心律失常诊治.

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1、 心律失常诊治 目 录 心律失常概述 早搏诊治 房颤诊治 缓慢性心律失常诊治 心律失常新进展 心律失常（Cardiac Arrhythmia）：是指心脏冲动的 频率、节律、起源、传导发生的异常 心律失常概述 心律失常概念 心律失常概述 正常心脏传导系统示意图 心律失常概述 心律失常发生机制 自律性 增高 触发 活动 折返 病理性传 导阻滞 生理性传 导阻滞或 干扰 心律失常病因 生理性因素 运动、情绪激动、进食、体位变化、睡眠、吸烟、饮酒 或咖啡、冷热刺激等。 心律失常概述 病理性因素 心血管疾病：包括各种功能性或器质性心血管疾病 内分泌疾病：如甲状腺功能亢进症或减退症等 代谢异常：如发热、低

2、血糖、恶病质等 药物影响：如洋地黄类、拟交感或副交感神经药物等 毒物或药物中毒：如重金属（铅、汞）中毒、食物中毒 、阿霉素中毒等 电解质紊乱：如低血钾、高血钾、低血镁等 麻醉、手术或心导管检查 物理因素：如电击、淹溺、冷冻、中暑等 心律失常概述 心律失常的分类 心律失常概述 按发生机制分激动起源异常和激动传导异常 按频率分快速性心律失常和缓慢性心律失常 据发生部位分窦性、房性、房室交界性、室性 心律失常概述 心律失常临床表现 突然发生的心悸、胸痛、头晕、心前区不适感、憋 闷、气急、手足发凉、晕厥、甚至神志不清；少部分病 人可无症状，仅有心电图改变。 心律失常概述 心律失常诊断 一、问诊：心律失

3、常发作时的情况、针对病因的问诊 二、体格检查：心律失常的频率与特征、器质性心脏 病的证据、其他系统异常表现 三、特殊检查：常规心电图、动态心电图、心电监护 心律失常概述 心律失常治疗 药物治疗 西药 钠通道阻滞剂：美西律、普罗帕酮等 肾上腺素受体阻滞剂：普萘洛尔、美托洛尔等 延长动作电位时间的药物：胺碘酮、决奈达龙等 钙通道阻滞剂：维拉帕米等 其他：地高辛等 中成药 稳心颗粒 心律失常概述 心律失常概述 世界著名电生理专家严干新教授在美进行的研究证 实：步长稳心颗粒能延长心肌细胞动作电位时程、有效 不应期及心率校正的 Q-T 间期，减少跨心室壁复极离 散度，显著缩短Tp-e 间期或 Tp-e/

4、Q-T 间期的比值，符 合世界公认的当前理想的抗心律失常药物标准。 稳心颗粒治疗快速性心律失常的临床观察 随机分为2组 对照组： 口服倍他乐克 治疗组： 口服稳心颗粒、同 时服用倍他乐克 两组症状改善率比较：P0.01 两组快速房性心律失常减少总有效率比较：P0.01 稳心颗粒治疗快速房性心律失常疗效确切，临床症状改善明 显，优于单用倍他乐克组 心律失常概述 非药物治疗 机械方法兴奋迷走神经：压迫眼球、按摩颈动脉窦等 心脏起搏器：多用于治疗缓慢心律失常 电复律：用于终止异位性心律失常 电除颤 射频消融 手术治疗 心律失常概述 早搏概念 早搏是一种在正常或异位心律的基础上提早发生的 心跳，也常称

5、之为期前收缩或期外收缩 分类 根据引起早搏的异位兴奋点所在部位，分为：房性 早搏、交界区性早搏和室性早搏 早搏诊治 早搏诊治 早搏病因 功能性：如激动、紧张、劳累、饮酒、吸烟等 各种器质性心脏病 药物影响：洋地黄、奎尼丁等 低血钾、低血钙等 心导管检查、心脏手术等机械刺激 上感、胆道或尿道感染等 早搏诊治 早搏发生机制 心肌局部存在一个兴奋性增高的异位起搏点，在某种因 素诱导下，主动发生激动，使心房或 心室发生提前搏动 折返，即窦性冲动下传时，一部分心肌尚处于相对不应 期，而当其余部位的心肌激动已完毕，激动再传至这部分 心肌时，可使这部分心肌产生一次提前搏动 早搏临床表现 发生早搏时患者可无任

