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1、1 导管相关血流感染的防控 XXXX医院 院感科 导管相关血流感染的定义 导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简 称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔 除血管内导管48小时内的患者出现菌 血症或真菌血症，并伴有发热（38 ）、寒颤或低血压等感染表现，除血 管导管外没有其他明确的感染源。 实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周 血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。 2 3 血管导管相关血流感染(CRBSI) 主要与CVC有关 平均每1000导管天5.3例次 估计美国每年250,000例 ICU
2、= 80,000 例次 费用= $25,000/例次 年费用$6.25 billion 病死率12% -35%, CDC. Am. J. Infect. Control.1998;26:522-33. Kluger Dm, et al. 39thICAAC. Abstract 1913. 1999:514 发生CRBSI的影响 4 医院内CRBSI的后果 1、延长住院时间6-10天 2、增加费用$3,700- $29,000/例起 发生CRBSI的影响 导管留置的时间（留置时间越长机率越大） 置管部位及其细菌定植情况（危险性：股V颈内V锁骨V） 无菌操作技术（技术缺陷或依从性差感染机会大） 置
3、管技术（操作不熟练、反复操作感染机会大） 患者免疫功能和健康状态（免疫功能低下，感染性大） 导管类型（粗、硬易感染机率相对增多） CRBSI的危险因素 5 6 1. 导管插入术前的长期住院 2. 长时间放置导管 3. 插入位点出现大量微生物定植 4. 导管转换器出现大量微生物定植 5. 颈内静脉插管 6. 成人股动脉插管 7. 中性粒细胞减少症 8. 早产儿（如，孕妇年龄较小） 9. ICU病人护士比例较小 10. 全胃肠外营养 11. 不合格的导管护理（例如，过多的操作） 12. 输注血液制品（儿童） （至少有2篇CLABSI研究的支持） CRBSI风险增加的相关因素 7 穿刺部位皮肤细菌移
4、位，可以到导管尖端。为 短期导管最常见感染源。 导管或导管接头由于接触手、污染的液体或设 施直接被污染。 导管直接被其他感染灶细菌定值。少见 输注液体被污染，更少见。 CRBSI的感染源 常见的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌 、金黄色葡萄球菌、肠球菌等；表皮葡萄球菌感染主 要是由于皮肤污染引起，约占导管相关血行感染（ CRBSI）的30%。 金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见的病原菌，目前约 占院内血行感染的13.4，其他的致病菌有铜绿假单胞 菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等。 绿脓杆菌和阴沟杆菌在大面积烧伤患者中比较多见。 随着广谱抗生素应用日趋广泛，真菌在院内血行感染 中的比
5、例越来越高。白色念珠菌是常见的病原体，念 珠菌引起的血行感染率为5.8%。长期接受全肠外营养 的患者，念珠菌感染的机会也会增多。 CRBSI常见致病菌 8 9 1.评估中心静脉导管置入的指征，尽量减少不必要的置入（证据等级：III）。 2. 对中心静脉导管插入，护理相关的医疗人员要进行预防CLABSI的教育（证 据等级：II）。 3. 对年龄超过2个月的ICU患者，在基本护理的基础上，每日进行氯己定（洗 必泰）药浴（证据等级：I）。 4. 在ICU或非ICU中，插入中心静脉导管时要有一个操作规范，以确保操作符 合感染预防规范（证据等级：II级）。 5. 在导管插入之前，操作人员要进行手部清洁（
6、证据等级：II）。 6. 在一定的条件下，肥胖患者应避免采用股静脉中心静脉通路作为导管放置点 （证据等级：I）。 7. 使用全套的静脉穿刺和导管包（证据等级：II）。 文献来源： 1.Central line-associated bloodstream infection in a trauma intensive care unit: Impact of implementation of Society for Healthcare Epidemiology of America/Infectious Diseases Society of America practice guidel
7、ines.American Journal of Infection Control 42 (2014) 865-7. 2.Strategies to Prevent Central LineAssociated Bloodstream Infections in Acute Care Hospitals:2014 Update. infection control and hospital epidemiology july 2014, vol. 35, no. 7. CRBSI预防的基本策略 10 8. 使用超声引导颈内静脉导管的插入（证据等级：II）。 9. 使用含酒精的洗必泰消毒皮肤（
8、证据等级：I）。 10. 确保适当的护士和病人比例和限制ICU护士的流动（证据等级：I）。 11. 在连接导管前，对导管的交换器，无针连接器以及注射端口进行消毒（证 据等级：II）。 12. 撤去不必要的导管（证据等级：II）。 13. 对于在成人和儿童中使用的非通道性中心静脉导管，如果透明敷料弄脏、 松散或潮湿的，每5-7天或立即更换透明敷料，以及使用洗必泰进行消毒。如果 纱布敷料弄脏、松散或潮湿，每2天或更早更换纱布敷料（证据等级：II）。 文献来源： 1.Central line-associated bloodstream infection in a trauma intensive
9、 care unit: Impact of implementation of Society for Healthcare Epidemiology of America/Infectious Diseases Society of America practice guidelines.American Journal of Infection Control 42 (2014) 865-7. 2.Strategies to Prevent Central LineAssociated Bloodstream Infections in Acute Care Hospitals:2014
10、Update. infection control and hospital epidemiology july 2014, vol. 35, no. 7. CRBSI预防的基本策略 美国2014年版CLABSI预防策略 11 CRBSI预防策略-基本方法 A、置管前 1.根据循证医学证据对中心静脉导管（CVC） 使用适应症进行简单评估，减少不必要的中心 静脉导管置管（级质量证据）。 2.对医务人员进行CLABSI预防相关知识教育 ，包括中心静脉导管的置入、护理和维护（ 级质量证据）。 3.在ICU内年龄超过两个月的患者，每日使用 氯己定清洁皮肤（级质量证据）。 12 13 CRBSI预防策略
11、-基本方法 B、置管时 1.中心静脉导管置管操作遵守操作流程， 预防感染（级质量证据）。 2.中心静脉导管置管或维护时执行手卫生 （级质量证据）。 3.对成人患者避免选择股静脉作为穿刺点 （级质量证据）。 4.使用配置器械齐全的导管置管包（级 质量证据）。 14 CRBSI预防策略-基本方法 14 B、置管时 5.在超声引导下进行颈静脉置管（ 级质量证据）。 6.在中心静脉置管时应采用最大无菌 屏障措施（级质量证据）。 7.采用氯己定酒精消毒剂清洁皮肤（ 级质量证据）。 15 CRBSI预防策略-基本方法 C、置管后 1.确保适当的护士患者比率，限制在ICU 使用流动护士（级质量证据）。 2.
