头痛鉴别诊断.

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1、头痛鉴别诊断头痛鉴别诊断 季立功季立功 2014-08-102014-08-10 头痛的定义： 头痛是指头面部的疼痛(deep pain)及牵涉痛 。过去对头部与面部的划分一般都以眉或眼水 平线作为分界线，因此眉或眼的水平线以上部 位疼痛称为头痛，眉或眼的水平线以下部位疼 痛称为面痛，这样人为的划分往往遇到不少难 以解释的问题，例如三叉神经第I支在眉、眼水 平线以上，应属头痛，而三叉神经第II、III支 的疼痛部位在眉、眼水平线以下当属面痛，那 么三叉神经痛究竟归属头痛？还是面痛呢？ 1989年，国际头痛协会将头痛与面痛合称广义 的头面痛。因此，头痛的定义应为头面部的疼 痛及牵涉痛。 常见头见

2、头 痛的分类类： 1 血管性头痛偏头痛型 A.典型偏头痛 B.普通型偏头痛 C.丛集头痛 D.偏瘫型及眼肌麻痹型头痛 2. 肌紧张 性头痛 3. 混合性头痛(血管及颈肌紧张 性) 4. 鼻血管运动反应性头痛 5. 错觉 、转换 或疑病状态性头痛 6. 非偏头痛性血管性头痛 7. 牵引性头痛 8. 由于明显的颅内炎症引起的头痛 9. 眼源性、耳源性、鼻及鼻窦源性、齿源性、 其它颅或颈部疾病引起头-颈肌收缩所致头痛 10. 颅神经痛 颅外神经分布：颅外神经分布： 前头部前头部眶上支（眶上支（V V第第1 1支）；支）； 耳颞神经（耳颞神经（V V第第3 3支）支） 后头部后头部-枕大神经（枕大神经

3、（C2C2后支）；后支）； 枕小神经（枕小神经（C2C2） 耳大神经（耳大神经（C2-3C2-3） 面部、眼、鼻腔、副鼻窦和口腔面部、眼、鼻腔、副鼻窦和口腔-三叉神经三叉神经1-31-3支支 软腭、扁桃体、咽部、舌后部、耳咽管及鼓室软腭、扁桃体、咽部、舌后部、耳咽管及鼓室-舌咽神经舌咽神经 外耳道及部分耳廓外耳道及部分耳廓-面神经、迷走神经面神经、迷走神经 刺激颅外组织产生的头痛多在刺激部位。刺激颅外组织产生的头痛多在刺激部位。 头痛的神经解剖学基础头痛的神经解剖学基础 头部痛觉组织：头部痛觉组织： 颅外：颅外：皮肤、肌肉、韧带、帽状腱膜、骨膜及动脉等皮肤、肌肉、韧带、帽状腱膜、骨膜及动脉等

4、颅内：颅内：脑底部动脉、大脑前中后动脉、脑膜中动脉、脑底部动脉、大脑前中后动脉、脑膜中动脉、 硬脑膜动脉、大静脉窦及其回流静脉。硬脑膜动脉、大静脉窦及其回流静脉。 颅内痛觉神经分布：颅内痛觉神经分布： 小脑幕上小脑幕上-三叉神经分支三叉神经分支 小脑幕下小脑幕下-舌咽神经、迷走神经舌咽神经、迷走神经 小脑幕上产生的头痛多在两耳垂平面以前部分（额颞顶区）小脑幕上产生的头痛多在两耳垂平面以前部分（额颞顶区） 小脑幕下产生的头痛多在此平面以后即耳后枕部及颞上部。小脑幕下产生的头痛多在此平面以后即耳后枕部及颞上部。 脑膜前动脉产生头痛位于额部和颞部脑膜前动脉产生头痛位于额部和颞部 脑膜中动脉则在同侧颞

5、部脑膜中动脉则在同侧颞部 脑底动脉产生的头痛多在眼部、眼后部脑底动脉产生的头痛多在眼部、眼后部 横窦引起的头痛多在耳部。横窦引起的头痛多在耳部。 1 1、颅内外动脉的扩张、颅内外动脉的扩张（血管性头痛）（血管性头痛） 2 2、颅内痛觉组织被牵引或移位、颅内痛觉组织被牵引或移位（牵引性头痛）（牵引性头痛） 3 3、颅内外痛觉组织发生炎症、颅内外痛觉组织发生炎症（如脑膜炎所致头痛）（如脑膜炎所致头痛） 4 4、颅外肌肉的收缩、颅外肌肉的收缩（肌收缩性头痛）（肌收缩性头痛） 5 5、五官疾病刺激的扩散、五官疾病刺激的扩散（牵涉性头痛）（牵涉性头痛） 此外，此外，精神因素精神因素也可引起头痛，可能由于

