《SCCM重症营养指南要点解读_2016年》由会员分享，可在线阅读，更多相关《SCCM重症营养指南要点解读_2016年（46页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2016美国成人重症营养指南解读 安徽医科大学第一附属医院重症医学科 罗 晓 明 营养评估 热卡与蛋白质需要量 营养途径与耐受性监测 配方选择 特殊疾病的营养治疗 以EN为核心 PN为补充 内内 容 结 构容 结 构 本指南的证据级别的分类请参见原文表1，采用2004年发布的由包括 WHO在内的19个国家和国际组织共同创立的推荐分级的评价、制定与评 估（GRADE）工作组制定的证据质量分级和推荐强度系统。目前包括 WHO和Cochrane协作网在内的28个国际组织和协会已经采取GRADE标 准。 证据水平具体描述推荐级别具体描述 高 未来研究几乎不可能改变现有疗效评估结果 的可信度 强 明确显
2、示干预措施利大 于弊或弊大于利 中 未来研究可能对现有疗效评估有重要影响， 可能改变评价结果的可信度 弱 利弊不确定或无论质量 高低的证据均显示利弊 相当 低 未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影 响，改变评估结果可信度的可能性较大 极低任何疗效的评估都很不确定 2004年GRADE证据分级及推荐强度 证 据 水 平证 据 水 平 A1 根据专家共识，我们建议对收入ICU且预计摄食不足的 患者进行营养风险评估（如营养风险评分NRS-2002， NUTRIC 评分）。高营养风险患者的识别，最可能使其 从早期肠内营养治疗中获益。 营 养 评营 养 评 估估 A2 根据专家共识，我们建议营养评估应
3、当包括对于合并 症、胃肠道功能以及误吸风险的评估。我们建议不要使用 传统的营养指标或其替代指标，因为这些指标在ICU的应 用并非得到验证。 营 养 评营 养 评 估估 营养风险较低及基础营养状况正常、 疾病较轻（例如NRS-2002 3 或 NUTRIC评分 5）的患者： 即使不能自主进食， 住ICU的第一周不需要特别给予营养 治疗。 C1 高营养风险患者（如：NRS-2002 5 或不考虑IL-6情况下NUTRIC 评分 5）或严重营养不良患者： 1、只要能耐受，应在2448小时内 尽快达到目标量，同时注意监测再喂 养综合征。 2、为了让患者在住院第一周内从EN 获益，应努力争取于4872小
4、时内 提供 80%蛋白质与能量目标量。 C3 根 据 营 养根 据 营 养 风风 险 考 虑 治 疗 策 略险 考 虑 治 疗 策 略 热卡热卡需需要量要量 A3a 如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接能量测定 ( 间接测热法，indirect calorimetry，IC) 确定能量需求。 A3b 根据专家共识，当没有IC时，我们建议使用已发表的预测公式或基于 体重的简化公式(2530 kcal/kg/ day)确定能量需求。 蛋白需要量蛋白需要量 C4 建议充分的（大剂量的）蛋白质供给。蛋白质需求预计为1.2 2.0 g/kg/天 （实际体重），烧伤或多发伤患者对蛋白质的需求
5、量可能更高（见M和P部分 ）。 J1 急性肾衰(ARF)或急性肾损伤(AKI)的ICU患者使用标准肠内营养配方，并摄 入ICU推荐的标准剂量蛋白质（1.2-2.0g/kg实际体重/天）与能量（25- 30kcal/kg/天）。 J2 接受血液透析或CRRT的患者增加蛋白质补充，最大剂量可达2.5 g/kg/天。 蛋白需要量蛋白需要量 M3b 基于专家共识，我们建议开放腹腔患者按照15-30 g每升渗液丢失量额外 增加蛋白质补充。能量需求与其他ICU患者相同。 M4c 根据专家共识，我们建议烧伤患者蛋白质补充量为1.5-2.0g/kg/天。 N4 我们建议脓毒症患者蛋白质供给量为1.2-2.0