6、何感觉，也可表现为突然 的心脏下沉感或咽部顶塞感 早搏诊治 早搏诊断 借助心电图或动态心电图区别早搏来源 A：房性早搏 B：交界区性早搏 C：室性早搏 早搏诊治 房性早搏心电图特征 提前出现的异形外 P波。 P-R 间期0.12 秒。 QRS 波群形态一般正常，但在伴有室内差异传导时可 以表现为异常形态，或因激动在房室交界区被阻滞而表 现为 P波后无 QRS 波群（房性早搏未下传）。 早搏后的代偿间歇常呈不完全性。 交界性早搏心电图特征 提前出现正常形态的 QRS 波，QRS 波偶因室内差异传 导而变形。 逆行 P 波可以出现在早搏的 QRS 波前（PR 间期 0.12 秒），也可以出现在 Q

7、RS 波后（RP间期 0.20 秒）或融 合于 QRS 波中。 代偿间歇可以完全也可以不完全。 室性早搏心电图特征 提前出现宽大畸形的 QRS 波群。 其前无 P波或 P波。 代偿间歇常为完全性。 早搏药物治疗 房性早搏： 无器质性心脏病房性早搏，去除诱发因素，服用稳心颗粒 治疗；症状明显者可联合使用受体阻滞剂 伴缺血或心衰的房性早搏，症状明显者，稳心颗粒治疗 交界区性早搏： 治疗与房性早搏同，若无效，可试用治疗室性早搏的药物 早搏诊治 室性早搏： 去除诱发或加重室性早搏的因素，如吸烟、喝咖啡、饮浓 茶、情绪紧张等 西药治疗： 美西律、莫雷西秦、受体阻滞剂 中药治疗：稳心颗粒 稳心颗粒适用于各

8、种心律失常，且安全、无致心律失常作 用。 早搏诊治 稳心颗粒治疗冠心病室性早搏的疗效观察 症状改善情况 动态心电图改善情况 P0.05 随机分两组 治疗组：口服稳心颗粒 对照组：口服慢心律 稳心颗粒治疗冠心病合并室性早搏者疗效略优于慢心律，且无 显著不良反应 早搏诊治 房颤概念 房颤又称心房纤颤，是指心房内产生每分钟300-600次 不规则的冲动 房颤诊治 房颤的分类 按持续时间分： 首发房颤、阵发性房颤、持续性房颤、持久性 房颤和慢性房颤 按心室率分： 快速房颤、缓慢房颤 房颤诊治 房颤病因 风湿性心脏病、高血压性心脏病、冠状动脉疾病、 缺血型心脏病、心脏瓣膜病、甲状腺功能亢进、病 态窦房结

9、综合征、充血性心衰、心肌病及其他（窦 房结、肿瘤、心包炎等） 房颤诊治 房颤发生机制 折返机制 房内多个小折返环各自运动，折返环径愈小，杂 乱性愈明显，发作愈持续而难以自止。 触发机制 心房内的异位兴奋灶可触发和维持房颤 。 房颤诊治 房颤的临床表现 临床症状： 心悸、胸闷、惊慌；对于有器质性心脏病的患 者，可导致急性心力衰竭、休克、昏厥或心绞痛 发作。 房颤诊治 心电图特征： 房颤诊治 P波消失，代之以一系列大小不等的f波 R-R间期绝对不规则 QRS波群多呈室上性，出现室内差异传导时 QRS波群可变形 房颤的诊断 体格检查 心音强弱不一、心律绝对不规整和脉搏短绌常提示存在 房颤。 实验室检

10、查 常规心电图、动态心电图、置入性心电事件记录仪、超 声心动图、经食管超声心动图 房颤诊治 房颤的治疗 转复窦心率 药物复律： 直流电复律： 射频消融 房颤诊治 控制心室率 永久性房颤一般需用药物控制心室率，常用药物：地高 辛、 受体阻滞剂、稳心颗粒。 慢性综合征导致的房颤患者需安置起搏器后用药，以策安 全。 房颤诊治 房颤血栓栓塞并发症的预防 临床上非瓣膜病性房颤发生血栓的高危因素： 1、高血压 2、糖尿病 3、充血性血栓 4、既往血栓栓塞或一过性脑缺血病史 5、高龄（75岁），尤其是女性 6、冠心病 7、左房扩大 8、左室功能下降（左室缩短率25%，LVEF0.40） 房颤诊治 欧美心脏病

11、学会建议： 75岁，一律用华法林，若不能耐受则可使用阿司匹林 房颤诊治 氯吡格雷 达比加群酯 一种新型的直接凝血酶抑制剂，具有可逆 抗凝作用。 利伐沙班 通过直接抑制Xa因子达到抗凝作用。 房颤诊治 三七的作用 抗血栓作用：抗血小板聚集、抗凝血酶、促进纤维蛋白 溶解 降低心肌收缩力、减慢心率、扩张外周血管、降血压、 改善心肌缺血等 缺点：治疗血栓性疾病时起效较缓慢 治疗房颤血栓栓塞并发症时，可先考虑稳心颗粒与西 药合用，在稳心颗粒起效后，逐渐减少西药用量。 房颤诊治 稳心颗粒治疗房颤 稳心颗粒治疗高血压合并阵发性房颤的临床观察 治疗组： 采用胺碘酮及常规 治疗加用步长稳心 颗粒，n=45 对照

