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1、胎儿窘迫与胎儿监护 北京协和医院妇产科 胎儿窘迫 定义 l由于胎儿缺氧对其健康甚至生命 产生威胁的情况为胎儿窘迫 l可发生于产前，亦可发生于产间 l可能为急性缺氧亦可能为慢性缺 氧 病因 1、母体本身疾病： l心脏病尤其是有青紫型的心脏病 l严重的贫血或多量失血的情况 l呼吸系统的疾病，如：哮喘，肺炎等 l高热、大量用镇静剂、或麻醉等 病因 1、母体本身疾病： l平卧低血压综合征 l主动或被动吸烟 l处于高原环境 l过度紧张 病因 1、母体本身疾病： l子宫胎盘功能不全： 妊娠合并症或并发高血压、过 期妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、 糖尿病、妊娠合并肾脏疾病等 病因 2、胎盘异常 l子宫胎盘供血异
2、常： 如有强直性或 过频的子宫收缩、子宫张力过大如： 多胎，羊水过多等导致胎盘供血异常 l胎盘本身的异常： 胎盘血管瘤、胎盘 囊肿减少胎盘的血流交换面积，绒毛 膜羊膜炎，胎盘老化，胎盘梗塞等 病因 3、脐带的异常： l脐带脱垂 l脐带绕颈 l脐带真结 l单合子双胎脐带相互缠绕 病因 4、胎儿异常 l染色体异常、先天性心脏病等 5、产程异常 l如第二产程过长，胎头于盆底受 压时间过长 临床表现 l急性缺氧： 胎心或/和羊水异常，进一步发 展至严重的情况可导致胎儿死亡 。 临床表现 l慢性缺氧： 由于胎盘功能不足引起胎儿生长 受限，胎动减少，羊水减少，羊 水或/和胎心异常，进一步可发生 胎儿代谢性
3、酸中毒，胎脑受损， 甚至胎死宫内 检查所见 l听诊异常： 持续FHR160次/分 或-10 诊断 2、慢性胎儿窘迫： l胎儿生长受限，为不对称性，特 别是伴有羊水过少或胎心监护有 自发减速时，情况严重。 l胎动减少，当胎动30秒的R 大胎动 30分至少3次身体运动 30分钟最多2次运动 张力 至少一次肢体或躯干伸曲 缺乏胎动或很慢的肢体 手的握,松 或躯干伸曲手的握,松 NST 有反应 30分钟至少2次 30分钟2次加速或加速小 加速 ，大于15次/分 于15次/分 羊水定量 至少2公分 无羊水或2公分 综合生物物理评分 l优点：敏感，假阴性率低 l限制：超声技术，费时 多普勒测脐血流 l测量
4、S/D血流比率及阻力指数来评估A 血流 l至少需评估35个波形 l严重FGR舒张期血流缺乏或逆转 l围产死亡率:舒张期血流缺乏死亡率 10%，逆转死亡率33% l不能替代传统的胎儿监测方法 其他方法 经皮脐血穿 刺（cordocentesis) 超声指引下，靠胎盘2cm脐带穿 刺取血、换血、评估用药水平 或直接用药、查抗体等 其他方法-羊水穿刺 l早孕：遗传核型 l晚孕：胎肺成熟度-表面活性物 质 L/S2 RDS发生低；1.5-1.9过度 阶段；3%肺成熟 产间胎儿监护 连续胎儿电子监护的指 征 l产妇临产需行30分钟入室试验 l连续监护见以下指征： 高血压 ； 糖尿病；心脏病； 血红蛋白病
5、； 严重的贫血 ；甲亢；自身免疫病； 肾脏疾病；引产或加强宫缩；产程 延长；阻滞麻醉，尤其是刚给药及 最大剂量用药时；宫缩异常 连续胎儿电子监护的指 征 胎儿原因： l 多胎妊娠 l 宫内发育受限 l 早产（小于37周） l 臀位 l Rh同种免疫 l 羊水粪染 胎心率基线 l正常为120-160bpm l早孕160/分，孕周FHR(约 1bpm/w） l基线需持续10分钟，观察2个10 分 胎心率基线 心动过缓：FHR2分， 30bpm 不良征兆：在宫缩后较晚时候发生 ；恢复慢；变异性差；基线心动过 速；缺少加速（或“shoulder”） ，若同存VD严重性，重复发作 FHR周期变化 -减速
6、 晚减速（LD） 宫缩后一致减速，于宫缩高峰后 开始，在宫缩终止后结束。由于 胎盘功能不良宫缩时子宫胎盘 灌注胎儿氧分压 FHR周期变化 -减速 LD： 胎儿pO2胎盘所供：子宫 高涨收缩，或过频收缩（催产 素不当，子宫破裂，胎盘早剥 ），母高血压 FHR周期变化 -减速 LD原因 l 母心搏出量不足（心脏病，低血容量， 平卧低血压综合征，区域麻醉） l用交感阻断剂 l感染 l母低氧血症（呼吸停止，心脏病，肺疾 ） l母携氧能力减少（贫血，血红蛋白病） l发热（胎儿代谢及耗氧） 胎儿头皮血气分析 l方法 lpH7.25临产可继续，pH7.2- 7.24,30分钟后重复，pH7.2迅速 再重复并