6、痛阈下降所致，也可引起头痛，可能由于痛阈下降所致， 其中有些也伴有颅外肌肉收缩或因植物神经失调而致血管其中有些也伴有颅外肌肉收缩或因植物神经失调而致血管 扩张。扩张。 产生头痛的主要机制产生头痛的主要机制 血管性头痛偏头痛型血管性头痛偏头痛型 偏头痛的发病机制 一、血管学说 偏头痛发病机制的探讨，起源于1873年Livin的专著“。他将偏头 痛与癫痫同归属于发作性疾病范畴。Dubois-Raymond(1860)提出 血管收缩学说，Mllendorf(1867)提倡血管扩张学说。20世纪30年 代研究头痛的大师Wolff及其同事将指压迫受试者颞浅动脉，于其 近端动脉快速注入生理盐水使动脉扩张，

7、颞部出现头痛，故首先 提出偏头痛血管源学说。他们认为，偏头痛先兆期是由于(颅内) 血管收缩引起局部脑缺血所致；而头痛期则由于(颅外)血管扩张 激惹管壁末梢植物神经所致。 迨至1990年Olesen应用DSA测检发现，有先兆的偏头痛患者虽然 在先兆期rCBF减少；但迨至头痛期，rCBF并无明显增加而仍然处 于局部脑缺血状态，而且单纯(颅外)血管扩张也难以解释头痛期 发生局部水肿和剧烈疼痛。 总之，目前认为，不能单纯以血管舒-缩来解释偏头痛发病机制。 二、无菌性神经炎症学说二、无菌性神经炎症学说 l脑膜中动脉和颅内大动脉管壁的大量交感神经和副交感神经纤维 属于三叉神经血管投射系统(三叉神经的无髓鞘

8、C纤维)。当某些诱 因(如精神刺激、外伤等)对受累的脑膜中动脉和颅内大动脉不断 发出兴奋冲动，激活血管壁周围的三叉神经，使血管过度扩张及 血流增加，血浆蛋白渗出和血管周围水肿，并引致血管内皮细胞 、血小板、肥大细胞被激活，导致无菌性炎症；另一方面，三叉 神经节的细胞体内含有促进降钙基因相关肽(CGRP)、P物质(SP) 、神经激肽A等神经肽，当颅血管壁上三叉神经纤维末梢受到刺 激时，便会释放这些神经肽，引起神经源性炎症，使三叉神经致 敏，即使极轻微的化学或机械刺激也可引起高度兴奋；并进一步 形成恶性循环。这种损害性冲动可同时通过三叉神经传入纤维传 至三叉神经核尾部(尾核)，影响延髓化学感受区，

9、引致恶心、呕 吐；影响下丘脑，出现畏光、怕烦；传至大脑皮质引起剧烈疼痛 。 三、神经递质与偏头痛三、神经递质与偏头痛 l(一)5-HT 1. 偏头痛与5-HT 5-HT是长期以来公认的对偏头痛发作起重要作用的一种中枢神经递质。 一般认为，偏头痛诱发因素引起血小板或脑内中缝核失调，促使5-HT神 经纤维大量释放5-HT，后者作于脑血管上的5-HT受体，引致血管过度扩 张和无菌性炎症性改变。 2. 偏头痛受体与偏头痛 迄今为止，至少已证实存在10多种5-HT受体亚型，其中5-HT1及5-HT2受 体结合在脑内，5-HT1结合点以海马、中缝核背侧和黑质内密度最高；5- HT2结合点主要集中于额叶中层

10、。目前了解，中缝核的5-HT受体与偏头 痛发作关系最密切，所以一般采用5-HT1受体拮抗剂治疗偏头痛(表6)。 3. 5-HT1的亚型 5-HT1是具有7次膜贯通结构的一组受体，它主要分布于大脑脉络膜丛动 脉，能影响其舒缩功能和调节血流，与偏头痛发作有关，近年已发现有5 -HT1A、1B、1C、1D、1E、1F 5种亚型，其中5-HT1D是中枢神经内存 在最多的一种亚型，它和5-HT1A与偏头痛发作关系最密切 神经递质与偏头痛神经递质与偏头痛 l(二)降钙基因相关肽(CGRP) CGRP具强烈扩张血管作用，已证明有基因编码为和两型，人 类血管的内膜和中膜存在高度特性的、型二种CGRP受体，当

11、偏头痛发作时，三叉神经支配的颅内血管中CGRP明显增高。 (三)其他有关递质 P物质可引起血管扩张、血浆外渗，当偏头痛发作时，脑大动脉 局部释放P物质。 前列腺素(PG)中PGI1和PGI2能使颅内血管收缩和颅外血管扩张。 有较多实验证明，PG拮抗剂普萘洛尔、咖啡因等有预防偏头痛作 用。 l四、遗传基因异常 根据国际头痛协会（根据国际头痛协会（19881988）的分类，偏头痛的主要）的分类，偏头痛的主要 临床类型有：临床类型有： 1 1、有先兆的偏头痛、有先兆的偏头痛 2 2、无先兆的偏头痛、无先兆的偏头痛 3 3、特殊类型的偏头痛、特殊类型的偏头痛 眼肌麻痹型偏头痛眼肌麻痹型偏头痛 偏瘫型偏

