医学院大学课件__直肠、肛管疾病

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1、直肠、肛管疾病直肠、肛管疾病 汪建平 中山大学附属第六医院（胃肠肛门医院） 第一节 直肠、肛管解剖 准确定位有两种不同的说法，长度亦各书描述不一。 解剖学肛管：指齿状线至齿状线下方1.21.5cm处（肛缘） 。这段管状结构长度约1.5cm。 外科学肛管：指肛门直肠环至齿状线下方1.21.5cm处。这 段管状结构实际上是直肠柱区+解剖学肛管，直肠柱区长约 1.5-2.0cm，故外科肛管长约3.03.5 cm。肛肠外科疾病如 痔、瘘等大多在这段区域内发生。 解剖学肛管 VS 外科学肛管 直肠系膜下缘 直肠系膜(解剖学无“直肠系膜”这一名词) 外科学直肠系膜是指在中下段直肠的后方和两侧包 裹着直肠的

2、、形成半圈1.5-2.0cm厚的结缔组织，内含动 静脉、淋巴组织及大量的脂肪组织，上自第3骶椎前方， 下达盆膈。 指直肠下端的唇状肉赘，位于自齿状线上 1.5cm的直肠柱区的一环形海绵状组织带，是诱发排 便感觉中心。肛垫含有丰富的纤维组织，平滑肌和 部分横纹肌，其间有很多细小间隙，充斥丰富的以 静脉为主的微细血管。肛垫内静脉丛的静脉壁无任 何病理性损害，属正常的生理性扩张。 肛 垫 血管： 包括动脉、静脉 、动静脉吻合管 。 支持结构： Treitz肌、Parks 肌、结缔组织、 弹力纤维。 粘膜： 直肠肛管移行上 皮（ATZ上皮） 。 肛垫构成 第二节第二节 直肠癌直肠癌 流行病学的变化 中

3、国人 VS 西方人 （1） 直肠癌比结肠癌的比率高，约占1.5：1 （2）低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的75 （通过直肠指诊可以发现） （3）青年人（30岁）直肠癌约占1015 （4）中国人结直肠癌的解剖部位较西方人远侧 （5）平均发病年龄(48.3岁) 美国白人(69.8岁) 一、概述 原因不明，与下列因素有关 1. 饮食及致癌因素：高脂、高蛋白及低纤维素饮 食。 2. 直肠的慢性炎症：溃疡型结肠炎和血吸虫病性 肠炎。 3. 癌前病变：直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤重要 。 4. 遗传因素以及遗传易感性。 二、病因 （一）大体分型： 1.溃疡型：约占50，此型分化程度较低，转移 较早。 2

4、.肿块型：又称为髓样型或菜花型癌，该型预后 较好。 3.浸润型：又称为硬癌或狭窄癌，转移早而预后 差。 （二）组织学分型： 1. 腺癌：约占7585，可分为乳头状和管状腺 癌。 2. 黏液腺癌：约占1020，恶性程度较高。 3. 未分化癌：癌细胞不形成腺管状结构，预后最 差。 4. 其他：较少见，如鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤 。 三、病理 肿瘤合并出血肿瘤合并溃疡 溃疡型 肿块型 （三）临床病理分期 (Dukes分期) A期：癌肿浸润深度限于直肠壁内，未超出浆肌层，且无淋巴结转移 B期：癌肿超出浆肌层，亦可侵入浆膜外或直肠周围组织，但尚能整块切除 ，且无淋巴结转移 C期：癌肿侵犯肠壁全层，且有淋

5、巴结转移 C1期：肠旁或系膜淋巴结转移。 C2期：系膜动脉根部淋巴结转移，尚能根治切除。 D期：癌肿伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根 治切除 1.1.直接浸润：浸润肠壁一周约需要直接浸润：浸润肠壁一周约需要1 1 2 2年。肿瘤向远年。肿瘤向远 端肠壁浸润超过端肠壁浸润超过2cm2cm的仅有的仅有1 13 3，局部复发与肿，局部复发与肿 瘤向远端肠腔的扩散无明显关系瘤向远端肠腔的扩散无明显关系（2020年来基础与临床年来基础与临床 证实，远端切缘证实，远端切缘2 cm2 cm已足够，已足够，1 cm1 cm亦可达到根治亦可达到根治 ） 。 2.2.淋巴转移：上段直肠癌主

6、要向上转移，下段直肠癌淋巴转移：上段直肠癌主要向上转移，下段直肠癌 以向上主和侧方转移为主，只有肛管附近的肿瘤才出以向上主和侧方转移为主，只有肛管附近的肿瘤才出 现三个方向转移。现三个方向转移。 3.3.血行转移：通过静脉途径，肿瘤细胞可以转移至肝血行转移：通过静脉途径，肿瘤细胞可以转移至肝 、肺、骨以及脑等。癌性肠梗阻和手术中的挤压，易、肺、骨以及脑等。癌性肠梗阻和手术中的挤压，易 造成血行转移。造成血行转移。 4.4.种植转移：发生的机会较少。种植转移：发生的机会较少。 （四）扩散与转移 直肠癌早期缺乏特异性的表现，癌肿破溃或感染后才 出现症状。 1.直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变。

7、 2.肠腔狭窄的症状：大便变形、变细。 3.癌肿破溃症状：血便、黏液便，脓血便。 4.晚期转移症状：侵犯膀胱、前列腺、骶前神经丛及肝 转移。 四、临床表现 直肠癌的检查应遵循由简到繁的步骤进行 1.大便潜血试验检查：作为普查或大肠癌的初筛手段 。 2.直肠指检：直肠指检可以发现约75的直肠癌。 3.CEA的检查：对于直肠癌的早期诊断缺乏价值，但 是对于预测直肠癌的预后和监测复发有重要意义。 五、诊断 4.内镜检查： 包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查， 同时可以取活检进行病检。 临床上所说的“3P”检查是： 直肠指检（Palpation） 直肠镜检 (Proctoscopy) 咬取活检 (Pu

