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1、单击此处编辑母版标题样 式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 中心静脉置管技术在危重 病治疗中的应用与护理 中心静脉置管术适应症中心静脉置管术适应症 长期不能进食或丢失体液多需持续输液 需输入对血管壁有刺激的液体，如某些 抗生素，抗癌药物 各种原因引起的大出血，休克，四肢血 管塌陷，脆弱又需大量快速补液 术中术后紧急抢救，需要两条静脉输液 需连续监测中心静脉压 禁禁 忌忌 证证 血小板或其它凝血机制严重障碍者 避免行颈内及锁骨下静脉穿剌，以 免误伤动脉，引起局部巨大血肿 局部皮肤感染者应另选穿剌部位 血气胸者避免行颈内及锁骨下静脉 穿剌 中心静脉置管术优点中心静脉置管术优点 减少多次外周穿刺的
2、痛苦，一次置入可 维持一周至一月； 对躁动者易固定、不易脱管，可避免外 周输液局部外渗肿胀； 避免发生外周静脉输入高浓度药液引起 静脉炎 失血、脱水时，外周静脉塌陷，不易穿 刺成功，而中心静脉较容易 中心静脉置管术的缺点 护理要求高，需严密观察，防止脱 管折管等并发症 严格无菌操作，一旦污染，易发生 菌血症，败血症 穿刺置管技术要求比较高 置置 管管 方方 法法 导丝法（seldinger技术）：16号针头 穿刺，置入导丝，固定导丝后退针，将 导管套入导丝，沿导丝送入血管，拔导 丝，固定导管 外套管法：带外套管的穿刺针刺入静脉 ，固定穿刺针，摆动推进外套管入血管 ，固定外套管，拔除穿刺针，由外
3、套管 尾部送入导管，回抽血、如回血良好， 拔外套管，固定导管 几种中心静脉的置管术几种中心静脉的置管术 颈内静脉 锁骨下静脉 颈外静脉 股静脉 贵要静脉 颈内静脉置管术 解剖：上段在胸锁乳突肌内侧，中段在由 胸锁乳突肌下端的两个头形成的三角区 内，下段在胸锁乳突肌锁骨头部的后侧 ，其深部稍外为颈总动脉 方法：平卧，肩下垫枕，头转向左侧，于 胸锁乳突肌内外头交点，沿内侧头内缘 向同侧乳头方向，45度进针，边进针， 边抽吸，有流畅回血，则放导丝或推进 外套管 颈内静脉置管术要点 误入颈总动脉，则回血鲜红，呈喷 射状，应立即拔除并压迫5分钟，避 免形成血肿 穿刺点不要离开三角区 开始时可用细针试穿，
4、定好位，多 次强刺激会引起血管痉挛 锁骨下静脉置管术 解剖：较浅表粗大，常处于充盈状态，有 颈固有筋膜固定不易塌陷，有颈内静脉 与锁骨下静脉相交处的静脉角，选右侧 较安全，静脉角后0.5cm为肺尖，易刺 破胸膜和肺组织 方法：穿刺部位于锁骨下缘中、内1/3交 界处下1.52cm处，向喉结节方向，进 针角度为3040度，深2.53cm 锁骨下静脉具体操作 锁骨上路锁骨上路 病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏 向对侧，使锁骨上窝显露出来 在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上 缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与 锁骨成45角，与冠状面保持水平或稍 向前15，针尖指向胸锁关节 锁骨上路锁骨上路 缓
