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1、<p><p>&lt;p&gt;&amp;lt;p&amp;gt;&amp;amp;lt;p&amp;amp;gt;,重症肺炎界定标准与 ,抗菌治疗的探讨 ,广东省人民医院呼吸科 ,陈正贤 咳 叉 侧 荡 春 质 蹲 淆 满 崖 梦 欠 颁 坟 井 果 恕 欧 爱 显 陡 梯 吕 忧 等 薛 傀 婿 杨 屠 糜 腰 c 重 症 肺 炎 讲 稿 c 重 症 肺 炎 讲 稿 ,肺炎严重性的评估 ,重症肺炎界定标准：检验与新标准制订 ,重症肺炎抗菌治疗探讨 炳 伟 痹
2、 志 坊 阜 硒 吾 嘘 满 及 漆 奋 坎 朗 糙 梨 翘 棋 咀 列 荧 县 钓 菠 拟 臭 属 璃 灼 蛾 枣 c 重 症 肺 炎 讲 稿 c 重 症 肺 炎 讲 稿 肺炎严重性的评估 肛 校 浇 椽 荔 渺 凰 迂 猛 的 阅 乓 炽 毙 往 吝 犬 源 潍 晴 杖 怀 狂 赛 放 蔗 室 蓄 奔 折 黑 就 c 重 症 肺 炎 讲 稿 c 重 症 肺 炎 讲 稿 Pneumonia,Patient,Outcomes,Research,Tearm （PORT),的队列研究（关于CAP) 组：7d(%) I组 5.1 4.3 5.0 26.1 48.9 25.0 II组 8.2 4.3
3、6.0 22.1 44.2 33.8 III组 16.7 5.9 7.0 13.1 41.0 45.8 组 20.0 11.4 9.0 5.9 31.1 62.8 组 0(1)* 17.3 11.0 3.7 23.8 72.6 合计 7.4 9.2 7.0 13.1 37.3 49.6 P值 38.3? ?&amp;amp;amp;#176;C&amp;amp;amp;#176;C6767555522229090 气急气急9595565622229898 神志改变神志改变55558282379090 心率心率? ?125/min125/min1818919128
4、288686 PaOPaO 2 2 44mmHg44mmHg3333858533338585 胸腔积液胸腔积液2727878728288686 Ewig,S,et,al.,AJRCCM,1998;,158:1102 才 唤 走 式 政 除 买 凉 梗 应 胖 涧 唬 锣 躲 恬 饺 沿 虾 驻 莹 恐 木 费 豫 存 藕 料 捕 包 过 捣 c 重 症 肺 炎 讲 稿 c 重 症 肺 炎 讲 稿 重症CAP诊断标准 ,主要标准 1.需要机械通气 2.48h内肺部浸润 增大?,50% 3.,脓毒性休克 4.,急性肾衰 ,次要标准 1.呼吸?,30/min 2.,PaO2/FiO211x109/L
5、或带状核 粒 ,细胞,0.5x109/L 3.,双肺或多叶病变 4.,收缩压90mmHg 5.,舒张压60mmHg 6.,肝功能损害（排除基础 肝病和药物性损害） 诊断：1条主要标准或2条次要标准 主要标准,次要标准 （呼吸病学分会感染学组,参考Niederman,待发表） 拄 罢 篆 尼 醚 莆 摊 美 姚 娄 层 绳 痊 锅 械 潦 鞋 浦 费 煌 蘑 菩 盂 惺 舶 唆 显 筛 孩 烛 再 液 c 重 症 肺 炎 讲 稿 c 重 症 肺 炎 讲 稿 重症肺炎的抗菌治疗 者 逃 酶 别 淖 驴 扶 难 皖 剑 府 啊 区 沫 迷 襄 忍 愈 疾 识 箍 檬 墙 鼓 抬 蚊 地 齐 射 终
6、亡 钧 c 重 症 肺 炎 讲 稿 c 重 症 肺 炎 讲 稿 ATS指南:根据危险因素和发病时间HAP分组 成立诊断 有危险因素 无危险因素 轻中症 重症 重症 轻中症 早发性 晚发性 早发性 晚发性 晚发性 早发性 早发性 晚发性 第组第组第组 戮 谋 洽 鸵 撕 炽 哑 忠 赵 苦 九 宙 灭 婿 闹 夺 岸 娩 噶 盅 斋 巧 菠 黔 赫 郊 躺 波 捐 随 割 矮 c 重 症 肺 炎 讲 稿 c 重 症 肺 炎 讲 稿 第组 “核心”病原体 肺链 MSSA 流感嗜血杆菌 肠道GNB 大肠 肺克 变形 沙雷 “核心”抗生素 -CS或非AP-CS 酶抑制剂复合制剂 若青霉素过敏： FQs
7、 克林+氨曲南 不同组别的经验性抗菌治疗(1) 雌 粟 苑 假 求 凸 幸 耸 亨 竖 贵 重 肚 臼 傻 棘 惩 睫 近 浮 瑰 田 遂 猴 掣 靡 锭 叶 联 料 芋 置 c 重 症 肺 炎 讲 稿 c 重 症 肺 炎 讲 稿 第组 同第组绿脓杆菌长住ICU，激素 长期AB治疗，COPD,结构 性肺病 Mac/FQ&amp;amp;amp;#177;RFP军团菌高剂量激素 糖肽类金葡菌昏迷，糖尿病， 肾衰，头颅外伤 克林或酶抑制剂 （Amp/sub, Amo/cl) 厌氧菌腹部外科，吸入 “核心”抗生素“核心”病原体危险因素 不同组别的经验性抗菌治疗(2) 期 妨 筏 臣
8、罗 萄 懂 悦 堆 酒 完 症 泉 父 佩 绰 瘟 酣 撒 丧 恫 残 玖 不 阀 矫 恼 呻 拾 桐 叙 五 c 重 症 肺 炎 讲 稿 c 重 症 肺 炎 讲 稿 第组 除“核心”病原体外，必须覆盖多耐药菌 绿脓杆菌 APlact 肠杆菌科 + （产ESBL，产AMPC菌） APAM/FQ(CIP)/ATZ 不动杆菌 &amp;amp;amp;#177; MRSA 糖肽类 ATS1996；Ding Micr Infect Dis 2000；37263 , 不同组别的经验性抗菌治疗(3) 琶 皖 宇 胃 揖 涸 趟 矢 冰 菜 跨 训 掏 浪 对 菇 懒 坐 榷 烂 缉 么
9、绩 炒 南 搀 暇 疥 庞 雌 澜 晨 c 重 症 肺 炎 讲 稿 c 重 症 肺 炎 讲 稿 蒸 附 旺 碧 芦 帜 礼 掘 匆 霍 蜒 峻 雇 带 劲 蛇 臃 毫 底 癣 犀 竖 便 脑 培 筛 坍 稳 诺 郴 勋 词 c 重 症 肺 炎 讲 稿 c 重 症 肺 炎 讲 稿 关于ATS-HAP指南的评价 Fiel S.Chest,2001;119:412(s) ? 病原学诊断特别是侵袭性技术的应用仍有争议 ? 抗菌治疗的合理疗程未明确提供 ? 耐药的地区性资料和新出现的耐药问题未说明 谜 统 嘴 恫 撑 燕 踩 办 损 养 绪 堤 簧 瑟 瘟 骏 纵 危 醒 哺 顾 如 桂 寓 述 款 云
10、 刚 梁 哉 法 羚 c 重 症 肺 炎 讲 稿 c 重 症 肺 炎 讲 稿 蒸 附 旺 碧 芦 帜 礼 掘 匆 霍 蜒 峻 雇 带 劲 蛇 臃 毫 底 癣 犀 竖 便 脑 培 筛 坍 稳 诺 郴 勋 词 c 重 症 肺 炎 讲 稿 c 重 症 肺 炎 讲 稿 关于ATS-HAP指南的评价 Fiel S.Chest,2001;119:412(s) ? 近年新药如马斯平(头孢吡肟)、美罗培南、(曲伐沙星)、 哌拉西林/三唑巴坦等可能具有更强疗效，而耐药相对少 见，需补充 ? ? 计算机辅助抗生素处理系统可以有效帮助临床医师 选择抗生素，降低治疗费用，减少药物不良反应，可 以推荐 诅 嗣 牲 装
11、呜 嗣 寄 故 袍 鲤 兆 地 碌 窃 妊 脖 榜 问 队 锯 斩 本 甜 功 碧 敝 首 锨 湿 陨 可 乒 c 重 症 肺 炎 讲 稿 c 重 症 肺 炎 讲 稿 蒸 附 旺 碧 芦 帜 礼 掘 匆 霍 蜒 峻 雇 带 劲 蛇 臃 毫 底 癣 犀 竖 便 脑 培 筛 坍 稳 诺 郴 勋 词 c 重 症 肺 炎 讲 稿 c 重 症 肺 炎 讲 稿 Cunha BA推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19） 单药治疗 头孢吡肟 (马斯平）、美罗培南、 哌拉西林/三唑巴坦 因为高耐药可能，应避免环丙、头孢他啶 或亚胺培南单药治疗 HAP的经验性抗菌治疗(1) 锄 得 逻
12、 薯 裴 导 冠 攒 康 者 穆 墨 安 璃 础 郑 氨 盗 咒 惋 逊 将 乏 坯 任 俺 救 绣 立 净 缸 桃 c 重 症 肺 炎 讲 稿 c 重 症 肺 炎 讲 稿 蒸 附 旺 碧 芦 帜 礼 掘 匆 霍 蜒 峻 雇 带 劲 蛇 臃 毫 底 癣 犀 竖 便 脑 培 筛 坍 稳 诺 郴 勋 词 c 重 症 肺 炎 讲 稿 c 重 症 肺 炎 讲 稿 HAP的经验性抗菌治疗(2) Cunha BA推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19） 联合治疗 马斯平(头孢吡肟) + 左氧氟沙星或氨曲南， 或阿米卡星，或哌拉西林 美罗培南 + 同上 避免环丙沙星、头孢他啶、庆
13、大霉素用于联合治疗方案 因为即使联合亦不能避免耐药；若选择氨基糖苷类，优 先考虑阿米卡 星一日一次 若选择喹诺酮类，优先考虑左氧氟沙星，其在联合方案中对绿脓杆菌 有良好作用（与环丙沙星相当） 青霉素过敏患者可选择美罗培南,它与青霉素无交叉过敏 酞 户 谜 酸 锚 泻 芭 扎 室 淋 族 寿 酒 曾 剿 裙 彭 卡 贤 力 峡 谈 钦 苔 橙 赦 掸 披 拎 泰 淑 饯 c 重 症 肺 炎 讲 稿 c 重 症 肺 炎 讲 稿 马斯平(头孢吡肟) CTZCIP 大肠杆菌99.197.193.6 肺炎克雷伯杆菌96.590.892.1 产气肠杆菌95.460.392.8 阴沟肠杆菌92.364.58
14、7.6 费劳地构椽酸杆菌98.466.284.6 与1997年比较：敏感率CTZ-产气?5.7%，CTZ-枸椽酸?6.4% ，CIP-阴沟?7.0%，其他变化5% 结论：马斯平(头孢吡肟)对大肠、肺炎、产气、阴沟和枸椽酸 杆菌，包括对头孢他啶和环丙耐药或中介水平的菌株仍保持 较高抗菌活性 MRL,2000年耐药性监测(敏感率%) 叛 教 呻 箕 轰 凿 蓬 役 籽 漠 梦 氖 擦 夕 声 枷 孰 纬 瞄 练 筏 鉴 狮 宇 够 嘛 匀 桅 遵 阑 暗 揪 c 重 症 肺 炎 讲 稿 c 重 症 肺 炎 讲 稿 头孢吡肟和亚胺培南治疗ESBL培养阳性 的院内获得性肺炎（成功率%） 凭 貌 戴 辩
15、 座 姑 寇 筋 叮 馆 嗣 确 自 槽 贿 幅 塌 英 兔 筛 买 召 外 翘 德 薛 帕 谴 坦 吩 胰 吕 c 重 症 肺 炎 讲 稿 c 重 症 肺 炎 讲 稿 头孢吡肟 头孢他啶 亚胺培南 环丙沙 阿米卡星 妥布霉素 82 80 86 77 95 92 80 79 82 72 86 76 83 78 88 85 95 90 66 65 76 63 73 65 美国,欧洲,亚太地区,拉丁美洲 绿脓杆菌：世界范围内体外活动 （19972000）（Sentry研究）, 屑 嗜 途 畴 俐 凤 愧 慕 字 鸣 循 懒 踞 纪 法 郡 累 仙 卑 晚 氦 室 惰 镶 汪 乒 匝 泥 涌 菠 佰
16、 染 c 重 症 肺 炎 讲 稿 c 重 症 肺 炎 讲 稿 入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（1） 病原体,治,疗 a.,无铜绿假单胞菌感染的危险因素 肺炎链球菌（包括DRSP） 军团菌属 流感嗜血杆菌 肠道G-杆菌 金葡菌 肺炎支原体 呼吸道病毒 混合感染 肺炎衣原体、结核分支杆菌、真菌 静脉使用?-内酰胺类 （头孢噻肟、头孢曲松 ）+ 静脉用大环内酯（阿奇 霉 素）或静脉氟喹诺酮类 AJRCCM2001；163：1730 犬 漓 辅 喉 亦 孰 卖 焚 咱 徒 沫 歹 船 赔 瘁 休 亮 闸 烬 逻 如 扛 雁 羹 邓 的 咏 咸 币 霜 抛 瘫 c 重 症 肺 炎 讲 稿 c
17、重 症 肺 炎 讲 稿 b.,有铜绿假单胞菌感染的危险因素 上述所有细菌+铜绿假单胞菌 静脉用抗假单胞菌?-内 酰胺类（头孢吡肟、亚 胺培南、美洛培南、哌 拉西林/他唑巴坦）+抗 假单胞选择性菌的喹诺 酮类（环丙沙星），或 选择性静脉用抗假单胞 菌?-内酰胺类（头孢吡 肟、亚胺培南、美洛培 南、哌拉西林/他唑巴坦 ）+静脉用氨基糖苷类+ 静脉用大环内酯类（阿 奇霉素）或&amp;amp;lt;/p&amp;amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&lt;/p&gt;</p></p>
