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1、复杂性尿路感染的临床诊治n泌尿系统感染是感染性疾病中最常见的一种占专科疾病门诊量的三分之一虽然大部分尿路感染容易治疗但少数患者容易反复发作难以治疗因此做好防治工作十分重要n尿路感染（UTI）的定义：是指各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖所致的尿路急、慢性炎症反应。多见于育龄期女性、老年人、免疫功能低下、肾移植和尿路畸形者。临床分为肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎。复杂性尿路感染的定义:n尿路感染确立的同时存在:1泌尿系统结构的异常2泌尿系统功能的异常3患者合并免疫功能异常4其他合并症的存在复发性尿路感染-复发和再感染流行病学调查n女性尿路感染发生率比男性高9倍，大多数女性在其一生中会发生2次以上的尿路感
2、染大多数男性或男婴尿感是复杂性的n在美国估计每年有4百万6百万急性尿路感染累及育龄期妇女，UTI发病率平均大约每10年增加1%，超过70岁妇女10%有UTI（复发性尿路感染）复杂性尿路感染临床治疗中存在的问题n1发病率逐年增加糖尿病男性尿路感染人口老年化进程加快n2诊断重视不够n3治疗不正规，复杂因素未清除，缺乏有效的治疗措施发病机制n细菌能粘附尿路上皮细胞是引起尿路感染的主要原因。n大多数细菌首先定居于直肠，然后在尿道周围、尿道远端繁殖通过尿道进入膀胱。n许多遗传、生物和行为因素与其感染有关。n阴道局部环境变化，例如：PH值和子宫颈阴道抗体、尿液和膀胱防御机制在易感人群中扮演重要角色，宿主炎
3、症和免疫反应决定了临床UTI的结果发病机制n目前的研究发现：具有P型菌毛的大肠杆菌的繁殖能力是急性肾盂肾炎的危险致病素。n与肾盂肾炎相比，膀胱炎的发病机制知之甚少，目前还不知道导致膀胱炎的大肠杆菌的细菌特征性，也没有把它们与导致肾盂肾炎的致病菌株区分开来，现在仅知道有红细胞溶解素，I型菌毛和P型菌毛的96型大肠杆菌比其它大肠杆菌多见于膀胱炎复杂性尿感的常见致病菌n耐药的大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌属n假单孢菌属、沙雷菌属等。n肠球菌及表皮葡萄球菌近年感染有所增加n真菌感染、巨细胞病毒和疱疹病毒在免疫缺陷人群中发生复杂性尿感的复杂致病因素n泌尿系结构异常:生理性：妇女妊娠期包括泌尿系结石、肿瘤，
4、输尿管、尿道狭窄，前列腺肥大、肾囊肿、肾下垂、海绵肾、（内源性和外源性）膀胱憩室等等n功能性异常：尿流改道术（结肠代膀胱、人造膀胱）神经源膀胱（中枢性、外源性）膀胱输尿管反流留置导管、输尿管支架、肾盂、输尿管、膀胱造瘘等等n免疫缺陷人群：慢性肾衰、肾移植后、肿瘤患者、使用免疫抑制剂和风湿病患者n其他慢性病合并者：包括糖尿病，慢性阻塞性肺病，心、脑血管疾病，老年人临床表现n膀胱炎：尿频、尿急、尿痛尿液常浑浊、恶臭；30%可见血尿，尿后尿道滴血是较为特征性症状体检可能只有耻骨上区域压痛n尿道炎：发作性尿痛、脓尿一般起病缓慢、无血尿、无耻骨上疼痛临床上于膀胱炎不易区分临床表现n急性肾盂肾炎全身感染症
