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1、第二章 呼吸系统疾病病人的护理 第一节 概述 第二节 常见症状和体征 呼吸系统疾病是我国的常见病 1、新的呼吸系统疾病出现： 2、死亡率：在城市：第4位，占13.6% 在农村：第1位，占22. 46% 3、发病率：逐渐增加 一、呼吸系统的结构、功能（复习） 二、呼吸系统常见症状体征的护理（重点掌握 ） 咳嗽、咯痰 肺源性呼吸困难 咯血 胸痛 紫绀 内容要点 一、呼吸系统结构功能： (一)解剖 1、呼吸道 上呼吸道：鼻、咽、喉 下呼吸道：气管、支气管 、各级支气管至终末呼吸性 细支气管末端 2、肺：肺泡管、肺泡囊、 肺泡腔 上 呼 吸 道 什么叫小气道？ 吸气状态下内径2mm的 细支气管，包括第
2、6级以 下的细支气管和终末细支 气管。 特点：阻力极小，极易阻塞 呼吸系统患病常见部位 电镜电镜 下正常气道粘膜表 面的纤纤毛 慢性支气管炎气道 粘膜的纤毛改变 长期炎症：纤毛脱落、融合、倒伏、畸变 2、肺： 组成：肺泡管、肺泡囊、 肺泡腔 功能：气体交换场所 （二）肺的血液循环 1、肺循环（功能血管）： 组成：肺动脉、肺毛细血管、肺静脉 功能：气体交换功能 特点：低压、低阻、高容 2、支气管循环（营养血管）： 组成：支气管动脉、支气管壁毛细血管网、支气管静脉 功能：营养各级支气管壁、肺泡、胸膜 特点：压力高 （三）肺的防御功能 1、物理防御： （1）鼻部：加温、加湿、过滤、清洁作用 （2）黏
3、液纤毛运载系统：自净作用 （3）咳嗽反射、打喷嚏 （4）支气管收缩：逐出颗粒 2、生物学防御： （1）肺泡巨噬细胞、多核粒细胞、噬酸性粒细胞 （2）免疫防御：IgA 二、呼吸系统病人的护理评估 v（一）常见症状体征评估 v（二）实验室检查 （一）呼吸 系统常 见症状 体征 咳嗽 咳痰 最常见 肺源性 呼吸困难 咯血胸痛紫绀 （1）定义： 咳嗽：是一种呈突然、爆发性的呼气运动，以清 除气道分泌物及异物。是机体的反射性保护 最常见症状 咳痰：是指借助支气管黏膜上皮纤毛运动、支气 管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌 物从口腔排出体外的动作。 什么是咳嗽、咳 痰呢？ 气道疾病：咽炎、喉炎、气管-支
4、气管炎、支扩、肺癌 肺实质和胸膜疾病：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸 理化因素：异物、粉尘、刺激性气体 心血管疾病：左心衰竭 其他：食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、药物、精神 性、B-R阻滞剂、ACEI 咳嗽咳痰常见病因： （3）咳嗽评估： 性质：干咳、湿咳 诱因、加重或缓解因素：受凉、气候突变、药物 出现持续时间：阵咳、长年咳嗽 程度：轻咳、刺激性咳嗽 与体位关系：清晨、体位改变时加剧 音色：伴金属音怀疑肿瘤；声音嘶哑见于声带发炎或 肿瘤；咳嗽无力见于极度衰竭或声带麻痹 伴随症状：胸痛 不良影响：感染扩散、出血、胸痛、胸腔内压增高、失 眠 咳嗽小结： 发作性咳嗽：咳嗽型哮喘 常年咳嗽，冬季加重：慢
5、支 急性发作刺激性咳嗽伴发热：急性喉、气管支气管炎 高亢咳嗽伴呼吸困难：肺癌累及气道 （4）咳痰评估 颜色： 大量黄色脓痰-支气管扩张、肺脓肿 红棕色胶栋样痰-肺炎克雷柏杆菌感染 铁锈色痰-肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎） 棕褐色痰-阿米巴肺脓肿 烂桃样痰（果酱样痰）-肺吸虫病 灰黑色痰-大气污染、尘肺 黄绿色痰-绿脓杆菌感染 粉红色泡沫痰-肺水肿 （4）咳痰评估 量：大量痰100ml/日（支扩、肺脓肿） 痰量减少，体温升高-支气管引流不畅 气味：脓痰恶臭味-厌氧菌感染 性状：粘稠、泡沫黏液痰、脓痰 护理诊断、护理目标 症状 体征 护理诊断相关因素护理目标 咳嗽 咳痰 （1）清理呼 吸道无效 与痰液