5、慢向前推进，且边进针边回抽，直到 有暗红色血确定在静脉腔内后，将导引 钢丝送入，退出穿刺针，扩张器沿钢丝 送入静脉内，撤出扩张器，再将导管沿 钢丝送入静脉 导管送入的长度据病人的具体情况而定 ，一般510cm即可 锁骨下路 锁骨下路 病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向 上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙张开 便于进针 右肩部可略垫高（也可不垫），头低位 约1530，从锁骨中内1/3的交界处， 锁骨下缘约11.5cm（相当于第二肋骨 上缘）进针 锁骨下路锁骨下路 针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的 夹角小于10，紧靠胸锁内下缘徐徐推 进，这样可避免穿破胸膜及肺组织所引 起的气胸 在进针的过程中，边进
6、边轻轻回抽，确 定在静脉腔内将导引钢丝送入，退出穿 刺针，扩张器沿钢丝送入静脉内，撤出 扩张器，再将导管沿钢丝送入静脉时便 可置导管 锁骨下静脉置管术要点锁骨下静脉置管术要点 进针角度不宜过大过深，否则会损 伤肺尖或刺伤动脉 穿刺不中，则原路退针，不可横向 探查，以免针尖割伤血管壁造成大 出血 进针紧贴锁骨下缘，警惕气胸发生 锁骨下静脉置管并发症 穿刺困难，反复穿刺者 穿刺后同侧呼吸音降低或呼吸困难 术后需上呼吸机者，穿刺成功后应做胸 透或拍片 置管不宜过深，右侧不超过15cm，左侧 不超过19cm，过深易发生房颤 股静脉置管术股静脉置管术 摸到股动脉后，在腹股沟韧带 下方1.52cm距股动脉
7、内缘0.5cm处 定点进行，45度角，深34cm，抽 到回血，即可置管 股静脉置管的具体操作股静脉置管的具体操作 股静脉位于股动脉内侧，穿刺时以 左手的食指和中指摸准股动脉的确 切位置，在其内侧约23cm处进针 针尖指向头侧，针干与皮肤成30 ，一般较易成功，置管方法与锁骨 下静脉相同 股静脉置管的具体操作股静脉置管的具体操作 由于所测得的压力受腹腔内压力的 影响，往往高于实际中心静脉压 如果从针腔内送入较长的导管可达 到中心静脉，但导管在血管内行程 较长，留置时间久，难免引起血栓 性静脉炎 三种置管术的比较 颈内静脉置管术：并发症较少，易护理 ，便于观察，可长期留管。但易被痰液 、呕吐物污染
8、，气管切开者不宜 股静脉置管术：较易穿刺成功。但易为 二便污染，长期置管有发生下肢静脉血 栓形成可能，不便观察 锁骨下静脉置管术：便于观察，便于护 理。但穿刺要求高，有发生气胸之虞 置 管 深 度 右侧颈内静脉，略小于身高的1/10 ，如身高1.8m，置管16cm，左侧比 右侧多2cm 右锁骨下静脉比颈内静脉少2cm 股静脉可置管2530cm，越靠近心 脏，CVP值越接近 CVP测定 测压装置 中心静脉压测压尺法 压力传感器法 并发症及预防措施 气胸 血胸 液胸 空气栓塞 折管 心肌穿孔 感染 中心静脉导管的中心静脉导管的 护理护理 有关软膏、皮下气囊及敷料 在插管部位使用抗生素软膏（如新 霉
9、素、多粘菌素软膏等可引起细菌 耐药，不宜使用 放置皮下气囊未显示可降低导管相 关性血流感染的发生率 最佳敷料（纱布或透明材料）目前 尚无定论 插孔、无针头连接装置 导管插孔是污染的一个常见来源， 尤其是长期留置插管期间 使用含抗菌药物的两种插孔已经显 示可降低导管相关血液感染的危险 正确的方法 每次使用时都要更换终端盖帽 每3天更换一次三通管装置 导管的维护 每根导管，一旦不再需要，就应立 即拔除，因导管相关感染的发生概 率随插管时间延长而增加 导管细菌定植及导管相关血流感染 的发生危险在置管57天后危险不 断增加 通过一根导丝定期常规更换导管不 能降低导管相关性感染的发生率 导管的维护 应该每天对插管部位进行仔细检查 ，如出现化脓或红斑，则很可能存 在出口部位的感染，需拔除导管并 在新的部位置新导管 如病人有脓毒症表现则应积极予抗 金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌或 抗阴性杆菌的抗生素治疗