5、状明显，常常发热、寒战、体温升高3840，伴有恶心、呕吐、腹泻及肌肉酸痛等。尿频、尿急、尿痛等症状可有可无。体检时肋脊角和季肋点压痛阳性，和或肾区叩痛阳性，常常输尿管压痛阳性。临床表现n慢性肾盂肾炎腰部酸痛不适、间歇性尿频、排尿不适，可伴有乏力、低热、食欲减退及体重减轻。急性发作时出现急性肾盂肾炎的全身感染及膀胱炎症状。反复发作、病情迁延可合并肾小管功能损伤，出现夜尿增多、低渗、低比重尿临床诊断n收集完整病史包括尿路结石、糖尿病、泌尿外科手术、器械检查史，评估了解患者以往感染的情况，如：感染发生的频率、是否与性生活有关和避孕方式等。n以往尿培养结果、治疗用药、治疗效果，这些对复杂性尿感分析很有
6、帮助。n根据病情进行体检，特别注意盆腔、会阴检查，尿道肉阜、子宫脱垂、阴道病变，男性包茎，必要时需做阴道分泌物检查，前列腺液检查。n临床表现：尿路刺激症及全身症状辅助检查n影像学检查正常正常或异常不正常无相关病变有相关病变结石、梗阻等糖尿病、风湿病输尿管反流有表现无肾功能、结构等损害单纯尿感复杂性尿感辅助检查n尿液分析和培养:用正确的方法收集尿液留尿液时以湿纱布清洗外阴然后取中段尿标本清洗时不要用消毒剂因为消毒剂会污染标本造成假阴性.n有症状的尿培养菌落计数102ml以上可确诊.n虽然尿培养能够确定药物敏感性但事实上临床没有这样做许多患者在尿培养结果出来以前治疗已经开始对回顾诊断及以后的治疗有
7、价值.鉴别诊断n1SLE患者合并输尿管膀胱病变n2泌尿系统结核临床误诊误治病例n病例1:误诊为尿路感染而误治的病例.女性32岁家庭妇女.因反复发热伴有尿频、尿急、尿痛，当地医院尿常规：尿蛋白+，白细胞+，红细胞+，多次诊断为：尿路感染，使用抗生素、地塞米松症状好转，停药一周后症状再发，同时伴有关节疼痛，本院门诊就诊：建议中段尿培养，泌尿系B超检查，初诊：尿路感染、反应性关节炎，给予左氧氟沙星，关节痛予对症处理，患者两周后再次门诊诉：症状无缓解，发热明显加重，尿培养阴性，B超结果：双肾轻度弥漫性改变，右侧输尿管扩张，膀胱粘膜粗糙，膀胱颈肥厚。n继查抗核抗体全套血清补体、血常规。一周后第三次门诊：
8、ANA（+），抗dsDNA（+），血常规：白细胞3.1109L血红蛋白83gL血小板60109L血清补体减低最后诊断:SLE相关输尿管膀胱病变临床给予强的松环磷酰胺治疗2个月复诊病情稳定临床症状完全缓解.误诊误治的原因n以发热尿频、尿急、尿痛为SLE首发症状，临床上易与尿路感染相混淆，由于对SLE认识不足，未能树立大局观，片面认为尿路刺激征伴发热为尿路感染的常见临床表现，对关节痛、肾损害视而不见，发热误认为感染所致，院外病情改善为医者不经意使用地塞米松治疗的结果，而误为抗感染有效，但以后的进一步检查细菌学检查及风湿病系列报告以资鉴别。误诊为泌尿系特殊感染-结核的病例n病例2：女性34岁确诊SL
9、E6年正规治疗两年自行停药近两年来反复发热伴尿频、尿急、尿不尽，曾用多种抗生素无效，外院诊断为“泌尿系结核”给利福平0.45日异烟肼0.3日强的松30mg日服用两个月临床症状无改善n辅助检查:血常规:白细胞:2.2109L血红蛋白81gL血小板54109L血清低补体自身抗体:抗ds-DNA+SSA+ANA滴度1:640尿常规:蛋白2+红细胞+白细胞+B超:双肾弥漫性改变双肾盂轻度积水双输尿管扩张膀胱镜检查:膀胱有挛缩样改变病理:间质性膀胱炎尿TB-PCR3次阴性临床诊断:SLE相关输尿管膀胱病变.n临床治疗:停抗痨药地塞米松冲击治疗并环磷酰胺治疗关节痛、发热、浮肿改善，尿路刺激征无改善，B超检
