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1、 掌控清高-清晨高血压增加心血管 事件的风险 获益未来-选择安全有效降压药物 降压治疗的核心理念：降压达标、减少事件 降压降压 达标达标 减少减少 事件事件 根本根本 关键关键 目的目的 收益收益 理论：管理血压变异性，特别是清晨血压 对医生、患者、社区等进行全方位的社会化 管理，特别重视真实世界中的管理实践 理论：高质量降压，更多心脑获益 注重血压质量的控制，例如：和缓起效、平 稳降压、长期24小时降压、无药物相互作用 理论：降压就是硬道理 注重降低的mmHg数，不管用何种药物 From now : From now : 血压管理时代血压管理时代 20122012：血压质量时代：血压质量时代
2、 20002000：血压数值时代：血压数值时代 高血压治疗策略：从降低血压数值到血压管理时代 Disease Treatment 降压治疗 Dis-ease Management 全面血压管理 DiseaseDisease： 疾病，须医学药物或器械治疗 Dis-easeDis-ease：疾患，包括疾病及由疾病引起的各类生活方式、社会活 动、心理健康不适或障碍，须进行全方面干预管理 Holistic Medicine. NEJM. 1979;300:312-313 Pain Practice, 2005;5(2):77-84 Br J Ophthalmol 2000;84:343345 血压变异
3、（BPV）是人类血压的 基本生理特征 医学论坛报 2010.4.14 图 正常人的生理性血压变异24小时动态血压变化 在正常生理条件下亦存在血压变异，主要受自主神经调控。 血压变异的常见种类 1. WHC 2009 PPT: The Ralationship of Blood Pressure Variabilities to Clinical Events 2. Lancet 2010;375:895-905 随诊血压变异2 白大衣高血压1隐蔽性高血压1 清晨高血压1 夜间高血压1 高血压压患者的24小时时血压变压变 化模式 中午 3PM 6PM 9PM 午夜 3AM 6AM 9AM 0 3
4、0 60 90 120 150 180 210 240 诊室血压 晨峰 血压 夜间血压 杓型日间血压 自测血压 Thomas G.et al. N Engl J Med 2006;354:2368-74 在24 h内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血 压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平 血压晨峰现象 清晨血压升高增加动脉粥样硬化风险清晨血压升高增加动脉粥样硬化风险 CCA-IMT(mm) CCA-IMT ：颈总动脉内膜-中膜厚度 Hypertension. 2005 Apr;45(4):505-12. 清晨(6：00
5、-10：00)SBP上升引起颈总动脉内膜-中膜厚度 (CCA-IMT)增加，动脉粥样硬化风险上升 该研究为了评估血压正常 者和单纯高血压患者收缩 压变化速率与颈总动脉内 膜-中膜厚度（CCC-IMT） 之间的关系，入选539名受 试者进行动态血压监测和 颈动脉超声检查 清晨血压升高增加左心室肥厚清晨血压升高增加左心室肥厚(LVH)(LVH)风险风险 LVM / h(g/m2,7) 清晨SBP变化 J Hypertens. 2004 Jun;22(6):1113-8. LVH风险随清晨SBP升高而增加 该研究对507例未经治 疗的高血压患者进行了 动态血压监测，同时应 用心脏超声检测左心室 质量
6、。结果发现血压晨 峰的严重程度与左心室 质量以及其他心血管合 并症密切相关，且这种 关联独立于24h平均血 压水平 清晨高血压是脑卒中的独立危险因素清晨高血压是脑卒中的独立危险因素 校正年龄、性别、 体重指数、以及24 小时收缩压后 风险增加2.2倍 (P=0.04) Kario K.et al. Circulation，2003.107:1401-1406 该研究对519例老年高血压患者进行了动态血压监测并应用磁共振技术检测 其脑卒中的发生情况，根据动态血压检测结果将患者分为晨峰组和非晨峰组 ，并对其进行平均41个月随访 血压晨峰与脑卒中的关系独立于 24h平均血压和夜间血压下降幅度 P=0
7、.004 脑卒中风险比(%) Early morning blood pressure surge 清晨高血压的风险 6:000:0012:0018:00 Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322 Marler et al. Stroke 1989;20:473476 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 卒中 (per 2 h) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 心肌梗死 per h) Stroke (n=1,167) Myocardial infarction (n=2,999) Ti
8、me of day 外周血管 收缩增强5 清晨时段 血流介导的血管 扩张能力减弱 3 外周阻力 增加8 1. Korean Circ J 2009;39:322-327 2. Am J Hypertension，2005，18(12 Pt 1)：15281533 3.孟秋云,等.高血压病患者血压晨峰现象与左心室肥厚的相关性研究 4.郭艺芳,胡大一.血压的晨峰现象及其临床意义 5. 黄绮芳,等.血压晨峰与左室肥厚的关系. 6. Eur J Appl Physiol. 2010 January ; 108(1): 1529. 7.黄绮芳,等.血压晨峰. 8.冯品,等.血压晨峰现象 清晨高血压病理生