12、组： 采用胺碘酮及常规 治疗， n=45 P0.12秒 P波频率60次/min 窦性停搏 缓慢性心律失常诊治 窦性停搏，指窦房结因某种原因而暂时不能发 出激动的现象 病因：生理性、病理性和药物作用 窦房结暂时受抑制或窦房结器质性病变 迷走神经反射 窦性停搏心电图 缓慢性心律失常诊治 一段时间内P-QRS-T波的消失 长间歇内可出现交界性或室性逸搏 长间歇与正常P-P关系不成倍数关系 病窦综合征 缓慢性心律失常诊治 窦房结及其周围组织的病变，导致窦房结功能低 下或衰竭 病因：器质性心脏病、迷走神经张力过高 脑供血不足：黑矇、晕厥、抽搐甚至猝死 传导阻滞 缓慢性心律失常诊治 传导阻滞一般分房室传导

13、阻滞、束支传导阻滞、窦 房传导阻滞与心房内传导阻滞四类 病因：生理性、病理性和药物作用 缓慢性心律失常的药物治疗 窦性心动过缓 参仙升脉口服液：20ml口服，每日2次 阿托品：0.3-0.6ml口服，每日3-4次，1-2mg静脉注射 异丙肾上腺素：2.5-10mg含化，每日3-4次。或1mg加入 10%葡萄糖液500ml中静滴 舒喘灵：2.4mg口服，每日3次 缓慢性心律失常诊治 缓慢性心律失常的药物治疗 窦性心动过缓 缓慢性心律失常诊治 参仙升脉口服液：20ml口服，每日2次 阿托品：0.3-0.6ml口服，每日3-4次，1-2mg静脉注射 异丙肾上腺素：2.5-10mg含化，每日3-4次。

14、或1mg 加入10%葡萄糖液500ml中静滴 舒喘灵：2.4mg口服，每日3次 病窦综合征 受体阻滞剂等。常诱发缓慢性心律失常 异丙肾上腺等。常可诱发快速心律失常 常有明显和不能耐受的副作用 缓慢性心律失常诊治 治疗快速性心律失常药物 治疗缓慢性心律失常药物 中成药 治疗缓慢性心律失常药物 参仙升脉口服液，不会引起新的心律失常，适合 长期服 用。剂量与用法：20ml口服，每日2次 房室传导阻滞 服用参仙升脉口服液进行预防治疗 忌用：奎尼丁、普鲁卡因酰胺、普萘洛尔及大量钾 盐，洋地黄 缓慢性心律失常诊治 参仙升脉口服液治疗缓慢性心律失常 治疗前后心率和心律变化的总有效率 随机分组 治疗组： 口服

15、参仙升脉口服液 ，n=40 对照组： 口服心宝，n=35 P0.05 参仙升脉口服液对缓慢性心律失常有良好的治疗作用 缓慢性心律失常诊治 心律失常新进展 2011版房颤指南建议 降低再住院率房颤管理的新目标 新版指南将降低死亡率、再住院率、卒中、提高生活质 量和活动耐量及改善左心室功能作为房颤管理的目标。与 2006版指南相比，首次把降低再住院率作为房颤管理的目标 。 遗传因素房颤发生的新机制 房颤，尤其是特发性房颤具有一定的遗传背景，ANP、 PTTX2、SCN5A等基因均与房颤的发生发展有关。新版指南 首次将遗传因素作为房颤发生发展的新机制。 复杂药物心律失常药物与消融最新前沿 房颤消融

16、室性心律失常消融 心律失常新进展 室性心律失常治疗方法研究新进展 心肌病的导管消融 美国 Natale 在今年Heart Rhythm上报道了 22 个病例 ，联合采用心内外膜途径进行消融，20 个月随访，室速消 除率达 73%，且无明显并发症。提示射频消融对于肥厚性 心肌病患者之室性心律失常也是安全有效可行的。 心律失常新进展 ICD和导管消融各自的优点和杂交治疗 2008 年 Stevenson 等进行的多中心研究结果也显示， 导管消融能有效减少 ICD放电次数。 VTACH 研究结果提示，对于心梗后左心功能不全伴稳 定室速患者，应考虑在植入ICD前予以导管消融治疗需要 指出的是，VTACH 研究结果并不排斥植入 ICD，因非“ 临床”室速的诱发率较高，室速消融的成功率尚不满意、 复发率仍较高，导管消融组并没有降低死