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1、妊娠并发症及合并症 目 的 n熟悉可能危及生命的妊娠并发症及 合并症 n妊娠期高血压疾病 n妊娠期急性脂肪肝 n围产期心肌病 n制定诊断及治疗措施 妊娠高血压疾病 n发病率：国内9.4%-10.4%，国外7%- 12% n分类 n妊娠期高血压 n轻度子痫前期重度子痫前期子痫 n慢性高血压并发子痫前期 n妊娠合并慢性高血压 妊娠期高血压 n妊娠期首次出现、20周后无蛋白尿、 产后12周恢复正常的高血压 n分类包括： n发展为先兆子痫的妇女 n以前未诊断的慢性高血压的妇女 n一过性的妊娠期高血压 n产后方可确诊 子痫前期 n妊娠20周后新开始的高血压伴有蛋白尿 n血压140/90mmHg n蛋白尿
2、（ +或 0.3g/24h） n高血压和蛋白尿测定至少间隔6小时、二次 以上 n全身和/或严重水肿，支持诊断，但不是诊 断标准 慢性高血压 n妊娠前或妊娠20周前血压升高 140/90mmHg n妊娠期无明显加重 n无蛋白尿 n高血压持续到产后12周后 妊娠期高血压疾病的高危因素 n初产妇 n孕妇年龄过小或 超过35岁 n双胎或多胎 n既往病史/家族史 n慢性高血压 n慢性肾炎 n抗磷脂抗体综合 征 n糖尿病 n肥胖或营养不良 眼睛 小动脉痉挛 视网膜出血 视乳头水肿 一过性的盲点 呼吸系统 肺水肿 ARDS 肝脏 包膜下出血 肝脏破裂 造血系统 HELLP综合征 DIC 中枢神经系统 子痫发
3、作 颅内出血 脑血管意外 脑水肿 胰腺 缺血性胰腺炎 肾脏 急性肾功能衰竭 子宫胎盘循环 胎儿生长受限（FGR ） 胎盘早剥 胎儿受损 胎儿死亡 子痫前期多系统的疾病 子痫前期的预防 n补钙 n似对危险因素增加或低钙饮食的妇 女有好处 n小剂量阿斯匹林（75-81mg/d） 轻度子痫前期的处理 n37周前保守治疗 n观察进展为严重疾病 n产前监测 nNST, 羊水量的测量 n每3周一次超声检查 n每周、或每周二次化验检查 n血红蛋白、血小板 n尿蛋白、肌酐、尿酸、AST、ALT n在37-39周分娩 头痛 视力紊乱 肺水肿 肝功能异常 右上腹或上腹部疼痛 少尿 肌酐上升 血栓性血小板减少或溶血
4、 尿蛋白 2g /24h或随机尿 蛋白+ 血压160/110mmHg 重度子痫前期的诊断 重度子痫前期的处理 n住院：卧床休息，密切监测 n治疗目标 n预防抽搐 n降压、预防脑出血 n提前分娩，权衡母情况与胎儿成熟的状 况 孕妇评估 n症状评估 n头痛、视力变化、右上腹或上腹疼痛 n生命体征、神经系统的检查，深腱反射每15-60 分钟一次，直至稳定 n监测出入量（必要时放置foley尿管 ） n注意每小时尿量30ml n实验室检查同轻度子痫前期 n肝功能、血常规、凝血常规、尿液分析 硫酸镁 n用于抗抽搐 n减慢神经肌肉的传导、降低中枢神经系 统的激惹性 n预防抽搐 n降低胎盘早剥的危险 n对降
5、低血压无明显效果 硫酸镁使用指征 n传统用法，轻度及重度子痫前期在临 产时都使用硫酸镁 n对轻度子痫前期使用硫酸镁有争议 n需治疗400名妇女来预防一例子痫的抽搐 n轻度妊娠期高血压（无蛋白尿）孕妇 ，不需使用硫酸镁 硫酸镁的剂量及监测 n在15-20min内给予4-6g静脉负荷量，接 以1-2g/h的滴速输入 n正常肾功能者毒性少见 n以下情况需核对硫酸镁的水平 n尿量30ml/小时 n血清肌酐上升 n发生有毒性的症状 硫酸镁浓度 mg/dl 正常1.32.6 治疗浓疗浓 度4 8 膝腱反射消失8 10 嗜睡10 12 呼吸窘迫12 17 麻痹15 17 心跳骤骤停30 35 拮抗剂是葡萄糖
