《循证医学概述讲解》由会员分享，可在线阅读，更多相关《循证医学概述讲解（47页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2015/4/7 循证医学概述 Introduction to EBM 1 主要内容 n基本概念 n临床医师实践循证医学的类型 n系统综述 n推荐书目 2015/4/7 循证医学概述 Introduction to EBM 2 一、基本概念 n 循证医学 Evidence based medicine, EBM 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的 研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和 临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三 者完美地结合以制定出患者的治疗措施 科学决策 医生患者 证据 实践的主体服务的主体 实践的“武器 ” 医 疗 环 境 循证医学的产生 n 1972年，英国
2、内科医师和流行病学家 Archie Cochrane（19091988）提出 医学界应系统地总结和传播RCT的证 据，将其用于指导临床实践，提高医 疗卫生服务的质量和效率 n 1992年加拿大McMaster大学Gordon Guyatt领导循证医学工作组在JAMA 上发表“循证医学：医学实践教学新 模式”，第一次提出了“Evidence-based medicine”概念 2015/4/7 循证医学概述 Introduction to EBM 3 循证医学的产生 n 1992年英国循证医学中心（Cochrane中心）成立 n 1993年国际循证医学网络（Cochrane Collaborat
3、ion ）成立 2015/4/7 循证医学概述 Introduction to EBM 4 Iain Chalmers co-founder of the Cochrane Collaboration 循证医学与传统医学区别 2015/4/7 循证医学概述 Introduction to EBM 5 传统医学循证医学 证据来源 动物实验、实验室研究、零散 临床研究、专家和教科书 临床试验、系统综述、临床指南 等 收集证据不系统、不全面系统、全面 评价证据不重视严格的证据评价及分类 判效指标 关心疾病、病人临床表现和实 验室指标改善,用症状改善、 实验室检验结果变化评价治疗 效果 以终点指标为主
4、要指标,即用重要 临床事件发生率、病死率、致残 率、生存时间、生存质量、预后 指标等为观察指标 诊治依据基础研究最佳临床研究证据 医疗模式疾病/医生为中心患者为中心 循证医学与临床流行病学的关系 n 循证医学是临床流行病学学科的一种实践和应用 ，是临床流行病学从临床科研方法学过渡为临床 实践方法学的一个飞跃 n 临床流行病学是循证医学的理论基础，是实践循 证医学的基本方法学 n 循证医学与临床流行病学是不可分割的一个内 容。没有临床流行病学的基础，就谈不上循证医 学的实施。离开临床流行病学去谈循证医学，就 等同于无米之炊 2015/4/7 循证医学概述 Introduction to EBM
5、6 二、临床医师实践EBM的类型 n 作为循证医学最佳证据的应用者（user） 发现临床问题、寻找证据、应用证据，通过实 践，提高临床学术水平和医疗质量 n 作为循证医学最佳证据的提供者（doer） 深入临床工作，开展前瞻性的临床试验 参与自己专业内的、与临床实践密切相关的系 统评价 制定本地区的临床实践指南 2015/4/7 循证医学概述 Introduction to EBM 7 最佳证据应用者如何开展循证实践？ n 患者：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性ST段抬 高型下壁、前侧壁心肌梗死，心功能级 n 一名内科医生在临床实践中提出问题： 该患者的治疗应该采用溶栓治疗还是直接PCI术? 该患
6、者是否需要使用利多卡因来预防室性心律失常？ 2015/4/7 循证医学概述 Introduction to EBM 8 最佳证据应用者循证实践五步骤 2015/4/7 循证医学概述 Introduction to EBM 9 Ask Questions （1）提出问题 Acquire the evidence（ 2）查找证据 Appraise the evidence（ 3）评价证据 Apply the evidence（ 4）应用证据 Assess effectiveness, efficiency of EBM process （5）总结提高 5A 1、提出问题 n 拟研究的问题应该有清晰
7、明确的定义 n 应包括以下内容(PICO_S) : 受试者是什么人？ Participants，Patients 干预措施是什么？ Interventions 比较是什么？Comparison 临床结局是什么？ Outcomes 研究设计是什么？Study，Setting 2015/4/7 循证医学概述 Introduction to EBM 10 2、检索证据证据种类 2015/4/7 循证医学概述 Introduction to EBM 11 按研究方法按研究问题按用户需要按获得渠道 原始临床研究证据病因系统评价公开发表的临床研究 随机对照试验诊断临床实践指南灰色文献 队列研究预防卫生技术
8、评估 学位论文 病例对照研究治疗健康教育材料 会议资料 无对照研究预后在研临床研究 内部刊物 二次临床研究证据 未刊稿 系统评价 Meta分析 临床实践指南 卫生技术评估 2、检索证据证据分级与推荐 2015/4/7 循证医学概述 Introduction to EBM 12 推荐分级 证据水平 治疗、预防、病因的证据 A1aRCTs的系统综述 1b单项RCT（95%CI较窄） 1c全或无的病例系列，即必须满足下列要求： 用传统方法治疗，全部患者残废或治疗失败，而用新的疗 法后，有部分患者存活或治愈（如结核病、脑膜炎的化学治疗 或心室颤动的除颤治疗）；或应用传统方法治疗，许多患者 死亡或治疗失