6、粘稠、胸痛、意识 障碍引起的无效咳嗽有关 能有效咳嗽、 痰液易咳出 咳痰 咯血 （2）有窒息 的危险 与血液或分泌物可能阻塞 大气道、意识障碍、无力 排痰有关 呼吸道通畅、 无窒息发生 护理措施 1、清理呼吸道无效 （1）一般护理 （2）病情观察 （3）促进有效排痰，保持呼吸道通畅 （重点） （4）用药护理 （5）心理护理 1、清理呼吸道无效护理措施 （1）一般护理 环境：1820、5060%、避免不良刺激 避免诱因：戒烟 饮食：三高、补水1500ml/d、禁食辛辣 体位：坐位或半卧位 活动与休息： 口腔护理： 皮肤护理： （2）病情观察：生命体征、咳嗽、咳痰 有效咳嗽 湿化气道 胸部叩击 体
7、位引流 气管切开 机械吸痰 （3）促进有效排痰 有效深呼吸咳嗽 方法： 取坐位或卧位，身 体略向前倾、先进 行深吸气，于深吸 气末屏气35S，继 而咳嗽23次，然 后停止咳嗽，缩唇 将余气尽量呼出。 连做23次 湿化气道注意事项 防止窒息：翻身、拍背、及时吸痰 控制湿化温度：3537 避免湿化过度：10-20min 防止感染：定期消毒、无菌操作 用药注意： 严重肝病、凝血功能异常禁用糜蛋白酶 严重呼吸功能不全、哮喘慎用乙酰半胱氨酸 避免降低吸入氧浓度 胸部叩击（半握拳状、由下向上，由外向内） 适应症：久病体弱、长期卧床、排痰无力者 禁忌症：咯血、低血压、肺水肿、未经引流的 气胸、肋骨骨折及有病
8、理骨折史者 方法：每一肺叶叩击13min，120180次/min 咳嗽咯痰 n胸部叩击 q适应证、禁忌证 q方法： q注意事项：操作前准备 操作时 操作后护理 胸部叩击注意事项： 操作前：解释、明确部位（从影响最大的肺叶开始） 操作中： 宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击，但覆盖物不宜过厚 避开乳房、心脏，纽扣、拉链，勿在骨突起部位进行 叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜 每次叩击515min为宜，安排在餐后2h至餐前30min完成 操作时随时观察病情 震荡应在每个部位被叩击后进行，且只在呼气期进行。 操作后：休息、口护、观察、听诊肺部 体位引流 定义：利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出
9、体外 适应症：有大量脓痰而排痰不畅者 禁忌症：严重的心血管疾病（高血压、心功能-级）、 肺水肿、近12周有大咯血或年老体弱不能耐受者 引流原则：病变部位处于高处、引流支气管开口向下. 体位引流注意事项： 引流前：解释、明确病变部位，确定引流体位 操作中： 为加强引流效果，痰液粘稠者，可先雾化吸入，辅以胸部叩击 指导病人有效咳嗽，定期翻身 引流时间：餐前引流，1-3次/日，15-20min/次 引流过程中：有护士或家人协助，并密观反应 头晕、心悸、发绀、咯血、呼吸困难等立即停止引流 若有两个以上病变部位：先从痰液较多的部位开始，然后在 进行另一部位 引流后：休息、口护、记录痰、听诊肺部 机械吸痰
10、 适应症：意识不清或分泌物粘稠、咳嗽反射减弱或消失，排 痰困难者。 注意事项： 吸痰前解释、每次吸引时间不超过15S，两次抽吸间隔时 间一般在3min钟以上， 进去时不要吸、边退边吸。 吸痰前后可先提高吸入氧浓度。 吸痰管大小合适，抽吸压力要适当。插入1520cm 严格无菌操作，吸痰包每日更换 定时吸痰，使用呼吸机每12h吸痰一次。 观察痰液性质和病人反应 清理呼吸道无效护理措施 （1）一般护理 （2）病情观察 （3）促进有效排痰 深呼吸和有效咳嗽 湿化气道 胸部叩击与胸壁震荡 体位引流 机械吸痰 气管切开 （4）用药护理：抗生素、止咳药、祛痰药 （5）心理护理： 环境 休息和活动 体位 饮食
11、 心理 晨间护理 2、肺源性呼吸困难 （1）定义：是指呼吸系统疾病引起的病人主观感 觉空气不足，呼吸不畅，客观上表现呼吸用力 ，呼吸频率、节律及幅度的异常。 （2）弄清5个概念： 肺源性呼吸困难： 心源性呼吸困难：左心衰、右心衰 血源性呼吸困难：贫血、大出血 中毒性呼吸困难：亚硝酸盐、酸中毒 神经精神性呼吸困难：脑出血、脑炎 （3）呼吸困难分3种 吸气性呼吸困难-上气道阻塞：炎症异物肿瘤 如：支气管肺癌 呼气性呼吸困难-下呼吸道梗阻、痉挛。 如：慢支、支哮、阻塞性肺气肿 混合性呼吸困难-吸气也困难、呼气也困难 如：重症肺炎、胸腔积液 呼吸困难 三凹征：提示大气道狭窄 （4）评估方向： 性质：急
