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1、牙龈黏膜鳞状细胞癌颈部隐匿性 淋巴结转移的临床研究及意义 河北医科大学第四医院 口腔科 陈彦平 近年来，口腔鳞癌的发病率在许多国家有上升 趋势。口腔鳞癌发生颈淋巴结转移直接影响患者 的治愈率和生存率。治疗口腔鳞癌的首选方法仍 是以手术为主的综合治疗。手术治疗口腔鳞癌时 cN0的颈部处理观点不一，对于是否行选择性颈淋 巴清扫术仍存在争议。充分了解口腔鳞癌颈淋巴 结早期转移的特征，有助于选择合理的治疗方案 ，提高治疗效果。本研究对发生于牙龈的cN0鳞状 细胞癌颈淋巴结转移情况进行临床分析，探讨牙 龈鳞癌颈淋巴结转移规律。 1.1 临床资料 1.2 统计方法 1.材料与方法 1.1 临床资料 收集河
2、北医科大学第四医院口腔科1987-012006- 12月间住院时无临床淋巴结转移（cN0）的牙龈鳞癌患 者124例，上牙龈癌65例，男性36例，女性29例，年龄 3179岁，平均58.3岁。下牙龈癌59例，男性42例，女 性17例，年龄2781岁，平均57.2岁。 原发灶按肿瘤外科原则行根治性切除， 颈部处理同期行根治性颈淋巴清扫术35例 、功能性颈淋巴清扫术20例、肩胛舌骨上 颈淋巴清扫术47例，所有清扫淋巴结做病 理；22例上牙龈癌没有同期行颈部处理。 功能性颈淋巴清扫术和肩胛舌骨上颈淋巴 清扫术均保留了胸锁乳突肌、颈内静脉及 副神经。部分患者进行了术后化疗、放疗 、免疫治疗等综合治疗。9
3、8例患者随访5年 以上，最长22年。 1.2 统计方法 采用SPSS13.0软件进行统计学分析， 计数资料采用四格表和行列表资料的X2检验， Kaplan-Meier法进行生存率分析,-rank检验比 较各组生存曲线。 2 结果 2.1 cN0牙龈鳞癌颈淋巴结隐匿性转移率与转移区域 2.2 颈部隐匿性颈淋巴结转移时间 2.3 cN0牙龈鳞癌患者的生存率 2.4 颈淋巴结隐匿性转移组与无转移组生存率比较 2.1cN0牙龈鳞癌颈淋巴结隐匿性转移率与转移区域 2.1.1 65例cN0上牙龈鳞癌患者中行同期颈部处理者 术后病理颈淋巴结阳性8例、随访时发现对侧淋巴结 转移3例，没有同期行颈部处理的22例
4、患者随访时发 现转移者4例，其中1例同时出现两侧转移灶，隐匿 性转移率为18.46%（12/65）。转移到I区为12.30% （8/65），转移到II区为4.62%（3/65)。转移到 区1例1.54%（1/65）。T1颈部隐匿性转移率为6.67% （3/18）。T2为16.13（5/31）， T3为23.07%（ 3/13）。高、中、低分化鳞癌转移率分别为15.79% （3/19）、21.05%（8/38）、12.50%（1/8）。颈淋 巴结隐匿性转移与肿瘤发病时间、癌前病变、肿瘤 大小、病理分级均无明显相关性（P0.05）（见表 1）。 表1 59例cN0上牙龈鳞癌颈淋巴结隐匿性转移率与转
5、移区域 分组 发病时间 隐匿性 转移率（%） 隐匿性转移区域 3个月 14.29 (214 ) 1100 3个月，6个月 16. 67 (318 ) 2100 6个月，12个月 20.00 (315 ) 3000 12个月 22.22 (418 ) 2101 分组 癌前病变 隐匿性 转移率（%） 隐匿性转移区域 有 19.35 (631 ) 3201 无 17.65（634 ) 5100 分组 肿瘤T分类 隐匿性 转移率（%） 隐匿性转移区域 T1 16.67 (318 ) 1200 T2 16.13 (531 ) 4100 T3 23.07 (313 ) 2001 T4 33.33 （1 3
