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1、内科护理学 第一讲 卫生专业技术护士资格考试 专家视频辅导 护理体检护理体检 T、P、R、BP、意识状态的常见异常 内容提要 体检的基本方法 护理体检的目的 护理体检护理体检 护理体检是护士通过自己的感觉器官或 借助简单的辅助工具(体温表、听诊器)，来发现 病人全身或某些部位的病理形态改变，结合护理 病史作出护理评估，使病人得到行之有效的护理 在护理体检时，护士要对病人关心、体 贴、举止端庄、态度认真，以取得病人的信任配 合，动作应轻柔，尽量减少病人痛苦 护理体检护理体检 检查前准备 l 用物准备：治疗盘内置有体温计、血压计、 手电筒、压舌板、叩诊锤及听诊器 l 环境准备：安静、温暖、光线要适
2、宜，必要 时用屏风遮挡，病人应取舒适体位 l 病人准备：向病人说明检查目的，避免病人 不安，帮助病人取舒适体位 基本方法 是用眼睛观察病人全身或局部表现 的一种检查方法 简单易行，检查范围广，常能 提供重要线索以评估。但又常被忽略， 重要表现视而不见，必须反复实践 视诊要有适宜的自然光线和温 暖的环境，灯光下不能辨别黄疸和皮疹 视 诊 基本方法 是用手指叩击病人身体表面 ，使之震动而产生音响，根据震动及音 响特点判断被查部位的脏器有无异常 叩 诊 是通过手的感觉来判断病人某 些器官或组织的物理特征，以补充视诊 所不能确定的体征 触 诊 基本方法 直接用耳或借助听诊器听取病人体 内某些脏器活动所
3、产生的微弱声音。根 据其变化推断脏器病变情况 听诊时，环境要安静、温暖、 避风。注意听诊器的耳件方向是否正确 ，管腔是否通畅；体件要紧贴于被查部 位，避免与皮肤摩擦而产生附加音 听 诊 基本方法 是以嗅觉辨别发自病人体表 、呼吸道、胃肠道或呕吐物、排泄物等 的异常气味，以判断疾病的性质和变化 方法是用手将病人散发的气 味扇向自己的鼻部，即可嗅到，而仔细 判断其性质 嗅 诊 全身一般状况 体 温 l 37.5 为发热，见于感染、无菌性炎症 、 组织破坏、内出血、恶性肿瘤、抗原-抗体 疾病和内分泌疾病等 每次测量不能少于1分钟 l 100次/分：应考虑是否发热、贫血、甲 亢、心功能不全、周围循环衰
4、竭、心肌炎 l 100次/分钟为窦速 u成人窦性心率3个/HP 见于泌尿系感染 u 镜下管型：颗粒管型见于慢性肾炎；蜡样管型 见于肾衰竭 例 题 A RBC计数 B RBC沉降率 C 网织RBC计数 D Hb定量 E 血清蛋白定量 最能反映 贫血的实 验室检查 是 答案：D 例例 题题 例 题 A 寄生虫病 B 过敏性疾病 C 脾功能亢进 D 急性感染 E 应用免疫抑制剂后 血液检查 中性粒细 胞增多见 于 答案：D 例例 题题 例 题 A 红细胞沉降率 B 红细胞计数 C 网织红细胞计数 D 血红蛋白测定 E 血小板计数 能反映骨 髓造血功 能的检查 项目是 答案：C 例例 题题 例 题 A
5、镜下血尿3个红细胞/高倍视野 B镜下脓尿5个白细胞/高倍视野 C管型不可含有细胞 D镜下血尿750ml，应考虑肾衰早期 u 最高尿比重1.018，比重差0.009， 尿比重固定在1.010左右，示肾浓缩功 能不良 常用肝功能检查常用肝功能检查 尿胆元 u 正常弱阳性 u 阳性：见于溶血性及肝细胞性黄疸 u 阴性：见于完全阻塞性黄疸 尿胆红素 u 正常阴性 u 阳性：见于阻塞性及肝细胞性黄疸 u 阴性：见于正常人及溶血性黄疸 蛋白质 常用肝功能检查常用肝功能检查 u 血清蛋白总量 6080g/L，白蛋白 4055g/L，球 蛋白 2030g/L，白蛋白：球蛋白=1.52.5：1 u 白蛋白减少：