10、查无明显改善。误诊误治原因n本例患者持续不规则发热伴有顽固性尿频、尿急、尿痛，尿常规非特异改变，同时使用抗生素无效，在基层医院对SLE少见并发症不能认识，而误为泌尿系结核误治，由于本例患者确诊SLE多年，未能正规治疗，膀胱挛缩样改变，对激素及免疫抑制剂反应差，预后不良。复杂性尿路感染的临床治疗n一.尽可能地去除复杂因素包括n女性阴部清洁男性包茎的处理前列腺肥大的治疗导尿管的处理(肝素水浸泡处理膀胱定时冲洗)积极控制血糖绝经后反复发病的妇女应重视萎缩性阴道炎的治疗口服或局部的雌激素替代可增加阴道上皮糖蛋白的分泌促进乳酸菌的生长，尿路梗阻的解除。n二治疗前尿涂片染色，根据涂片染色结果经验性选择抗生
11、素治疗，待尿细菌培养结果，药物敏感试验结果予以纠正。1肠杆菌科：氟奎诺酮类，广谱青霉素类，头孢菌素、安曲南、氨基甙类等2绿脓杆菌：内酰胺类+氨基甙或氟奎诺酮3肠球菌：氟奎诺酮、万古霉素、利福平、呋喃妥因等。4耐药菌：酶抑制剂（克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等），第四代头孢，碳青霉烯类，万古霉素、利福平，磷霉素等。n三特殊期（妊娠）尿路感染的治疗因考虑母体及胎儿的双重安全临床用药分三类:1可应用:a青霉素和头孢三代(双通道代谢)其作用干扰细菌细胞壁代谢称繁殖期杀菌剂人的细胞无细胞壁故对人体的毒性很小无致畸作用可安全使用。b红霉素分子不易透过胎盘屏障对母体、胎儿毒性很小，无致畸。林可霉素，对母体、胎儿
12、毒性小，无致畸作用。n2类:属限制或慎用a氨基甙类对母体、胎儿均有耳毒和肾毒，应避免使用。b奎诺酮类此药能抑制小鼠胚胎骨芽生长，在没有进一步资料前，应避免使用。c呋喃类，可引起新生儿溶血d磺胺类，易进入胎儿体内，致新生儿核黄疸。n3属禁用的a四环素类，母体、胎儿均有危害，已知能与钙结合，影响胎儿骨、齿发育，致畸，并可导致妊娠期急性脂肪肝。b氯霉素，毒副作用非常大，晚期使用，可造成灰婴综合征。四免疫低下人群的感染的治疗n与正常相比，他们更容易发生真菌感染及双侧肾盂肾炎，抗生素选择与其他人群一样，疗程14天，如果复发，疗程应延长至六周，并做影象学检查，排除肾乳头坏死，若有念株菌等真菌感染时应用氟胞
13、嘧啶，或两性霉素。注意监测肾功能。五男性复杂尿感的治疗n1首先排除形态学上的异常（包括包茎、尿路畸形、前列腺肥大、结石、排空障碍等）n2性生活活跃的男性，肠球菌、奈瑟球菌和沙眼衣原体、淋球菌也十分常见n抗生素疗程10-14日，禁用短程治疗，避免造成病情迁延n抗生素的预防性治疗n目前我们采取的是间歇性抑菌疗法n常用阿奇霉素：0.25g每晚一次服用用一周停一周持续3-6个月复发率明显减低.展望n1常见感染细菌疫苗包括大肠杆菌、奇异变形杆菌、摩氏变形杆菌、肠球菌、和肺炎克雷伯杆菌高热灭活组成，阴道栓剂疗效得到肯定，口服制剂在2期临床试验，无抗生素的耐药性的顾虑。n2透明质酸：膀胱内使用，每周四次，连续四周，70%一年内未再发尿路感染n3细菌流出泵的抑制剂的开发，以达到抑制细菌细胞壁合成的作用治疗尿路感染。n谢谢大家!