12、性、慢性 诱因：接触过敏物质、活动、过度用力或屏气 年龄、性别：青年人：肺结核、胸膜疾病 老年人：肺癌、COPD 呼吸困难程度： 轻度-能与相同年龄的健康人同样地行走，但不能同样地登高 或上台阶 中度-能在平地上行走，可按自己的速度行走或步行中需要不 断休息，但不能与相同年龄健康的人同样地行走 重度-说话、脱衣也感到呼吸困难，不能外出活动 有无伴随症状： 心反应：紧张、疲乏、恐惧、焦虑、濒死感 呼吸困难小结： 反复发作性呼气性呼吸困难：支气管哮喘 夜间阵发性呼吸困难：急性左心衰 慢性进行性气促：COPD 急性气促伴胸痛：气胸、胸腔积液、肺炎 吸气性喘鸣音：喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞 护
13、理诊断、护理目标 症状 体征 护理诊断相关因素护理目标 呼吸 困难 （1）气体交 换受损 与支气管痉挛引起的通气 功能障碍、ARDS引起换 气功能障碍、肺炎使呼吸 面积减少等有关 呼吸困难程度 减轻、能有效 休息和活动 （2）活动 无耐力 与缺氧导致病人疲乏有关 活动耐力提高 气体交换受损护理措施 （1）一般护理：环境、饮食（三高、避免产气食物 、补水15002000ml/d）、体位（半卧位或端坐位） 、活动与休息、口腔护理、皮肤护理 （2）病情观察：呼吸、皮肤、血气 （3）保持呼吸道通畅： （4）吸氧 （5）药物：舒张支气管、呼吸兴奋剂 （6）呼吸训练：深呼吸、腹式呼吸 （7）心理护理 3、
14、咯血 （1）定义：指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经 口咳出。 （2）四大病因： 肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺癌 你能区别咯血与呕血吗？ 咯血呕血 病因肺结核、支扩、肺脓肿、肺癌 、肺炎、心脏病（二尖瓣 狭窄）、血液病等 消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂性出 血性胃炎、胆道出血等 出血前症状喉部瘙痒、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等 出血方式咯出呕出，可为喷射状 血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红 血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液 反应碱性酸性 黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样大便，呕血停止后仍 持续 出血后痰性 症状 常有血痰数日无痰 （3）分度：痰中带血丝 小量咯血：100ml/d 中等量咯
15、血：100500ml/d 大量咯血：一次咯血量300ml或 500ml/d （4）并发症：休克、窒息、肺不张、肺部感染 窒息先兆表现：咯血不畅、精神紧张、坐卧不安、 面色晦暗、胸闷气促、喉部有痰鸣音、喷射性咯血突 然中止 窒息表现：表情恐怖、胸闷气促、张口瞠目、两手 乱抓、大汗淋漓、唇指发绀、意识丧失 4、胸痛 （1）病因： 胸肺疾病：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸、肺癌等 心血管疾病：心绞痛、心梗、心肌炎、急性心包炎 纵隔疾病：纵隔脓肿、食管炎 膈下脓肿：肝脓肿、脾梗塞 （2）部位： （3）性质：隐痛、烧灼痛、闷胀样痛、尖锐刺痛、撕裂 （4）持续时间： 阵发性：平滑肌痉挛、血管狭窄引起 持续性：炎症、肿瘤引起 （5）加重缓解因素：咳嗽、深吸气加剧 4、胸痛 你能理解为什么 随着胸水的增加 疼痛会缓解而呼 吸困难会加重？ 5、紫绀 当毛细血管内还原血红蛋白50g/L或SaO2 8085%，使皮肤黏膜呈青紫色。 （二）实验室检查 1、血常规：410109/L WBC下降或正常，L升高-病毒感染、伤寒 WBC升高，N升高-细菌感染 嗜酸性粒细胞升高-哮喘、寄