6、肝细胞为唯一制造白蛋白组织，任何 肝病均可使白蛋白减少 u 球蛋白增高：肝细胞炎症可使球蛋白增高。疟疾、 多发骨髓瘤等均可增高 u 白/球比值低：以上各病均可 血清ALT 常用肝功能检查常用肝功能检查 广泛存在肝、脑、肾、肠细胞内，但以 肝细胞中含量最高，故肝细胞稍损，血 中ALT即增高 其它生化检查其它生化检查 血钠氯 u 正常值：血钠 135147mmol/L 血氯化物 95105mmol/L u 降低：见于严重呕吐，大量出汗，长期腹泻 血钾 u 正常值：3.55.1mmol/L u 降低：见于呕吐、腹泻、排钾利尿药及胃肠减压 u 增高：见于尿少、尿闭、肾衰、休克及摄钾过多 其它生化检查其
7、它生化检查 血钙 u 正常值：血钙 2.202.58mmol/L u 降低：见于甲状旁腺功能减退、维生素D缺乏、急 性出血性胰腺炎 血磷 u 正常值：0.81.6mmol/L u 增高：见于甲状旁腺功能减退、肾衰 重点回顾重点回顾 血常规、尿常规、粪潜血、常用肾功检 查、常用肝功检查及常用生化检查的异 常数值的临床意义 例 题 A低蛋白 C低糖 D低钠 某肾炎病人需 做内生肌酐清 除率试验，试 验前三天内病 人饮食应 答案：A 例例 题题 B低脂 E低碘 例 题 u 考虑其黄疸属于 A. 肝细胞黄疸 B. 溶血性黄疸 C. 多吃了胡萝卜 D. 胰头癌压迫胆管 E. 胆总管结石 答案：A 例例
8、题题 男性，食欲不振、尿色深2周。就诊查体：皮肤巩 膜黄染，肝大肋下2cm，轻触痛，脾未及。化验：血胆 红素增高，ALT200u/L，GGT100u/L。尿胆红素及尿胆元 均(+)，彩超检查未见胆囊肿大，未见总胆管扩大。 例 题 u 下列检查哪项可能出现异常 A. 凝血酶原时间 B. 网织红细胞计数 C. AFP D. 游离Hb E. 骨髓检查 答案：A 例例 题题 男性，食欲不振、尿色深2周。就诊查体：皮肤巩 膜黄染，肝大肋下2cm，轻触痛，脾未及。化验：血胆 红素增高，ALT200u/L，GGT100u/L。尿胆红素及尿胆元 均(+)，彩超检查未见胆囊肿大，未见总胆管扩大。 例 题 u 如
9、黄疸持续时间很长，可能会出现 A. 肝内肿物 B. 胆汁性肝硬化 C. 肝内胆管扩张 D. 溶血性贫血 E. 总胆管扩张 答案：A 例例 题题 男性，食欲不振、尿色深2周。就诊查体：皮肤巩 膜黄染，肝大肋下2cm，轻触痛，脾未及。化验：血胆 红素增高，ALT200u/L，GGT100u/L。尿胆红素及尿胆元 均(+)，彩超检查未见胆囊肿大，未见总胆管扩大。 其他检查其他检查 X线检查前准备 内 容 摘 要 超检查前准备 计算心电图心率方法 心电图各波正常数值 导联线标志颜色 心电图各导联探查电极部位 常规心电图导联 心电图检查心电图检查 u 标准导联 导联名称 正极 负极 左上肢 右上肢 左下
10、肢 右上肢 左下肢 左上肢 常规心电图导联 心电图检查心电图检查 u 加压单极肢体导联 导联名称 简写 探查电极位置 加压单极右上肢导联 AVR 右上肢 加压单极左上肢导联 AVL 左上肢 加压单极左下肢导联 AVF 左下肢 常规心电图导联 心电图检查心电图检查 u 胸导联探查电极的位置 胸导 探查电极位置 V1 胸骨右缘第4肋间 V2 胸骨左缘第4肋间 V3 V2与V4连线中点 V4 左锁骨中线平第5肋间 V5 左腋前线上与V4同一水平 V6 左腋中线上与V4同一水平 常规心电图导联 心电图检查心电图检查 u 心电图机上的导线颜色，表示连接位置 导线端颜色 连接位置 红色 右上肢 黄色 左上
