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1、 ERCP术前准备与术后处理 ERCP ERCP是一项高风险的内镜操作 n病例选择（严格掌握适应症） n 避免不必要的ERCP是减少 ERCP并发症的最有效方法 n“最不能从ERCP中获益者，最 容易发生胰腺炎” -P.B.Cotton n常规检查 n并发症预防 n术前谈话签字 n镇静与监护 术前准备 n血液学检查 n血常规 n肝肾功能 n凝血功能：Vitk1 n血淀粉酶 n心肺功能评价 n心电图 n心彩超 n肺功能 n影像检查 nCT nMRCP 一、常规检查 避免不必要的诊断性ERCP n预防胰腺炎？ n预防胆道感染？ n预防出血？ 二、并发症预防 PEP危险因素 确定因素 （经多数研究证
2、实） 可能因素 （仅少数研究证实） 无关因素 （全部研究均排除） SOD 年轻患者 女性 有PEP病史 复发性胰腺炎 胰管括约肌切开 胰管显影 困难插管 预切开 乳头扩约肌气囊扩张 胆管未发现结石 胆红素正常 胰腺腺泡显影 胰管细胞刷检 操作中患者疼痛 内镜医生技术 Oddi括约肌测压 术前胆总管无扩张 胆管括约肌切开 乳头周围憩室 胰腺分裂 造影剂过敏 治疗或诊断性ERCP Gastrointestinsl endoscopy,2004;59(7) I、预防胰腺炎 n药物预防 n生长抑素及类似物（奥曲肽） n蛋白酶抑制剂（加贝酯） n皮质类固醇激素 n别嘌呤醇 n硝酸甘油 nNASID J
3、Gastroenterology (2010) 45:885895 生长抑素及类似物 结论：生长抑素和大剂量奥曲肽可能预防 PEP，但仍需更多研究来证实 副作用 结论：加贝酯在PEP发生率、死亡 率、术后腹痛、高淀粉酶血症等方 面无明显作用 Gastrointest Endosc 2011;73:700-6. 蛋白酶抑制剂（加贝酯） Pancreatology. 2008;8(4-5):504-9 结论：皮质类固醇激素不能预防性降低PEP发生率 结论：别嘌呤醇不能预防性降低PEP发生率 Aliment Pharmacol Ther. 2008:1;28 硝酸甘油 Endoscopy. 2009
4、 Aug;41(8):690-5 结论: 硝酸甘油有助于预防PEP， 但是使用剂量、使用途径、使用时 间仍需更多研究来进一步明确 GUT.2008,57: 1262-1267 结论：预防性应用NASID能预防PEP，仍需更 多研究来明确 NASID n药物预防 n生长抑素及类似物 n硝酸甘油 nNASID n蛋白酶抑制剂（加贝酯） n皮质类固醇激素 n别嘌呤醇 可能有效 无效 II、预防胆道感染 n询证医学证据？ n应用药物及方法 Pancreas. 2009;38(2):126-30 预防性抗生素（ASGE） n 1C+：证据力度强；1C：证据力度一般； n 2C+3：疗效不明确，证据力度弱
5、； Gastrointest Endosc 2008;67:791 nERCP前无须常规预防性应用抗生素 n以下情况建议术前抗生素 nPSC或肝门胆管狭窄患者； n一次操作很难实现完全胆管引流者； n有肝移植病史患者； n胰腺假性囊肿患者； n严重中性粒细胞减少症（0.5×109/L）和（或）晚 期血液肿瘤患者； 预防性抗生素（BSG） Gut 2009;58:869-80 Gut 2009,58:869-80 n有心脏危险因素患者 n不再推荐预防性应用抗生素预防感染性心内膜炎 的发生 国内ERCP指南 ERCP学组；ERCP诊治指南：2010版 n不建议术前常规抗生素治疗 n特殊情
