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1、泌尿系统损伤病人的护理 上尿路肾和输尿管 下尿路 膀胱和尿道。泌尿系 统损伤中以男性尿道 损伤最常见 一、肾损伤 （一）病因 开放性 损伤 枪弹、刀刃等锐器所致损伤，常伴有胸、腹部 等其他器官的复合型损伤，病情较严重 闭合性 损伤 原 因 直接暴力（腹部或背腰部受到外力冲撞或 挤压是肾损伤最常见的原因）或间接暴力 损 伤 程 度 分 为 肾挫伤、肾部分裂伤、肾全层裂伤和肾蒂 损伤 （二）临床表现（外伤血尿=肾挫伤 ） 血尿 肾损伤的常见症状 轻微肾损伤仅见镜下血尿，如肾挫伤； 严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿 疼痛、发热 血块通过输尿管发生肾绞痛，合并内脏损伤可有腹膜刺 激征，尿外渗继发感染形成肾周
2、脓肿，导致发热及全身 中毒症状 腰、腹部肿块血块及尿外渗所致 休克 肾裂伤休克为进行性，肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤时 易休克 （三）辅助检查 尿常规 血尿是诊断肾损伤的重要依 据 B超提示肾损伤的部位和程度 排泄性尿路造影明确肾损伤的程度与范围 动脉造影干扰项 CT 显示肾皮质裂伤，尿外渗和 血肿范围，显示无活力的肾 组织，可了解肝、脾、胰腺 及大血管等的情况，为首选 检查 （四）治疗原则 首要原则治疗危及生命的伤情 紧急处理伴休克者迅速给予输血、复苏 非手术治疗 绝对卧床休息，一般休息2 4周，过早下地活动可能 再度出血 手术治疗 包括肾修补、肾部分切除 或肾切除术；血或尿外渗 引起肾周脓肿
3、时则行肾周 引流术 （五）护理问题 焦虑、恐惧 与出现血尿，担心肾损伤 后肾切除有关 组织灌注量改变与肾损伤、出血有关 疼痛 与肾损伤后肾周血肿、肾 包膜紧张有关 体温过高 与血肿或尿外渗造成继发 感染有关 知识缺乏 与缺乏肾损伤后治疗及康 复的知识有关 生活自理缺陷 与肾损伤后病人绝对卧床 有关 （六）护理措施 休息 绝对卧床休息24周，即 使血尿消失，仍需继续卧 床休息至预定时间 严密监测 血压、脉搏、心率等生命 体征 病情观察 疼痛部位及程度，有无腹 膜刺激征，尿颜色变化， 监测HB，观察体温 水电解质血容量 及时输液，可能条件下尽 早进食，应用止血药，补 充血容量，预防休克 手术 抗休
4、克同时，积极进行各 项术前准备 （七）健康教育 1.大部分肾挫裂伤病人经非手术疗法可治愈，绝对卧床休 息是因肾比较脆弱，损伤后46周肾挫裂伤才趋于愈合。 2.多饮水，保持尿路通畅，减少尿液对创面的刺激。 3.经常注意尿液颜色、排尿通畅程度及伤侧肾局部有无胀 痛感觉，发现异常及时复查。 4.五年内定期复查，以便及时发现并发症。 5.严重损伤致肾脏切除后，病人应注意保护对侧肾脏。 二、膀胱损伤 膀胱损伤是指膀胱壁在受到外力的作用时发生 膀胱浆膜层、肌层、黏膜层的破裂、引起膀胱腔完 整性破坏、血尿外渗。 （一）病因 原因备注 闭合性腹部损伤 直接或间接暴力 所致 可合并腹部其他 器官损伤或尿道 损伤
5、 开放性腹部损伤 大多为火器、利 刃损伤 多见于战时，且 多并发其他器官 损伤 医源性损伤 分娩异常，盆腔 肿瘤手术常见 经尿道膀胱肿瘤 或前列腺电切术 等误伤膀胱 （二）临床表现 休克 骨盆骨折合并大出血，膀胱破裂致尿外渗或 腹膜炎，常发生休克 腹痛和腹膜刺激症 腹膜内破裂 尿液入腹腔引起全腹 压痛+反跳痛+肌紧张 +移动性浊音 腹膜外破裂时 下腹部疼痛，压痛及 肌紧张 膀胱壁轻度挫伤 下腹部疼痛和少量终 末血尿 血尿和排尿困难 有尿意，但不能排尿或仅排出少量血尿（尿 液流入腹腔或膀胱周围） 尿瘘 膀胱破裂与体表、直肠或阴道相通时，引起 伤口漏尿、膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘 （三）辅助检查 膀胱
6、造影 确诊膀胱破裂的主要手段（显示膀胱周围造影剂外 溢或造影剂进入腹腔，从而判断有无破裂） X线检查腹平片还可显示骨盆的骨折 导尿检查 怀疑膀胱破裂的病人可导尿，膀胱破裂时导尿管可 顺利插入（尿道损伤不易插入）但仅流出少量血尿 或无尿流出 膀胱注水试验 在无其他诊断条件下可以应用，但必须严格注意无 菌操作。从导尿管注入灭菌生理盐水200ml，片刻 后吸出。液体外漏时吸出量会减少，腹腔液体回流 时吸出量会增多。若液体进出量差异很大，提示膀 胱破裂 （四）治疗原则 纠正休克、修补膀胱、处 理尿外渗 方法适应症备注 紧急处理 严重损伤、出血 导致休克者，积 极抗休克治疗 膀胱破裂应尽早 应用抗生素预
