼吸或自主呼吸负压较小，不能触发呼吸机时，呼吸机自动转换到控制呼吸p将AMV和CMV的特点结合应用，既提供与自主呼吸基本同步的通气，又保证自主呼吸不稳定患者的通气安全32同步间歇指令通气(SIMV)p病人自主呼吸的同时间断给予ACp指令呼吸与病人呼吸动作同步p在指令呼吸间歇期，病人可自主呼吸p自主呼吸可以压力支持辅助33同步间歇指令通气(SIMV)34同步间歇指令通气(SIMV)p在指令呼吸和自主呼吸中，病人吸气用力相同p触发窗一般为机械控制通气（CMV）的15%，根据触发窗内有无自主呼吸给予ACp若病人
10、不能切换呼吸（使用神经肌阻滞药），则AC和SIMV是同一种呼吸模式35同步间歇指令通气的优点p使呼吸肌功能得到维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机p自主呼吸易与呼吸机协调，减少对镇静剂的需要，增加患者的舒适感p能较好维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中毒的发生36压力支持通气（PSV）p压力启动、压力限定、流速切换p以呼吸机设定的压力辅助病人吸气动作p只能对有自主呼吸的病人进行呼吸辅助，因此必须设定恰当的呼吸暂停报警p当吸气流速降至呼吸机设定值时（如5Lmin或25%吸气峰流速），呼吸周期切换为呼气相37压力支持通气的缺点当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加PS水平，就不能保证足够潮
11、气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用PSV。38呼气末正压（PEEP）p吸气由病人自主呼吸触发或呼吸机产生，呼气末借助装在呼气端的限制气流活瓣装置，使气道压力高于大气压p注意本图中每次通气没有触发波，通气压力逐渐上升至峰压后成指数地降至PEEP水平，故图中显示的为容量控制通气加PEEP39PEEP的作用p增加肺泡内压和功能残气量，使萎陷的肺泡复张，使P(A-a)O2减少，改善通气和氧合p改善VQ的比例，增加肺顺应性p用于严重低氧血症为突出表现的呼吸衰竭，如ARDS。40PEEP的缺点p增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌注，增加静
12、脉压和颅内压p高PEEP可导致吸气过程中肺泡膨胀过度，使潮气量减少。单侧肺疾病时，PEEP能导致肺血流向非通气肺区再分布，加重氧合障碍41最佳PEEP的选择方法p先给35cmH2O的PEEP，逐渐增加至FiO20.6时PaO260mmHg时的最低PEEP。若PEEP达15cmH2O仍达不到目标值，需再增加PEEP水平，即可能因过多降低心输出量而减少组织的氧供p按P-V曲线下拐点以上23cmH2O水平设置PEEP42持续气道内正压（CPAP）在有自主呼吸的基础上，于吸气期和呼气期均由呼吸机向气道内输送一个恒定的新鲜正压气流，气道内保持正压。43CPAP与PEEP区别pCPAP是患者自主呼吸的情况
13、下，基础压力升高的一种通气模式pPEEP也是基础压力升高的一种通气，但是患者同时也应有其他方式的呼吸支持(如：AC，SIMV，PSV等)44双相气道正压通气(BIPAP)p交替给予两个不同水平气道正压的基础上进行自主呼吸或机械通气p主要特点是在吸气相和呼气相均提供一个预定的正压气流，使吸气压很快升高到预定水平，从而有助于克服气道阻力p呼气相气道压很快降至预调水平能起到呼气末正压的作用45双相气道正压通气(BIPAP)p适合于病人整个机械通气时期p压力值：Phigh和Plowp两个时间：T1和T2p采用灵敏的吸气和呼气触发，同步性好pBIPAP与CPAP的区别？46反比通气(IRV)pIRV是延
14、长吸气时间的一种通气方式p正常通气IE为1:2或1:3p反比通气IE可设为1.1:11.7:147反比通气(IRV)p改善氧合及增加二氧化碳排出p可防止肺泡萎陷p增加肺顺应性降低通气阻力p缺点:使平均气道压升高心排血量减少和肺气压伤机会增多48呼吸机设置p呼吸频率、潮气量和每分钟通气量p吸氧浓度、吸呼时间比、通气压力p高峰流速率:一般为4060Lmin较为合宜p灵敏度p叹气功能:正常自主呼吸时潮气量为57mlkg。叹气的气量为潮气量的22.5倍，可预防肺不张。p吸气末停顿（EIP)又称吸气屏气或吸气平台占吸气时间5%15%，或占整个呼吸周期的30%左右49呼吸机设置p湿化（humidifica
15、tion）：采用加热湿化、喷雾湿化或超声湿化等方法来湿化吸入气体p湿化的程度与温度、气体与水接触面积以及时间成正比p较理想的为恒温湿化器，每日湿化水量为500600mlp吸入气体的相对湿度应达到100%，而温度则接近32即可50根据血气分析结果调节各项呼吸参数血气变化呼吸参数调节PaCO2过高VTRRPEEPPaCO2过低VTRRPaw（气道压力）PO2过低FiO2PEEP吸气时间加用EIPPaCO2过高，PO2过低VTRRPEEPFiO2吸气时间PaCO2过高，PO2正常VTRRPEEPPaw51常规呼吸管理p病人呼吸管理目标：氧合、安静、血压、自主p呼吸通道选择：经鼻腔气管插管、经口腔气管
16、插管、气管造口p加强呼吸管理：保持呼吸道通畅、预防感染、及时处理报警信号p自主呼吸和呼吸机的同步52自主呼吸和呼吸机不同步原因p呼吸机调节不当，通气不足p痰液阻塞气道或管道漏气p患者咳嗽、疼痛或体位不当p气管插管滑入右主支气管、气胸、支气管痉挛及病情恶化（并发心力衰竭、肺栓塞等）53病人与呼吸机对抗的处理p处理管道漏气、吸引气道分泌物，如存在气胸、大片肺不张、心衰等应及时处理p必要的体格检查明确气管插管位置及肺部情况p手法过度通气p适当调节呼吸机的灵敏度p必要时应用药物抑制自主呼吸：如安定、吗啡、异丙酚等54机械通气对生理功能的影响55机械通气对生理功能的影响p对呼吸生理的影响p对循环系统的影响p对中枢神经系统的影响p对肾功能的影响56机械通气对呼吸生理的影响p增加肺泡通气量：扩张气道和肺泡，增加肺容量p肺内气体分布：取决于呼吸道内压力、气道阻力和局部组织的弹性p对通气血流（VQ）比例的影响：机械通气时，这种压力梯度被改变，全肺可发生通气分布不均。由于重力影响，肺血流在肺下垂部位分布较多，所以机械通气