7、立即分娩 l单次，有创性认为必要性不大 l头皮血乳酸浓度测定（1999） 产间胎儿血氧饱和度 l以 胎儿脉氧仪所测的A氧饱和 l临界阈值定义：高于胎儿酸-碱正 常时的动脉血氧饱和度。该值 代酸或不良新生儿预后 l动物及人类研究：临界阈值为 30%。 产间胎儿血氧饱和度 德国多中心报道：FHR图形可疑时 ，同时F-Spo2及胎儿头皮血各400 例 l F-Spo2正常（31-60%）头皮血气 每10分减少0.002 l F-Spo2 30%，胎儿酸中毒的发 生明显，每10分减少0.02 lF-Spo2 60%，胎儿头皮血 pH无 明显变化 产间胎儿血氧饱和 度 多元回归分析表明：低F-Spo2持
8、续时 间是酸中毒发生的预告 l低F-Spo215分，1/2病例头皮pH l低F-Spo2 15分全部病例pH减少 l低F-Spo210分钟，无头皮血 0.05， l低氧血症持续时间及严重程度是胎儿 代酸发生的重要决定因素 产间胎儿血氧饱和度 Bloom等129例临产时母无并发症的 胎儿，评估135,345 F-Spo2 l结果好的胎儿中53%至少一次F- Spo230% l低F-Spo2从10秒延长至超过9分， 不良胎儿预后的发生率 l结论：一过性低F-Spo2很常见，低 于其阈值2分钟可预告胎儿不良预 后。 产间胎儿血氧饱和度 产间血氧饱和度（FPO)是否降低 CS？ 95-98前瞻性RCT
9、，USA9个中心 （502：508） ，FHR不正常时分 二组，单用胎心监护或监护+FPO FPO可疑胎心图型的CS率，并 不降低总CS率(FPO组难产率） 产间胎儿血氧饱和度（ FDA) l适应：可疑FHR图形，破膜，36周后， 单胎头位 l禁忌：前置胎盘，严重异常图形需立即 分娩者；或与图形无关需立即分娩者； l警告：母HIV感染，活动性生殖道HIV； 乙肝感染 l处理：可疑图形但宫缩间F-Spo2回到 30%-临产继续，若UC间F-Spo2低于 30%，或信号不能获得-需干预 学 产间胎儿血氧饱和度 尚需进一步探讨： l小于36周（阈值？） l多胎（仅第一儿可用） l臀位（相应F-Spo
10、2低） 胎儿心电图 l胎儿缺氧ST及PR间期改变 l2400妊娠，监测ST变化与常规监 护相比，胎儿预后无改变，但因 胎儿窘迫的CS STAN （ST Analysis ） l当胎儿缺氧时，肾上腺素分 泌增加，心肌能量分解，糖 元异生导致细胞内钾离子的 释放，使T波上升，T波的高 度反应K离子的浓度及无氧 代谢的程度 STAN l胎儿缺氧无氧代谢 STT T/QRS 代表有完整的防御 能力 lSTT负相或双相ST段，表 明不完善的防御及衰竭 STAN 普利茅斯随机 对照试验 合格对象： lCTG：2164例 lCTGST：2228例 STAN普利茅斯随机对照 试验 l减少60%的代谢性酸中毒
11、l减少26%由于胎儿窘迫的手术 产率 STAN l对异常的CTG记录有能力提供 合适的干预 l对可疑的CTG记录可不行不必 要的干预 此法 目前在欧洲多个国家研究 异常胎心率图形的处理 l 改变监护方法 l 评估产妇生命体征（T、BP、P ） l 阴道检查（检查有无脐带脱垂、 阴道流血、胎头迅速下降和宫颈扩 张） l 停催产素 l 声刺激或头皮刺激 异常胎心率图形的处理 l查头皮血pH或测定胎儿血氧饱和度 l改变产妇体位 l给氧（610L/min），静脉补液 l宫缩抑制药物 l羊膜腔内输液（以减轻由于脐带受 压导致的减速，并稀释粘稠胎粪 l准备尽快分娩 异常胎心率图形的处理 据临床情况，考虑下
12、列因素： l图形好转、稳定还是恶化？如果 不纠正，情况缓慢恶化导致突然 失代偿，还是迅速改变? l胎儿储备功能？是足月儿，低危 儿，还是具有危险因素存在，如 生长受限、过期、高血压、吸烟 和胎心及羊水情况异常 异常胎心率图形的处理 l图形失代偿：阴道助娩是否可 能？经产妇还是在临产初期的 初产妇？ l需估计缺氧的危险程度和一旦 需终止是否可以快速分娩 图形分析 l发生时间 l基线 l基线可变性 l下降振幅 l恢复速度 l恢复后是否失 代偿 l加速有无 l宫缩高峰与减 速开始的时间 胎儿监测的意义 l敏感，假阳性率高-胎儿窘迫 CS lFHR分析+BPPS可改进预告的 准确度 l尚未能证实哪一种方法优于其 他 l监护可降低胎儿死亡7倍 l低危妊娠的意义？