6、况 n已发生胆道感染/脓毒血症 n肝门部肿瘤 n器官移植/免疫抑制者 n胰腺假性囊肿的介入治疗 n原发性硬化性胆管炎 n中高度风险的心脏病患者 n指南建议（BSG） n术前90分钟 n口服环丙沙星或静脉庆大霉素 n国内ERCP指南 n术前30min-1h（静滴） n抗菌谱：涵盖革兰氏阴性菌、肠球菌及厌氧菌 n常规喹诺酮类+甲硝唑 药物及使用方法 III、预防出血 n乳头切开出血的风险因素 n服用阿司匹林 n凝血功能异常/血透 n壶腹部肿瘤 n肝硬化 nZipper-切开 Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 929 Endoscopy 2007; 39: 631 n
7、心脑血管疾病患者 n长期服用抗血小板药物 n术前停药时间？ n术后服药时间？ 抗血小板药物 n阿司匹林：1周 n双嘧达莫：6小时 n前列腺素（I2/E2）：10分钟 n氯吡格雷：5-6天 nGP IIb/IIIa受体拮抗剂 nAbciximab：短 nIntegrelin：短 Digestion.2007;75:36 药物使用建议 AspirinNSAIDClopidogrel 术前 初级预防5-7 d8 h5 d 次级预防3-4 d 急诊（胆管炎 ） 不停 亚急诊（无胆 管炎） 3-4 d 术后 初级预防10 d7-14 d 次级预防 1w 病例1 n患者，女性，皮肤巩膜黄染1周 nMRCP
8、：壶腹部占位 n3月前因急性心梗行PTCA+支架植入术 n一直服用阿司匹林、氯吡格雷 n辅检：凝血功能正常 术前停药时间？术后恢复时间？ 术前3天停用；术后第5天开始服用 病例2 n男性，51岁，肝移植术后吻合口狭窄 n长期服用（西洛他唑） nERCP术前未停药 n行ERCP+EST+3ERBD n术中乳头切开无明显出血 n术后第2天出现呕血 西洛他唑 n血小板抑制药物 n西洛他唑口服100mg对血小板体外聚集的抑制较相应 量Aspirin强778倍 三、镇静及监护 n浅度镇静、镇痛 n地西泮、哌替啶 n静脉麻醉（麻醉医生） n90%患者 n麻醉禁忌：血压异常、COPD、哮喘、肺功能中度 下降
9、、心肌缺血、呼吸暂停综合症等 n丙泊酚 n麻醉意外（0.5%） n气管插管 n不采用气管插管 n特殊患者可以插管麻醉（肥胖） n监护 n持续吸氧 n心肺功能监测（血压、脉搏、SPO2） n气道管理 ERCP不是简单的内镜检查 ERCP是微创治疗技术 ERCP风险不比外科手术低 四、术前谈话签字 nERCP操作 n操作必要性 n可能的治疗结果 n明确表述手术风险及可能的并发症 n告知可替换的治疗手段 n不同病情不同对待 n常规患者 n特殊患者 n签字：患者或患者指定的委托人签署书面知情同意书 ，但以委托人为佳 术后处理 n报告书写 n麻醉患者复苏 n术后并发症防治 n鼻胆管的处理 n胆道支架的处
10、理 n胰管支架的处理 n操作完毕后，操作者或助手及时书写报告 n详细描述影像特点及影像诊断 n描述采取的治疗方法及结果 n对于操作中出现的异常情况、可能发生的并发症给 予处理建议 一、报告书写 二、麻醉患者复苏 n采用麻醉的患者应在专设复苏区由专人照看 n密切监察生命体征变化，直至患者意识清醒、肌力完 全恢复 n患者转出前应交待相应注意事项 三、并发症防治 nERCP术后24 h（并发症最易发生的时段） n生命体征监测 n腹部体征：有无压痛、反跳痛、肠鸣音、肾区叩痛 n禁食、抑酸、抑酶、抗感染、补充所需水电解质 n术后3h血淀粉酶、术后24h血常规及淀粉酶 n并发症 n急性胰腺炎、出血、穿孔、
11、胆道感染 n心、脑血管风险 n观察胆汁颜色、量 n鼻胆管冲洗？ n放置2-3天 n造影无结石即可拔除 n术前减黄 四、鼻胆管的处理 五、胆道支架的处理 n根据患者病情及治疗目的决定支架放置时间 n良性狭窄 n恶性狭窄 n结石 n嘱咐患者留意支架在位及通畅情况 六、胰管支架的处理 n为预防P E P 而放置的胰管支架建议术后2 周内去除 n其他原因留置的胰管支架，应根据具体情况决定支架 的留置时间 n严格掌握ERCP适应症及禁忌症 n完善术前检查 n并发症预防 n不建议术前药物预防胰腺炎 n不建议术前常规抗生素治疗，特殊患者可以考虑术 前应用 n合理停用抗血小板药物 n完善手术知情同意书 n术前镇静或麻醉规范化 n术后密切监测病情，及时处理并发症 小结