11、肢 蓝(绿)色 左下肢 黑色 地线 白色(带吸引器) 心前导 心电图检查心电图检查 正常心电图各波及间期的名称及意义 l P波：心房激动所产生，代表左右心房除极的电位变化 l P-R间期：从心房除极开始到心室开始除极的时间，反 映从心房到心室的传导时间(不包括心室本身除极) l QRS波群：由心室激动所产生，代表全部心室肌除极时 间的电位变化和时间 l S-T段：是由心室除极刚结束到复极前的一段无明显电 位变化的短暂时间 l T波：代表心室复极时的电位变化和时间 l Q-T间期：为心室从激动开始到复极结束的整个心电活 动时间 心电图检查心电图检查 典型心电图 心电图检查心电图检查 P波 P-R
12、间期 S-T段 心电图的各波及间期正常范围 u aVR倒置 u、aVF直立，电压0.25m u V1双向电压0.2mv u 正常P波时间不超过0.11秒 u 测量从P波开始点测量到Q波开始点 u 正常0.120.20秒 u 抬高0.1mv(标准导联)， u V1.20.2mv，V3.40.3mv， V5.60.1mv（心前导联） u 压低0.05mv(标准导联) 心电图检查心电图检查 T波 U波 心电图的各波及间期正常范围 u 振幅大于同导联R波的1/10 u 如小于1/10则为低平 u 如T波高尖，应考虑高血钾 u 与T波方向一致。 u 如增高甚至与T波融合，考虑 低血钾 造影前准备 X X
13、线检查线检查 u 向病人解释，取得合作 u 有无造影的禁忌症，备齐急救药 u 做好造影剂过敏试验 电子计算机X线断层摄影术前准备 X X线检查线检查 u胸腹部检查前： l 扫描前6-8小时禁食 l 作碘过敏试验 u盆腔检查前： l 扫描前3天进少渣饮食 l 前一天下午服番泻叶15-30g 超声检查超声检查 u 肠道、胃、胰检查前禁食8-12小时 u 膀胱、前列腺及妇产科检查前2-3小时不排 尿，保持膀胱充盈。必要时，查前1小时 饮 水500-1000ml u 肝、脾及肾检查无需特殊准备 重点回顾重点回顾 主要是掌握心电图探查电极部位、导联 线标志颜色、心电图各波正常数值及心 电图上计算心率 例
14、 题 AV1 BV2 CV3 DV4 EV5 心电图胸导联 探查电极置于 左腋前线上与 V4同一水平的 导联是 答案：E 例例 题题 例 题 A60次/分 B70次/分 C80次/分 D90次/分 E100次/分 某老人做心电图 检查，常规心电 图平均P-P间隔为 15小格(附注：每 小格时间为0.04 秒)，其心率是 答案：E 例例 题题 0.04秒 15 20 4 0.60 u 即每次心 跳需0.6秒 u 每分钟合 60秒 u 60秒0.6 秒=100次 疾病分期护理疾病分期护理 1 老年病人护理目标 内 容 摘 要 康复期护理目标 疾病分期护理疾病分期护理 康复期护理 护理目标 u 恢复
15、心理平衡 u 恢复机体功能 u 帮助残疾者重归社会与家庭 疾病分期护理疾病分期护理 康复期护理 护理措施 u 心理护理 u 功能锻炼 u 促进残疾者成为“自主”者 疾病分期护理疾病分期护理 老年病人护理 护理目标 u 维护尊严，鼓励适应环境 u 维护生理功能 u 防止事故 u 预防并发症 u 防止用药反应 u 老年保健 护理措施 疾病分期护理疾病分期护理 u心理护理 u保持生理需要：营养、睡眠(每日6小时)、活动(防 废用，助消化，防便秘) u加强安全(防跌伤，误吸，少洗澡，水温40 ， 30分钟，改变体位要慢，大小便用坐式) u加强晨晚护理及用药监护 u指导老年保健 康复期护理在于恢复机体功能，回归家 庭和社会 老年病人护理在于防止各种事故，如防 跌倒、防并发症、防药物反应 重点回顾重点回顾 例 题 A心理康复 B离床训练 C恢复体力 D语言训练 E患肢训练 男，60岁，患脑 血栓形成后留有 言语及一侧肢体 活动障碍，进入 康复期护理首先 应考虑 答案：A 例例 题题 例 题 A外出活动要陪伴，以防孤单 B进食不宜过快，以助消化 C洗澡水温40以下，洗得干净 D大小便宜坐位，以防便秘 E体位改变宜慢，防体位性低血压 老年护理 措施指导 思想正确 的是 答案：E 例例 题题