6、酸钙拮抗剂是葡萄糖酸钙1g1g缓慢（缓慢（3 3分钟以上）静脉注射分钟以上）静脉注射 重度子痫前期降压药物 n指征 n血压160/110mmHg n或舒张压110mmHg n或平均动脉压140mmHg n拉贝诺尔：a，b受体阻断剂 n始量：100mg，po，2次/天 n最大量：240mg/d n副反应：头皮刺痛及呕吐 n硝苯地平：钙离子阻滞剂 n剂量：10mg口服，3次/天 n最大量：60mg/24h n副反应：心悸、头痛、与硫酸镁有协同作用 重度子痫前期妊娠终止 n倾向于阴道分娩 n剖宫产用于 n产科指征：羊水过少、胎盘早剥等 n宫颈条件不成熟，不能短时间内经阴道 分娩 n胎盘功能减退，胎儿
7、窘迫 n麻醉 n硬膜外或全麻 产后处理 n产后常很快地改善 n产后24小时内抽搐的危险最大 n多尿是疾病过程好转的信号 n监测血压及尿量 n连续使用硫酸镁24-48h， 直至病情 稳定 子 痫 n子痫前期患者发生抽搐 n病因不清 n脑水肿、缺血可能是原因 n血压常升高，但20%的患者并不高（舒 张压100U/L n乳酸脱氢酶 （LDH）600U/L n血小板减少 n血小板计数100*109/L HELLP的鉴别诊断 n特发性血小板减少性紫癫 n溶血性尿毒症性综合症 n妊娠期急性脂肪肝 n胆绞痛、胆囊炎 n肝炎 n胃食管返流病、胃肠炎、胰腺炎 HELLP的处理 n同子痫前期 n稳定母亲：解痉、镇
8、静、降压等 n评估胎儿是否受损 n确定合适的分娩时间及方式 n积极治疗妊娠期高血压疾病 n所有的孕妇在有症状或临产时都使用 硫酸镁 妊娠期急性脂肪肝(AFLP) n发生率1/700016,000妊娠 n于妊娠晚期发生： n呕吐、腹痛、厌食、黄疸 n可进展为肝衰、腹水、肾衰和脑病 n鉴别诊断 nHELLP、肝炎、毒素引起的肝损伤 n分娩是最重要的治疗部分 急性脂肪肝-特点 n微血管脂肪累积， 影响正常肝细 胞的功能 n大体检查：小、软、黄、油腻肝脏 n组织学异常是：肿胀的肝细胞伴中 心核及胞浆充满微血管脂肪， 而 肝门周围不受累，有少量的肝细胞 坏死 病因及病理发生 n某些是由于隐性遗传性线粒体
9、脂肪 酸氧化的异常。 n最常见的是G1528C（E474Q）基 因的突变，在长链3-脱氢辅酶 A脱氧酶的突变(LCHAD) 临床表现 n多发于孕晚期，少数发生于孕中期 n初产、男孩更多见 n15% 为多胎妊娠 n 症状可数日或数周， 包括乏力、厌食 、恶心、呕吐、上腹痛即进行性黄疸 ， 某些持续孕晚期呕吐为其主要的症 状 临床表现 n约一半有高血压、蛋白尿、水肿提 示为子痫前期 n常有严重的肝功能不良伴低纤维蛋 白原血症、低白蛋白血症、低胆固 醇血症、凝血时间延长 n高胆红素血症常10mg/dl，ALT 中度升高 临床表现 n超声敏感性不高，3/11，CT5/10， MRI 0/5 n随综合征
10、的加重，明显常见的有低血 糖 n60%发生有明显的肝性脑病，55%有严 重的凝血障碍，约50%肾功能受损 n疾病严重时常胎死 临床表现 n不典型病例临床受累相应较轻，实验 室的异常溶血、血浆纤维蛋白原的 减少，表明该病发生已存在 n肝受累程度不同肝衰的强度亦不一致 ，最广泛受累时发生脑病 n 许多轻度病例未注意，常认为是先兆 子痫 临床表现 n分娩可阻止肝功能急剧恶化 n 恢复期1周至10日 n一过性的尿崩症常见，由于血管加压 素的浓度增加所致 n当发生急性胰腺炎时，预后更坏，都 有腹水 n予以支持治疗，可完全恢复 临床表现 n凝集异常是妊娠脂肪肝突出的变化 n主要是肝合成减少所致，亦与促凝
11、物的消耗增加有关 n几乎均有低纤维蛋白原血症，纤维 裂介产物增加，D-Dimer增加，偶 有严重的血小板减少 AFLP的诊断 n低血糖 n50%的AFLP发生 nAST升高，但常500IU/L n胆红素升高， 但常5mg/dl n凝血酶及凝血酶原时间延长，纤维蛋 白原减少 n肝活检可诊断，但很少需做 母儿预后 n过去母死亡率为75%，现已明显的 好转，研究报道不一 n 胎儿死亡率过去为90%, 现为15- 20% 处理 n可严密监测胎儿的情况下引产 n有的推荐剖宫产，若手术分娩或阴 道分娩有阴道撕裂，严重的凝集问 题增加母危险，需输入不等量的 FFP、冷沉淀物、全血、RBC、血 小板 处理 n