12、连接导管前，要消毒导管接头，无针连 接装置和注射接口（级质量证据）。 3.拔除不必要的导管（级质量证据）。 16 CRBSI预防策略-基本方法 C、置管后 4.成人和儿童非隧道式中心静脉置管， 每5-7天更换透明敷料并对穿刺部位进行 氯己定消毒；每2天更换纱布敷料，如敷 料出现污染、松动、渗出时立即更换敷 料并消毒穿刺部位（级质量证据）。 5.对于未输注血液及血液制品或脂肪乳 的患者，不必在96小时内更换连续给药 装置（级质量证据）。 17 CRBSI预防策略-基本方法 C、置管后 6.血液透析导管可在置管部位使用抗菌药物 软膏（级质量证据）。 7.在ICU或非ICU进行CLABSI的实时监测
13、（ 级质量证据）。 18 1.在成人患者中可使用消毒剂或抗生素涂 层的中心静脉导管（级质量证据）。 2.可在年龄超过2月的患者中使用氯已定海 绵敷料（级质量证据）。 3.使用抗菌物质涂层的导管接头/连接帽/ 接口保护装置覆盖接口处（级质量证据 ）。 CRBSI预防策略-特殊方法 19 4.可在早产儿中使用银沸石涂层的脐导管 （在某些国家是允许使用于儿童；级质 量证据）。 5.对中心静脉导管使用抗生素封管（级 质量证据）。 6.通过中心静脉导管进行血液透析的患者 ，每周使用重组组织纤溶酶原激活物一次 （级质量证据）。 CRBSI预防策略-特殊方法 进行细菌培养，选择敏感抗生素 评估拔管指征 CR
14、BSI感染控制 20 血培养 （1）操作流程: 打开血培养瓶塑料盖用75% 酒精消毒血培养瓶橡皮塞并擦干表面残余 酒精消毒皮肤后用无菌注射器抽取血液 从橡皮塞处注入血培养瓶内将注入血液 的培养瓶上下颠倒混匀立即送检。 （2）采血量 成人采血量是810 ml ,儿童13 ml 。 21 细菌学培养标本采集 （3）采血培养应该尽量在使用抗菌药之前进行,在患者发 热期间越早越好，以发热高峰前1h内或病人寒战和发热 开始时采集为宜。 在30-60分钟内或同时于不同部位采集23 份血培养( 一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单份血培养) （4）24h内采血一般不超过3次。在采取血培养后的2-5天 内，
15、不需要再重复采取血培养，因为进行治疗后的2-5 天血液中的感染细菌不会马上消失。 细菌学培养标本采集 22 导管尖端采集方法 1、导管可拔除 2、导管长度5cm左右 3、标本采集后放入无菌容器内或置于血培养基内送检 细菌学培养标本采集 23 分泌物采集方法 1 、开放脓肿 用无菌盐水擦去表面渗出物，用拭子深入 溃疡基底部或边缘部 2、标本采集后放入无菌容器内送检 细菌学培养标本采集 24 培养结果判定 结果解释： 如果一套或多于一套的血培养结果是阳性， 并且导管片断的培养也是阳性提示为CRBSI。 如果一套或多于一套的血培养是阳性，但导 管片断的培养是阴性提示：不能诊断CRBSI；但 若是金黄色葡萄球菌或念珠菌，并缺乏任何其它 部位感染的证据，则可提示为CRBSI。 如果两套血培养均为阴性，但导管片断培养 是阳性，不管菌落计数的结果如何：提示为导管 定植菌，而非CRBSI。 如果两套血培养均为阴性和导管片断培养也 是阴性：不太可能是CRBSI。 25 26 Thank you!Thank you!