6、g/kg/天。 营养途径营养途径：更加倾向更加倾向ENEN B2G1 G2G3 对于需要营养支持治疗的危 重病患者，我们建议首选EN而 非PN的营养供给方式。 对于低营养风险（如：NRS- 20023或NUTRIC评分5）、不 适宜早期肠内营养、且入ICU 7天 仍不能保证经口摄食量的患者: 7天后给予PN支持。 根据专家共识，确定存在高营养风险（ 如：NRS-20025或NUTRIC评分 6） 或严重营养不良的患者，如果EN不可行 ，我们建议入ICU后尽早开始PN。 无论低或高营养风险患者，接受肠 内营养7-10天，如果经EN摄入能量 与蛋白质量仍不足目标的60%，我们 推荐应考虑给予补充型
7、PN。在开始 EN7天内给予补充型PN，不仅不能 改善预后，甚至可能有害。 不建议早期不建议早期PNPN L6N2 O5解读 根据专家共识，我们建议当重 症急性胰腺炎患者不能给予EN时 ，在胰腺炎发病一周后应考虑使 用PN。 在严重全身性感染或感染性 休克的急性期，无论营养风险 程度如何，我们不建议给予 TPN、或在早期EN的同时添加 补充性PN。 根据专家共识，对于上消化道大手 术且不能接受EN的患者，仅在预计需 要PN治疗7天以上时才给予PN; 除非患者存在高营养风险，否则PN不 应在术后立即开始，而应延迟至5-7 天后开始。 1、严重的全身性感染、感染性休克早期 ，SAP发病一周内，不应
8、给予PN(无论是 TPN，还是补充性PN.) 2、按照指南意见，胃肠外科择期手术后 给予7天以内的PN, 是不必要的行为。 E NE N 启 动 时启 动 时 机机 B1B5 M4d 对于不能维持自主 进食的危重病患者， 我们推荐在24 48小 时内通过 早期EN开 始营养支持治疗。 根据专家共识，我们 建议在血流动力学不稳 定时，应当暂停EN直至 患者接受了充分的复苏 治疗和（或）病情稳 定。对于正在撤除升压 药物的患者，可以考虑 谨慎开始或重新开始EN 。 根据专家共识，我 们建议烧伤患者尽早 开始EN（如果可能， 应在损伤后4-6小时 内开始） ENEN剂量：滋养还是充分剂量：滋养还是充
9、分 C2 对于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)/急性肺损伤(ALI)患者以及预期机械通气时间 72小时的患者，我们推荐给予滋养型或充分的肠内营养，这两种营养补充策略 对患者住院第一周预后的影响并无差异。 N4 根据专家共识，我们建议在全身性感染早期给予滋养型喂养策略（定义为10- 20 kcal/h或不超过500 kcal/day），如果耐受良好，则24-48小时后开始增加喂 养量，第一周内达到80%目标量。我们建议蛋白质供给量为1.2-2.0 g/kg/天。 PNPN剂量剂量 H7 根据专家共识，当EN耐受性提高，达到目标能量60%以上时，我们建议 经PN途径供给的能量可逐渐减量至终止。 H2
10、 对于高营养风险或严重营养不良、需要PN支持的患者，我们建议住ICU第 一周内给予低热卡PN（20 kcal/kg/day 或能量需要目标的80%），以及 充分的蛋白质补充（ 1.2 g/kg/day）。 EN EN 途径途径 B4 D4 D4c 基于专家的共识，我们建议 经胃开始喂养是多数危重病患 者可接受的EN方式。 对于误吸风险高的患者，我们推荐 改变喂养层级，放置幽门后喂养通路。 D4a 监测耐受监测耐受性性 根据专家共识，我们建 议应每日监测EN耐受性。 我们建议应当避免不恰当 的中止EN。我们建议，患 者在接受诊断性检查或操 作期间，应当尽可能缩短 禁食状态(NPO)，以免肠 梗阻
11、加重，并防止营养供 给不足。 D1 我们建议不应当把GRV 作为接受EN的ICU患者常 规监测的指标。 对于仍然监测GRV的ICU ，应当避免在GRV 70岁； 意识水平下降； 神经功能缺损； 俯卧位； 胃食管反流； 搬运出ICU; 间歇推注给予肠内营养； 口腔护理不佳； 护士/患者比例不足 D4 对于存在误吸高风险的 患者，我们建议一旦临 床情况允许，即给予药 物促进胃肠蠕动，如促 动力药物（甲氧氯普胺 或红霉素）。 D4c 误吸高风险患者，放置 幽门后喂养通路; 采用持续输注的方式给 予EN。 D4a/D4b 误吸高风险误吸高风险 我们建议采取相应护理措施降低误 吸与VAP的风险。对于接受