7、防 感染 非手术治疗 膀胱挫伤或早期 较小的膀胱破裂 造影仅少量尿外 渗，留置尿管引 流710天，破 口可自愈 手术治疗较重的膀胱破裂 须尽早手术 （五）护理问题 潜在并发症休克 疼痛 与组织损伤、尿外渗后 并发腹膜炎有关 有泌尿系感染的危险与留置尿管有关 排尿异常与膀胱损伤有关 恐惧、焦虑 与膀胱损伤后疼痛和出 现血尿有关 知识缺乏 与缺乏有关膀胱损伤后 康复的知识有关 （六）护理措施 观察密切观察病人体温、脉搏、呼吸和血压的变化 首要处理 任何原因引起的腹膜内膀胱破裂和开放性膀胱损伤应首先防 休克 排尿情况有无排尿困难和血尿 疼痛的观察腹膜下破裂-下腹疼；腹膜内破-自下腹全腹 耻骨上膀胱造
8、瘘的护理 保持通畅 注意有无堵塞，导管扭曲、受 压等 冲洗导管 出血多需冲洗，采取连续、间 断开放冲洗导管，冲速每60滴 /min，q30min开放管1次，待 血色变淡时，可改间断冲洗或 每日2次。冲洗量100ml/次； 膀胱部分切除术者冲洗量 50ml/次 拔管时间 通常10天左右，长期留置者应 每隔4周更换造瘘管 其它保护造口周围皮肤、正确选择冲洗液 （七）健康教育 1.膀胱造瘘或留置导尿管在拔除之前要 进行膀胱功能训练，如夹闭导尿管，使膀 胱扩张到一定程度，以达到训练的目的。 2.膀胱破裂合并骨盆骨折的病人，其中 部分病人会有勃起障碍，在伤愈后应加强 心理性勃起训练，或采取辅助治疗方法。
9、 三、尿道损伤 尿道损伤，多见于男性。男性尿道损伤以尿生 殖隔为界，分为前、后两段。前尿道包括球部和阴 茎体部，损伤以球部多见；后尿道包括前列腺和膜 部，损伤以膜部多见。按尿道损伤程度分三种类型 ：尿道挫伤、尿道裂伤、尿道断裂。 好发人群多见于男性 病变分类 前尿道 球部和阴茎体部， 损伤以球部多见 后尿道 前列腺和膜部，损 伤以膜部多见 程度分类尿道挫伤、尿道裂伤、尿道断裂 （一）病因 1.开放性损伤 因弹片、锐器伤所致。 2.闭合性损伤 常因外来暴力所致，多 为挫伤或撕裂伤。会阴部骑跨伤，可引起 尿道球部损伤，是最多见的尿道损伤。骨 盆骨折引起膜部尿道撕裂或撕断，是后尿 道损伤最常见的原因
10、。经尿道器械操作不 当可引起球膜部交界处尿道损伤。 （二）临床表现 休克骨盆骨折所致后尿道损伤，可引起损伤性或失血性休克（早期死亡原因之 一） 疼痛尿道球部损伤阴部肿胀、疼痛，排尿时加重 后尿道损伤下腹部疼痛，局部肌紧张、压痛 合并骨盆骨折移动时疼痛加剧 尿道出血前尿道破裂尿道外口流血 后尿道破裂可无尿道口流血或仅少量血液流出 排尿困难尿道挫裂伤后因局部水肿或疼痛性括约肌痉挛引起排尿困难，尿道断裂可 发生尿潴留 血肿及尿外渗尿道骑跨伤或后尿道损伤引起尿生殖隔撕裂时，会阴、阴囊部出现血肿及 尿外渗，并发感染时则出现全身中毒症状。 （三）辅助检查 1.导尿 导尿可以检查尿道是否连续、 完整。如导尿
11、管顺利插入并有尿液流出， 说明尿道连续而完整。一旦插入导尿管， 应留置导尿以引流尿液并支撑尿道。 2.逆行尿道造影 是确定尿道损伤程度 的主要方法，可确定尿道损伤的部位，尿 道断裂可有造影剂外渗，尿道损伤则无外 渗征象。 （四）治疗原则 方法适应症备注 紧急处理 合并休克者首先 应抗休克治疗 骨盆骨折病人须平卧，勿随意搬 动，尿潴留不宜导尿或未能立即 手术者，可行耻骨上膀胱穿刺 非手术治疗 闭合性损伤 插尿管成功应留置导尿管714 天作为支架，以利于尿道的愈合 手术治疗 试插导尿管不成 功者可考虑 - （五）护理问题 疼痛 与局部受伤、尿液刺 激损伤的尿道等有关 感染的危险 与尿道损伤、尿外渗
12、 有关 排尿异常与尿道损伤有关 焦虑 与担心尿道损伤影响 排尿及生育功能有关 知识缺乏 缺乏有关尿道损伤后 治疗及预后的有关知 识 （六）护理措施 1.密切观察生命体征，防治休克。 2.术后常规留置导尿管23周，应做好 引流管的护理，以预防泌尿系统感染。 3.因病人卧床时间较长，为保持大便通 畅，术后第3天开始服用缓泻剂。 4.合并骨盆骨折者，应执行骨盆骨折护 理常规。 5.尿道狭窄者需定期进行尿道扩张，做 好健康教育，确保病人坚持治疗。 （七）健康教育 1.前、后尿道损伤经手术治疗修复后， 病人常出现尿道狭窄，需定期进行尿道扩 张以避免尿道狭窄导致的排尿困难。 2.继发性功能障碍的病人应训练心理性 勃起加辅助治疗。 小结（原创） 肾损伤膀胱损伤 尿道损伤 前尿道损伤后尿道损伤 血尿血尿尿道出血尿道出血 休克休克一般无休克休克 尿外渗、疼痛尿外渗、腹痛尿外渗尿外渗 腰腹部肿块、 发热 排尿困难（尿 管可插入）尿 瘘 血肿、排尿困难（尿管不可插 入）