9、败，而用新疗法无一死亡或治疗失败 B2a队列研究的系统综述 2b单项队列研究（包括质量较差的RCT）（如随访率 单个临床研究 2015/4/7 循证医学概述 Introduction to EBM 19 3、评价证据 n 评价内容 研究质量 研究结果 结果的适用性 n 评价结果为最好证据则可进行应用 n 如评价结果不理想，则需要重新检索合适的 证据或者进行系统综述 2015/4/7 循证医学概述 Introduction to EBM 20 4、应用证据 n 应用将获得的真实可靠的并有临床应用价值的最 佳证据，用于指导临床决策 n 否定经严格评价认为乏效甚至有害的治疗措施 n 对于尚难定论并有
10、期望的治疗措施，可为进一步 研究提供信息 2015/4/7 循证医学概述 Introduction to EBM 21 5、总结提高 n 通过对患者的实践，总结经验教训，从中获益， 促进学术水平和医疗质量的提高 2015/4/7 循证医学概述 Introduction to EBM 22 Ask Questions （1）提出问题 Acquire the evidence（ 2）查找证据 Appraise the evidence（ 3）评价证据 Apply the evidence（ 4）应用证据 Assess effectiveness, efficiency of EBM process
11、 （5）总结提高 最佳证据应用者如何开展循证实践？ n 患者：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性ST段抬 高型下壁、前侧壁心肌梗死，心功能级 n 一名内科医生在临床实践中提出问题： 该患者的治疗应该采用溶栓治疗还是直接PCI术? 该患者是否需要使用利多卡因来预防室性心律失常？ 2015/4/7 循证医学概述 Introduction to EBM 23 最佳证据应用者如何开展循证实践？ n 提出问题 n 检索 National Guideline Clearinghouse PubMed Cochrane图书馆 中国临床指南文库 2015/4/7 循证医学概述 Introduction to EB
12、M 24 患者 P干预 I比较 C结局 O设计类型 S 急性心肌梗死溶栓直接PCI 再梗死率 病死率 RCT、系统评 价 急性心肌梗死利多卡因安慰剂病死率RCT、系统评 价 National Guideline Clearinghouse 2015/4/7 循证医学概述 Introduction to EBM 25 PubMed 2015/4/7 循证医学概述 Introduction to EBM 26 中国临床指南文库 2015/4/7 循证医学概述 Introduction to EBM 27 检索结果 n 急性心肌梗死患者溶栓治疗与PCI治疗对比的相关 文献共检索到5篇相关指南、1篇系
13、统评价、2篇 Meta分析和8篇RCT n 利多卡因预防性治疗急性心肌梗死患者室性心律 失常的相关文献共检索到相关指南3篇、Meta分析 3篇和RCT 2篇 2015/4/7 循证医学概述 Introduction to EBM 28 最佳证据应用者溶栓 or 直接PCI术？ n 指南提出分两个步骤进行评估： 步骤1：评估时间和危险性。根据症状发作后的时间；AMI危险 分层；溶栓风险；转运至熟练PCI导管室所需的时间。 步骤2：决定首选溶栓还是PCI术。如果心梗少于3 h，且介入治疗无耽 搁，溶栓和PCI首选哪种都可以。 如果早期就诊（症状发作在3 h内，行介入治疗有耽搁）；不适合选择 介入治
14、疗（导管室被占用或不能用；血管入路困难；缺乏熟练PCI操 作相关工作人员）；介入治疗时间耽搁，则首选溶栓治疗。 如果有熟练PCI操作相关人员及有心外科支持；AMI高危（心源性休 克；Killip分级在3级或以上）；溶栓禁忌证包括增加出血危险或颅内 出血；较晚就诊（症状发作后 3h， 12 h）；不能确定AMI诊断， 则首选PCI治疗。 2015/4/7 循证医学概述 Introduction to EBM 29 最佳证据应用者利多卡因？ n ACC/AHA急性心肌梗死治疗指南、ESC急性心肌 梗死治疗指南和中国急性心肌梗死诊断和治疗指 南等都将AMI患者预防性使用利多卡因作为类 推荐（B级证据
15、） 2015/4/7 循证医学概述 Introduction to EBM 30 临床医师实践EBM的类型 n 作为循证医学最佳证据的应用者（user） 发现临床问题、寻找证据、应用证据，通过实 践，提高临床学术水平和医疗质量 n 作为循证医学最佳证据的提供者（doer） 深入临床工作，开展前瞻性的临床试验 参与自己专业内的、与临床实践密切相关的系 统评价 制定本地区的临床实践指南 2015/4/7 循证医学概述 Introduction to EBM 31 三、系统综述 n 系统综述是针对某一具体的临床问题系统、全面 地收集全世界所有已发表或未发表的相关的临床 研究文章，用统一、科学的评价标
16、准筛选出合格 的研究，进行质量评价，用统计学方法进行定量 的综合，或用描述性方法进行定性的综合，得出 可靠的结论，并随着新的临床研究结果的出现及 时作出更新 n 系统综述、系统评价、荟萃分析、集成分析、综 合分析 n Systematic review、overview、pooling analysis 2015/4/7 循证医学概述 Introduction to EBM 32 系统综述与传统综述的比较 传统综述系统评价 问题涉及面常较广常集中于某一临床问题 文献来源和收集 不系统、全面，可能存 在偏倚 收集全面，有规定的步 骤和策略 筛选文献 没有统一标准，常存在 偏倚 根据统一标准筛选文献 质量评价常无或随意性大强有力的评价标准 资料综合常常为定性描述定量综合，如Meta分析 推论(结论) 有时是在证据基础上得 出 常常是在证据基础上得 出 2015/4/7 循证医学概述 Introduction to EBM 33 为什么需要系统综