12、EN且 有气管插管的所有ICU患者，床头 应抬高3045，每日2次使用氯已 定进行口腔护理。 D4dD5 根据专家共识，我们建议，无 论食物蓝染抑或其他染色剂， 均不能作为判断EN误吸的标记 物。根据专家共识，我们也不 建议在ICU使用葡萄糖氧化酶试 纸检测误吸。 采采用喂养流程用喂养流程 我们推荐制定并实施 肠内营养喂养方案 (Feeding Protocol)， 以提高实现目标喂养的 比例。 证据质量：中到高 D3a 根据专家共识，我们 建议考虑采用容量目标 为指导的喂养方案或多 重措施并举的喂养方 案。 D3b 1、国外多项关于喂养流 程的应用研究，发现不仅 有助于EN的实施，甚至影 响
13、患者的临床结局。 2、参考国内外经验、结 合医院实际情况，制定喂 养流程。 3、在指南-流程的基础上 ，再考虑个体化； 解读 ENEN配配方选择方选择 根据专家共识，我们建 议ICU患者开始EN时选择 标准多聚体配方肠内营养 制剂。 我们建议MICU的危重病 患者应避免常规使用各种 特殊配方制剂， SICU患者应避免常规应用 疾病专属配方肠内营养制 剂。 E1 理由： 1、大部分患者可以耐受标 准多聚体配方。 2、目前的研究文献，未显 示特殊配方，如疾病特异配 方（糖尿病）、呼吸配方、 肝肾配方、半要素/要素配 方、免疫调节配方对患者的 临床结局有显著影响。 3、例外：可以在外科手术 后使用免
14、疫调节配方。 E1 解读： 1、EN制剂方面，缺少高 质量临床研究、证据少； 2、临床结局受多因素影 响，比较难以评价EN制剂 对临床结局的影响。 3、西方患者对肠内营养 的耐受性较好？? 解读 ENEN配方：短肽配方：短肽 我们建议在持续性腹 泻、对纤维制剂无反 应、怀疑吸收不良的患 者使用短肽制剂； E4b 对于中重度急性胰腺炎, 应采取措施提高肠内营 养耐受性：把整蛋白制 剂换为含短肽和MCT的 制剂，或者几乎无脂肪 的制剂。 L4 对于肠道缺血或严重胃 肠道动力障碍的高危患 者，我们建议避免选择 含有可溶性与不可溶性 纤维的配方 E4b 1、腹泻、消化吸收不良等情况，选择短肽配方。 2
15、、提高EN耐受性，选择短肽配方。 3、肠道动力障碍，可以考虑选择无纤维的制剂，如短肽配方 解 读 膳食纤维膳食纤维 E4a 我们建议成年危重病患者不应常规预防性应用混合纤维配方的商品化肠 内营养制剂，以促进肠动力或预防腹泻。 E4b 根据专家共识，我们建议如有持续性腹泻表现，可考虑应用含有混合纤 维配方的肠内营养制剂。 F1 根据专家共识，建议血流动力学稳定的内科与外科ICU患者，可常规添加 可酵解的可溶性纤维（如低聚果糖、 菊粉）。合并腹泻患者推荐添加10- 20g可溶性纤维，于24小时内分次给予。 对于肠道缺血或严重胃肠道动力障碍的高危患者，我们建议避免选择含有 可溶性与不可溶性纤维的配方
16、。 E4b 几种含纤维的几种含纤维的ENEN制制剂剂比较比较 膳食纤维 15g/L 康全力 能全力瑞代瑞能 膳食纤维 15g/L 膳食纤维 15g/L 膳食纤维 13g/L 80% 47% 6% 6% 可溶纤维 不可溶纤维 高脂配方高脂配方 使用呼衰配方（高脂低碳 水化合物配方）以降低呼 吸商的原理是错误的（ erroneous）： 1、只有在过度喂养时才 可能降低呼吸商； 2、大量的omega-6脂肪 酸，促进了炎症过程。 E1 某些高脂/低碳水化合物 特殊配方系根据呼吸商与 减少CO2产生而设计，我 们建议不要将这种配方用 于合并急性呼吸衰竭的 ICU患者。 We suggest。Not be used 。 I1 解读 解读： 1、明确否定“高脂低碳 水化合物配方”； 2、2011年CCM和JAMA 先后发表的两项大样本 RCT研究，显示经肠内给 予“鱼油”对ALI患者有害 ；究其原因，是高脂促进 了炎症过程。 1、A Phase II Randomized Placebo-Controlled Trial of