12、产后可自然消退 n严重的病例， 由于母酸中毒及血 浓缩，做出诊断时胎儿已死，延迟 分娩可增加母昏迷、低血糖、肾衰 的危险，也有加重酸中毒、严重出 血的危险 处理 n产后肝功能不良开始好转，约于一 周内，需加强支持治疗。 n母死亡：感染、出血、吸入、肾衰 、胰腺炎、GI出血、罕见肝移植， 由于血管加压素的增加，可能发生 尿崩症。 总 结 n孕期可有多种内科问题存在 n诊断的关键是有临床的警惕性、适 当的化验或影像学的检查 n临床上的挑战是如何平衡母儿的安 全 n在疑难的病例会诊重要 妊娠合并心脏病 妊娠、分娩、及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担 加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因，居 我
13、国孕产妇死亡的第二位，为非直接产科死因的第一 位。 妊娠对心血管系统的影响 一、妊娠期：子宫增大、母体代谢率增高、内分泌系统变化需 氧及循环血量血容量、血流动力学变化 1、总血容量增加：6周开始，3234周高峰，产后26周恢复正常 。 2、心率加快：血容量心排出量、心率。 3、心音改变：孕晚期心脏移位、心排除量、心率心尖部第 一心音及肺动脉瓣第二心音增强，并可有轻度收缩期杂音 二、分娩期：心脏负担最重 n血容量：每次宫缩约有250500ml血液入体循环、胎儿胎盘娩 出子宫缩小约500ml血液入体循环血容量 n心排血量：每次宫缩心排血量24%血压、脉压 n肺循环压增加：第二产程孕妇屏气肺循环压增
14、加，使左右 分流变成右左分流,紫绀 n血流动力学剧变：产后腹腔内压骤减、大量血液内脏，血 流动力学急剧变化心脏病孕妇极易心衰 三、产褥期：产后3日内仍是心脏负担较重的时期 血容量：子宫收缩部分血液入体循环，孕期组织间潴留液也 开始回到体循环血容量 故仍应警惕心衰的发生 妊娠合并心脏病的种类和对妊娠 的影响 一、先天性心脏病 1、左向右分流型先天性心脏病 （1）、房间隔缺损：最常见（20%）。缺损面积1cm2多无症状； （2）、室间隔缺损：缺损面积1cm2 /m2体表面积，无其他并发症 ，可顺利妊娠分娩。若缺损面积较大，常合并肺高压，出现紫绀和 心衰，宜早期人流。 （3）、动脉导管未闭：较大分流
15、的动脉导管未闭大量动脉血流 向肺动脉肺高压出现紫绀和心衰，宜早期人流。 2、右向左分流型先天性心脏病：法四、艾森曼格综合征。妊娠 期母儿死亡率30%50%，这类妇女不宜妊娠。 3、无分流型先天性心脏病 （1）、肺动脉口狭窄：轻度狭窄可妊娠分娩；重度狭窄（瓣 口面积60%以上）可发生右心衰，宜手术后再妊娠。 (2）、主动脉狭窄：妊娠合并主动脉狭窄者较少见，预后较 差。轻度者可严密观察下妊娠，重度者不宜妊娠。 (3）、马方综合征：又称夹层动脉瘤，死亡原因多为动脉管 瘤破裂，不宜妊娠。 二、风湿性心脏病 1、二尖瓣狭窄：占风湿性心脏病2/33/4。妊娠血容量心率左 室充盈时间左房左室受阻肺淤血肺水肿
16、。轻度者可耐受妊 娠，重度未手术者不宜妊娠 2、二尖瓣关闭不全：妊娠外周阻力降低二尖瓣反流程度一般 可耐受妊娠 3、主动脉关闭不全及狭窄：妊娠外周阻力降低主动脉瓣关闭不 全反流程度一般可耐受妊娠。严重主动脉瓣狭窄者需手术矫 治后再妊娠。 妊娠合并心脏病对胎儿的影响 1、不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者 ，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息 的发生率均明显升高。 2、围生儿死亡率是正常妊娠的23倍。 妊娠合并心脏病的诊断 诊断时应注意下列有意义的依据： 一、病史：孕前心脏病史 二、心功能异常症状：劳力性呼吸困难、咯血 三、查体：发绀、颈静脉怒张、2级以上舒张期 或3级以上粗糙全收缩期杂音、心包摩檫音等 四、辅助检查：心电图； X线；超声心动图 心脏病患者心功分级 一、主观分级 I级：一般体力活动不受限 II级：一般体力活动稍受限，活动后心悸、轻度气短，休息时无症 状。 III级：一般体力活动显