12、头痛偏瘫型偏头痛 基底型偏头痛基底型偏头痛 晚发型偏头痛晚发型偏头痛 偏头痛等位发作偏头痛等位发作 （四）、偏头痛的分类（四）、偏头痛的分类 A.A.典型偏头痛典型偏头痛有先兆偏头痛有先兆偏头痛 临床表现临床表现 1 1、前驱期：前驱期：精神症状、神经症状和其它等精神症状、神经症状和其它等 2 2、先兆期：先兆期：视觉先兆、感觉先兆和运动先兆等视觉先兆、感觉先兆和运动先兆等 3 3、头痛期：头痛期： 部位：一侧或扩张到全头部；部位：一侧或扩张到全头部； 持续时间：持续时间：4-72h4-72h，儿童，儿童2-8h2-8h； 伴随症状：消化道症状和畏光、声等；伴随症状：消化道症状和畏光、声等；

13、与头颈部活动：症状加重；睡眠后减轻。与头颈部活动：症状加重；睡眠后减轻。 4 4、头痛后期：头痛后期：常有疲劳、倦怠、烦燥等精神症常有疲劳、倦怠、烦燥等精神症 状。状。 典型偏头痛典型偏头痛有先兆偏头痛有先兆偏头痛 l诊断标准： a至少有两次符合b项发作。 b至少具有下列4项特点中的3项： (1) 有1种或多种完全可逆的先兆症状，表现 为局灶性大脑皮层和/或脑干的功能障碍；(2)至 少有1种先兆症状逐渐发生，持续时间超过4分钟 ，或者有2种以上先兆症状连续发生；(3)先兆症 状持续时间不超过60分钟，如果先兆症状超过1 种，症状持续时间则相应增加；(4)头痛发生在先 兆之后，间隔时间少于60分

14、钟(头痛可以在先兆 之前或与先兆症状同时发生)。 1 1、最常见的类型，约占偏头痛患者的、最常见的类型，约占偏头痛患者的80%80%； 2 2、前驱症状不明显；、前驱症状不明显； 3 3、先兆可表现短暂而轻微的视物模糊；、先兆可表现短暂而轻微的视物模糊； 4 4、头痛多为搏动性。、头痛多为搏动性。 表现为自发的复发性头痛发作，持续472小时。 头痛的典型特征是局限于单侧的搏动性头痛，程度为 中度或重度，可因日常躯体活动而加重，伴恶心、怕 声和畏光 B. B. 普通型偏头痛普通型偏头痛无先兆偏头痛无先兆偏头痛 普通型偏头痛普通型偏头痛无先兆偏头痛无先兆偏头痛 l诊断标准： a至少有5次发作符合b

15、d项标准。 b头痛发作持续时间472小时(未经治疗或治疗无效者)。 c头痛至少具有下列特点中的两项： (1) 局限于单侧；(2)搏动性质；(3)程度为中度或重度(日常活 动受限或停止)；(4)因上楼梯或其它类似日常躯体活动而加重。 d头痛期至少具有下列中的一项： (1) 恶心和/或呕吐；(2)畏光和怕声。 e至少具有下列中的一项： (1) 病史、体检和神经系统检查不提示症状性头痛；(2)病史 和/或体检和/或神经系统检查提示症状性头痛，但可被适当的检 查排除；(3)有症状性头痛的表现，但偏头痛首次发作与症状性头 痛在时间上无明确关系。 1 1、眼肌麻痹型偏头痛、眼肌麻痹型偏头痛 （要注意排除颅

16、内动脉瘤和痛性眼肌麻痹）（要注意排除颅内动脉瘤和痛性眼肌麻痹） 2 2、偏瘫型偏头痛、偏瘫型偏头痛 多在儿童期发病，成年期停止；多在儿童期发病，成年期停止； 有家族型和散发型两种类型；有家族型和散发型两种类型； 3 3、基底型偏头痛、基底型偏头痛 儿童和青春期女性较多；儿童和青春期女性较多； 先兆症状多为视觉症状；脑干症状及意识模糊和跌倒发作等；先兆症状多为视觉症状；脑干症状及意识模糊和跌倒发作等； 先兆症状持续时间多为先兆症状持续时间多为20-3020-30分钟；分钟； 头痛部位位于颈枕部，常伴有恶心呕吐。头痛部位位于颈枕部，常伴有恶心呕吐。 4 4、偏头痛等位发作、偏头痛等位发作 多见于儿童偏头痛患者；多见于儿童偏头痛患者； 主要表现偏头痛发作时的伴随症状；主要表现偏头痛发作时的伴随症状； 可无头痛发作或与头痛发作交替出现。可无头痛发作或与头痛发作交替出现。 特殊类型的偏头痛特殊类型的偏头痛 偏头痛的鉴别诊断偏头痛的鉴别诊断 根据典型