6、 ) 1000 分组 肿瘤病理分化程度 隐匿性 转移率（%） 隐匿性转移区域 高分化 15.79（319 ) 2100 中分化 21.05（838 ) 6101 低分化 12. 50（18 ) 0100 2.1.2 59例cN0下牙龈癌患者均同期行颈淋巴清扫术， 术后病理阳性者15例，隐匿性转移率为25.42%（ 15/59），随访时发现对侧转移者3例。转移到 I区为 15.25%（9/59），转移到II区为6.78%（4/59）， ， 转移到区和区均为1.69%（1/59）。T1颈部隐匿 性转移率为30.00%（3/10），T2为33.33%（7/21）， T3为23.07%（3/13），
7、T4为13.33%（2/15）。高、 中、低分化鳞癌转移率分别为27.27%（3/11）、 23.33%（7/30）、22.22%（ 4/18 ）。颈淋巴结隐匿 性转移与肿瘤发病时间、癌前病变、肿瘤大小、病理 分级均无明显相关性（P0.05 ）（见表2）。 表2 43例cN0下牙龈鳞癌颈淋巴结隐匿性转移率与转移区域 分组 发病时间 隐匿性 转移率（%） 隐匿性转移区域 3个月 36.36（411 ) 3100 3个月，6个月 21.05（419 ) 2110 6个月，12个月 38.46（513 ) 3101 12个月 12.50（216 ) 1100 分组 癌前病变 隐匿性 转移率（%） 隐
8、匿性转移区域 有 24.14（729 ) 4300 无 26.67（830 ) 5111 分组 肿瘤T分类 隐匿性 转移率（%） 隐匿性转移区域 T1 30.00（310 ) 1200 T2 33.33（721 ) 5110 T3 23.07（313 ) 2100 T4 13.33（215 ) 1001 分组 肿瘤病理分化程度 隐匿性 转移率（%） 隐匿性转移区域 高分化 36.36（411 ) 1210 中分化 23.33（730 ) 6100 低分化 22.22（418 ) 2101 2.2颈部隐匿性颈淋巴结转移时间 65例cN0上牙龈鳞癌患者中行选择性颈部处理 时即发现阳性颈淋巴结者8例
9、，随访1年时发现对 侧淋巴结转移1例，随访2年时发现对侧淋巴结转 移2例。没有同期行颈部处理的22例患者随访1年 时发现转移者1例，随访2年时发现淋巴结转移3例 ，其中1例同时出现两侧转移灶。59例cN0下牙龈 癌患者同期行颈淋巴结清扫术时即发现淋巴结阳 性者15例，随访1年时发现对侧淋巴结转移1例， 随访2年时发现对侧淋巴结转移1例。 2.3 cN0牙龈鳞癌患者的生存率 上牙龈鳞癌cN0 患者的1、5年生存率分别为 97.6%和50.3%，综合治疗组与单纯手术组 相比，5年生存率略高，2组无显著性差异 （ P0.05 ）。 下牙龈鳞癌cN0 患者的1、5年生存率分别为 96.4%和48.5%
10、，综合治疗组与单纯手术组 相比，5年生存率略高，2组无显著性差异 （ P0.05 ）。 cN0上牙龈鳞癌患者的生存率 cN0下牙龈鳞癌患者的生存率 2.4 颈淋巴结隐匿性转移组与无转移组生存 率比较 颈淋巴结隐匿性转移组5年生存率为42.6% ，无转移组5年生存率为65.9%，经-rank 检验。中位生存时间为96个月，经log-rank 检验，2组患者生存时间的差异具有统计学 意义（P=0.038） p0.05。 3.1 牙龈癌隐匿性颈淋巴结转移特点 3 讨 论 3.2 隐匿性颈淋巴结转移与cN0牙龈鳞癌患者的生存率 3.1 牙龈癌隐匿性颈淋巴结转移特点 学者Lee JG等于1972年提出了
11、隐匿性颈淋 巴结转移的概念，认为临床触诊淋巴结阴 性（cN0）患者，术后病理检查淋巴结为阳 性转移者称为颈淋巴结隐匿性转移。颈淋 巴结阳性转移患者占受检患者的比率，称 为颈淋巴结隐匿性转移率。指出隐匿性颈 淋巴结转移包括两种情况，选择性颈淋 巴结清扫术后发现淋巴结转移癌；原发 灶治疗后局部无复发，颈部淋巴结出现转 移。 美国头颈外科和肿瘤协会于1991年将颈部分为6区。 区：颏下 、下颌下，区：颈深上，区：颈深中，区 ：颈深下，区：颈后三角，区：颈前（前间隙）。本 组病例中，隐匿性颈淋巴结转移最常发生的区域是同侧的 区，上、下牙龈癌分别占12.30%（8/65）和15.25%（ 9/59），其
12、次是区，上、下牙龈癌分别占4.62%（3/65 ）和6.78%（4/59），上、下牙龈患者只有1例区出现隐 匿性颈淋巴结转移，下牙龈患者只有1例区出现隐匿性 颈淋巴结转移，其余的 区未发现隐匿性转移淋巴结 。因此，同侧的 区是选择性颈淋巴清扫的重点区域 。我们建议不主张行全颈清扫，主张采用包括 区在 内的肩胛舌骨上清扫。 本资料中的发病时间指肿瘤原发部位首次出现 症状到确诊时间。癌前病变包括白斑、红斑、口 腔扁平苔癣等癌前病损和癌前状态。 肿瘤大小按 照2002年国际抗癌协会（UICC）口腔癌TNM分类 法分为T1、T2、T3和T4。病理分化程度按照1997 年世界卫生组织（WHO）标准分为高
13、分化、中分 化和低分化。本组病例的隐匿性颈淋巴结转移率 与发病时间、癌前病变、肿瘤大小、分化程度均 无明显相关性。因此对cN0牙龈黏膜鳞癌患者颈部 处理的时间选则是值得进一步探讨研究的问题。 本资料中隐匿性颈淋巴结转移灶均在选择性 颈清扫后和治疗后随访时2年内发现，因此我们建 议对cN0牙龈黏膜鳞状细胞癌患者随访时间不能少 于2年。 本研究资料中上下牙龈癌均发现了单独出现 或同时出现的对侧隐匿性转移淋巴结，其中2例肿 物越过中线侵及对侧牙龈。因此，在随访时，尤 其对接近中线的牙龈癌患者，一定密切关注对侧 淋巴结是否有隐匿性转移。 3.2 隐匿性颈淋巴结转移与cN0牙 龈鳞癌患者的生存率 本资料
14、中，隐匿性颈淋巴结转移组和无隐 匿性颈淋巴结转移组的5年生存率分别为 45.6%和78.9%，统计学分析隐匿性颈淋巴 结转移组5年生存率明显低于无隐匿性颈淋 巴结转移组患者（p0.05）。提示隐匿性 颈淋巴结转移与cN0牙龈鳞癌患者的生存率 有密切关系 我们认为颈淋巴结的转移状况直接影 响到预后，因此对牙龈癌颈淋巴结隐匿性转 移的判断尤为重要，虽然我们可以利用一些 辅助手段如超声检查、CT、MRI和PET等对 颈淋巴结隐匿性转移状况进行分析判断，但 效果评价不一，因此对牙龈黏膜鳞状细胞癌 有必要酌情行选择性颈淋巴清扫术。本组病 例的隐匿性颈淋巴结转移率与发病时间、癌 前病变、肿瘤大小、分化程度均无明显相关 性，因此，对 cN0牙龈黏膜鳞状细胞癌患者 的放疗和化疗，仍值得进一步探讨。