9、理机制 降低清晨高血压所带来的心脑血管获益降低清晨高血压所带来的心脑血管获益 SBP -10 mm Hg 或DBP -5 mm Hg 2002年，Lewington S.等运用荟萃分析对6个前瞻性研究发现，减低晨 峰程度合理地成为降压治疗的新目标 方伟 ，等.中西医结合疗法对高血压患者血压晨峰现象的影响.中华中医药学刊,2009,27(5):1110-1112 Lancet, 2002, 360 (9349) : 1903 - 1913. 心脑血管事件下降(%) 清晨时段 控制血压、降低事件的关键时段 诊室血压的控制=24小时血压控制吗？ ACAMPA研究(采用ABPM)、J-MORE研究(采
10、用HBPM)证实证实 约约60%诊诊室血压压得到控制的患者，其清晨血压压并未得到控制 0 10 20 30 40 50 60 70 ACAMPA(ABPM)J-MORE(HBPM) 血压得到控制患者(清晨SBP/DBP135/85mmHg) 血压未得到控制患者 患者比例(%) Hypertens 24 (suppl 2):S11S16 答案:NO！ 临床血压晨筛：50%以上的高血压患者 清晨血压并未达标 数据来自北医三院、北京社区医院门诊晨筛数据 清晨血压达标患者清晨血压未达标患者 患者比例(%) 50.16% 52% 北医三院北京社区医院 与欧洲高血压患者相比，亚洲高血压患 者清晨血压显著升
11、高 清 晨 血压上升幅度mmHg P0.001 P0.001 Present in 2012ESH by Kazuomi Kario 我国高血压患者清晨高血压不容忽视我国高血压患者清晨高血压不容忽视 据观察，在未经治疗的高血压患者，清晨时段收缩压平均 升高14 mmHg(435 mmHg)，甚至可上升80 mmHg。 这种清晨血压急剧上升现象称为“血压晨峰”(morning blood pressure surge，MBPS) 张维忠血压变异和晨峰的概念及其临床意义 我国有3/4的高血压患者不能度过一个安全的清晨 张维忠.血压变异和晨峰的概念及其临床意义 BPV的常用检测手段 动态血压监测 连
12、续若干小时的血压变异 家庭自测血压 诊所血压 每次就诊或每隔一段时间 的血压变异 Lancet 2010;375:938- 48 高血压社会化管理需求： 提高临床获益相关性、操作便捷性、自我管理可及性 医院 测量 血压 24小时 血压 诊室血压 日间-夜间平均血压 夜间血压降低比率 血压晨峰 血压变异性 清晨血压 家庭自测血压 家庭自测血压 家庭自测血压 测 量 方 法 全自动 血压监测仪 手指容量钳夹手指容量钳夹 高血压听诊测量袖带式 水银血压计 19世纪20世纪初20世纪70s20 20世纪世纪90s90s 测 量 工 具 20世纪80s 第二代电子血压计第二代电子血压计 根本目标： He
13、alth OutcomeHealth Outcome （临床获益）（临床获益） 获益相关性高：24小时血压、血压晨峰、血压变异性、清晨血压 测量操作便捷：诊室血压、家庭自测血压、清晨血压 自我管理可及性高：家庭自测血压、清晨血压 清晨血压：掌控清高 锁定清晨时段，选择平稳有效方案 平稳控制清晨高血压势在必行 最新中国高血压指南建议：晨起达标最新中国高血压指南建议：晨起达标 即：晨起达标即：晨起达标 中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616. Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1)
14、:67-72 氨氯地平平稳控制清晨高血压氨氯地平平稳控制清晨高血压 效果优于硝苯地平效果优于硝苯地平 氨氯地平硝苯地平控释片 P0.02 P0.02 5681012141618202202 一天中的时间点 4 80 血压(mmHg) 140 130 120 110 90 70 65 SBP DBP 开放、交叉对照研究，共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5 mg / 天或硝苯地平控释片30mg/天，治疗期12周 应用24h动态血压监测评估了两药降压效果 AJH 1998;11:690696 氨氯地平平稳降低清晨血压氨氯地平平稳降低清晨血压 效果优于非洛地平效果优于非洛地平 氨氯地平 8
15、0 90 75 70 9 10 1 1 1312141618202224 6 舒张压 (mmHg) 一天中的时间点 15171921231 2345 78 85 95 100 105 11 0 2.7mmHg P=0.019 非洛地平缓释片非洛地平缓释片 该研究为一项随机、多 中心试验。入选216名 原发性高血压患者(仰 卧舒张压95- 115mmHg),随机接受 氨氯地平和非洛地平缓 释片治疗，起始剂量均 为5mg/天。若4周后， DBP未达到90mmHg, 则剂量增至10mg/天。 在服用安慰剂和接受治 疗4周后进行动态血压 监测，探索不同清除速 率药物持续控制血压时 间差异。 VALUE
16、研究显示：氨氯地平降压更平稳 显著降低晨起血压及最后4小时血压 Ole Lederballe Pedersen, et al. Journal of Hypertension 2007, 25:707712 1 6 11 1621 24 给药后时间(小时) 2 1 0 - 1 - 2 - 3 - 4 两组平均收缩压差值(mmHg) 缬沙坦更好 氨氯地平 更好 * P=0.039 2.72.7mmHgmmHg 最后4个小时 即清晨时段 收缩压差值达 VALUE动态血压亚组研究 入选659例一年的VALUE试验患者，随机分为氨氯地平组(n=327)和缬沙坦组(n=332)组治疗 清晨服药后25小时内每20分钟检测一次血压，随访1年 SD值是血压变异性最常用的评价指标1 图：平均血压与血压SD值2 平均血压 SD值 频 次 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg
