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1、单击此处编辑母版标题样 式 单击此处编辑母版副标题样式 * * 1 1 2型糖尿病联合治疗策略 糖尿病的发展现状与趋势 u糖尿病已成为继肿瘤、心脑血管病之后影响人们身体 健康的第三大重要疾病。 u40%-50%失明，30%的慢性肾功能衰竭，50%的心脑血 管病，60%的截瘫是糖尿病引起的。 u世界各国糖尿病患病率均上升，其中90%为2型糖尿病 。 u21世纪糖尿病将会在中国、印度等发展中国家流行。 DCCT的结果和意义 严格的血糖控制使下列临床病变的危险性 显著降低： 视网膜病变 76 肾病 54 神经病变 60 减少糖尿病并发症的关键-严格控制血糖 英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）研究结果
2、： HbA1c控制在7.0%以下，微血管并发症减少25% HbA1c 7.0%，每下降1.0%，微血管并发症的危险25% HbA1c每下降1.0%，糖尿病相关的死亡减少25%，各种原 因引起的死亡率下降7%，总的致死性和非致死性心机梗 塞的发生率下降18% 治疗的基本目标，适用于2型糖尿病 缓解症状 改善生活质量 预防各种急、慢性并发症 减少死亡率 治疗各种伴发疾病 2型糖尿病的发病机理 2型糖尿病胰岛素分泌缺陷的特点 对血糖变化不能作出快 速分泌反应 第一时相减弱、消失 第二时相分泌延缓 u第一阶段：相对不足 。分泌量可为正常或 高于正常，但对高血 糖而言仍为不足 u第二阶段：绝对不足 ，分
3、泌量低于正常 F02-17 胰岛岛素分泌（纵纵坐标标） 高葡萄糖水平 第1相 第2相 基值 05 分钟 时间 2型糖尿病药物治疗中的问题 u应该首选什么样的药物？ u剂量应该以什么样的速度增加？ u希望达到控制的血糖水平是什么？ u联合治疗的时机？ u2-3种药物如何联合治疗较好？ 始动因素不同，治疗策略也应不同 u以胰岛素抵抗为主要表现者宜首选胰岛素增敏剂。 以细胞功能受损为主者宜首选刺激胰岛素分泌的药物 甚至辅以胰岛素治疗。 严重细胞功能衰竭同时伴明显胰岛素抵抗者，及早联 合使用胰岛素增敏剂及提高机体内源性或外源性胰岛素 浓度的药物也是合理的。 2型糖尿病的联合治疗 联合疗法提出的基础 u
4、小剂量降糖药物的联合应用可达到更好的降糖效果，并 能够减少单一药物的毒副作用。 u早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭 至关重要。 u主要口服抗糖尿病药物单一治疗的继发性失效率： 磺酰脲类(SU)，每年约5-10 % 二甲双胍类(MET)，每年约5-10 % 降糖药物的种类 磺脲类（SU） 非SU促胰岛素分泌剂 双胍类（MET） 噻唑烷二酮类（TZDs） a-糖苷酶抑制剂（AGI） 胰岛素 第二、三代磺脲类药物的种类和作用特点 名 称 半衰期 峰 值 作用时间 最大剂量 肾脏排泄 (h) (h) (h) (mg) (%) 格列本脲 2-4 4 20-24 20 50 格列吡嗪 1-
5、5 1-2 12-14 30 89 格列齐特 6-15 3-6 10-15 320 80 格列波脲 1.5 2-3 8-12 100 70 格列喹酮 1.5 2-3 4-6 180 5 格列美脲 4-7 3-5 24 8 60 磺脲类药物继发性失效的原因及处理 原因：胰岛素抵抗进一步增加 B细胞功能进一步恶化 高血糖的毒性作用 一部分可能未被识别的LADA 处理：改用另一种第二代磺脲类药物 加用胰岛素增敏剂或/和糖苷酶抑制剂 改用或联合应用胰岛素 双胍类药物作用机制 作用机制： 1、增加外周组织对胰岛素的敏感性 2、抑制肝糖异生，减少肝糖输出，降低基础血糖 3、增加骨骼肌胰岛素介导的葡萄糖摄取
6、和氧化，降低 餐后血糖 4、抑制脂肪分解、降低游离脂肪酸浓度和脂质氧化 噻唑烷二酮类药物作用机制 作用机制： 1、降低胰岛素抵抗性，增强胰岛素作用 2、作用于各种胰岛素敏感组织，主要使脂肪组 织 葡萄糖氧化，肌肉组织葡萄糖摄取和氧化增 加 3、使外周胰岛素水平降低，对胰岛素分泌无直 接 刺激作用 4、改善脂质代谢 a-糖苷酶抑制剂 一、种类：阿卡波糖 伏格利波糖 二、作用机制： 小肠淀粉、糊精和双糖的吸收需要a-糖苷酶 抑制a-糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收 降低餐后血糖 胰岛素 直接降低血糖 通过降低高血糖而改善细胞功能和 胰岛素抵抗 不兴奋内源性胰岛素释放 2型糖尿病（肥胖） 健康的生活方式
7、：饮食、运动和控制体重 双胍类和/或a-糖苷酶抑制剂 合用磺脲类 OHA+NPH睡前1次注射是目前公认的有效方法 睡前胰岛素用量超过20U分次注射 2型糖尿病（非肥胖） 健康的生活方式：饮食、运动和维持标准体重 单用磺脲类或合用双胍类和/或a-糖苷酶抑制 剂 OHA+NPH睡前1次注射 睡前胰岛素用量超过20U分次注射 胰岛素强化治疗 单击此处编辑母版标题样 式 单击此处编辑母版副标题样式 * * 2121 2型糖尿病胰岛素治疗 胰岛素分泌的模式 2型糖尿病胰岛素治疗的适应症 对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达 标的患者 口服降糖药治疗继发失效-胰岛素联合治疗 对难以分型的消瘦患者
8、，均可使用胰岛素治疗 胰岛素的应用形式有补充、替代及强化治疗 胰岛素补充治疗 口服降糖药为基础，联合胰岛素 一般睡前NPH FPG满意后 白天餐后血糖可以明显改善 早餐前 NPH 联合口服降糖药 改善晚餐后血糖 每日2次胰岛素注射, 停胰岛素促分泌剂 NPH 胰岛素用量估计 空腹平均血糖（MMOL/L) 体重（公斤）除以10 (胖者10-15单位，不肥胖者5-10单位) 胰岛素联合用药的原则 白天继续口服降糖药睡前注射中效胰岛素。 胰岛素的初始剂量一般为4-6U，也可10U，但增加剂量最 多不超过20U。 注射时间在pm 9-11点。 每3天增加1-2U,直至空腹血糖达到满意标准。 如睡前剂量
9、超过20u,或2个月后HbA1c7.0%,则改为二次胰 岛素注射。 如果空腹血糖正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用NPH 监测空腹血糖。 口服降糖药联合睡前NPH 男性， 56岁， 2型DM 病程11年， BMI 24.5 睡前使用中效胰岛素的理论依据 u减少夜间肝糖原的产生，降低空腹血糖 u中效胰岛素的最大活性是在用药后的6-8小 时，正好抵消次日清晨的黎明现象 u最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7AM ），易于自我监测血糖，避免出现夜间低血 糖 u依从性好，操作简单、快捷 基础胰岛素作用 抑制餐前、夜间的肝糖产生 抑制脂肪分解、酮体产生 替代和强化治疗替代和强化治疗 停用口服降糖药物，改为
10、胰岛素替代停用口服降糖药物，改为胰岛素替代 两次早晚餐前予混胰岛素两次早晚餐前予混胰岛素 三次注射法三次注射法 R R，R R，R+NR+N 四次注射法四次注射法 R R，R R，R R，N N 或或 R+NR+N，R R，R R，N N 空腹高血糖的原因 药物作用在夜间减弱 “黎明”现象： Somogyi现象： 影响2型糖尿病病情波动的因素 u饮食总量及组成的变化 u体力活动强度的变化 u急、慢性应激状态、神经刺激、组织创伤、感染(隐 匿病灶)等 u药物：加重高血糖： U糖皮质激素、雌激素、噻嗪利尿剂、肾上 腺素阻滞剂、苯妥因钠、利福平 u慢性高血糖(葡萄糖毒性作用)最重要因素，具有可逆 性，可被误认为细胞衰竭 恢复口服降降糖药物治疗指征 空腹及餐后血糖达满意控制水平 全日胰岛素总量已减少到20u以下 空腹血浆C肽0.4nmol/L， 餐后C肽0.8-1.0nmol/L 因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗 应激已消除 1997年ADA推荐的糖尿病控制目标 空腹血糖：4.4-6.7mmol/L 餐后2小时血糖：4.4-8.0mmol/L 睡前血糖：4.6-7.8mmol/L HbA1c6.2% TC 5.2mmol/L，LDL-C 3.4mmol/L或冠心 病者 2.6mmol/L，TG 2.2mmol/L 血压 130/85mmHg 24小时尿白蛋白 30mg