8、nch biopsy) 5 .影像学检查： 钡灌肠检查：主要用于排除直肠的多发癌和息肉病。 腔内B超检查：可在术前对直肠癌的局部浸润以及有无侵犯 邻近脏器进行估计，从而为直肠癌的内镜治疗和局部切除提供 依据。 CT检查：术前可以用于检查直肠癌有无盆腔和远处的转移， 术后用于早期发现复发和转移。 MRI检查：其诊断价值优于CT，但费用较高。 治疗是以手术为主，联合化疗和放疗综合治疗。 （一）手术治疗 手术切除的范围：包括癌肿、两端足够的肠段、全直肠 系膜和所属肠段所属淋巴结。 全直肠系膜切除（total mesorectal excision,TME） 低位直肠癌手术时必须遵循的原则。 六、直肠

9、癌治疗 1982年由Bill Heald提出 The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence? Br. J. Surg. Vol. 69 (1982) 613-616 1998年TME成为欧洲临床试验标准 Total mesorectal excision. The new European gold standard G Chir 1998 Jun-Jul;19(6-7):253-5 2000年确定TME这一名称 Total mesorectal exsicion (TME) Acta Chir Iu

10、gosl 2000;47(4 Suppl 1):17-8 Total Mesorectal Exsicion （TME） 全直肠系膜切除 焦点（一） TME手术切除范围示意图 TME手术原则 1.直视下在骶前锐行分离达盆膈平面。 2.保持盆筋膜脏层的完整无损。 3.直肠肿瘤远端直肠系膜切除不少于5.0cm。 大量临床研究证实： TME能有效降低局部复发率，提高生存率。 保留盆腔自主神经手术 （Pelvic Autonomic Nerve Preservation, PANP ） 中低位直肠癌手术必须重视 保护功能（排便、排尿及性功能） 焦点（二） PANP （1981年日本土屋） 手术分类 1

11、.完全保留盆自主神经 2.切除骶前神经丛，保留双侧盆神经丛 3.切除骶前神经丛，保留一侧盆神经丛 4.完全切除盆自主神经丛 在根治的前提下PANP适合于60岁以下 Dukes C 期以前的男性患者 适应证 PANP 腹下神经丛的走行与分布 盆神经丛的走行与分布 盆丛的分支 中山大学附属第六医院资料总结： 比较两组Dukes AC期的60岁以下男性直 肠癌 术后勃起功能障碍、射精功能障碍 行PANP者 远低于 未行PANP者 两组局部复发率无差异 1.内镜治疗：主要适用于较小的（5mm）、 局限于黏膜内、分化程度较高的无淋巴结转 移的直肠癌，手术方法包括电切、套圈、黏 膜的切除及分块切除等。 2

12、.局部切除：适用于瘤体小、局限于黏膜或黏 膜下层、分化程度高的直肠癌。是指切除肿 瘤及其周围1cm的全层肠壁。 手术方法 3.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）： 原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。 4.直肠低位前切除（LAR: 即Dixon手术） 是目前应用最多的术式，原则上应用于腹膜 返折以上的直肠癌。 一、体位一、体位 截石位。消毒铺巾， 插导尿管。下腹正中切口 ，绕脐右侧或左侧，保护 切口。 中低位直肠癌规范手术 (播放后双击活动图像可全屏显示) 二、二、 切口及切口保护切口及切口保护 探查腹腔，注意从上腹 部自肝脏向探查至肿瘤周围 ，必要时做术中B超，排除 肝转移；然后检查结肠

13、，了 解有无多原发病变：最后检 查直肠，明确原发灶部位及 其周围组织的状况。 中低位直肠癌规范手术 (播放后双击活动图像可全屏显示) 三、输尿管显露 结扎乙状结肠下段 ，在肠腔内注射抗癌药5 氟尿嘧啶11.5g。 中低位直肠癌规范手术 (播放后双击活动图像可全屏显示) 四、肠系膜下动、静脉分离 在腹主动脉前打开腹膜 ，游离并清除肠系膜下动静 脉旁淋巴脂肪组织直到直肠 上动静脉处，于乙状结肠动 静脉第二分支处结扎切断， 也可以在肠系膜下动静脉根 部结扎切断。 中低位直肠癌规范手术 (播放后双击活动图像可全屏显示) 五、骶前间隙的分离 提起乙状结肠，切开其左 侧后腹膜，将乙状结肠系膜从 后腹壁游离

14、。再剥离左髂总动 、静脉前的脂肪组织。切开乙 状结肠右侧后腹膜，分离至右 侧输尿管外侧，清扫脂肪淋巴 组织。应保护（游离或不游离 ）双侧输尿管及其周围组织， 并注意其走向。 中低位直肠癌规范手术 (播放后双击活动图像可全屏显示) 六、侧方分离六、侧方分离 按照TME原则游离直肠 ，在直肠固有筋膜与盆壁筋 膜间隙内进行锐性分离，顺 应骶前自然曲度分离直肠后 部进而延伸至侧部，下达尾 骨尖及两侧提肛肌平面。勿 损伤腹下神经、骶前静脉丛 及盆神经丛。 中低位直肠癌规范手术 (播放后双击活动图像可全屏显示) 七、直肠前方的分离七、直肠前方的分离 位于盆腔深部， 以电力或超声刀在近 盆壁处离断两侧直肠

15、侧韧带。 中低位直肠癌规范手术 (播放后双击活动图像可全屏显示) 八、直肠肿瘤下切缘的要求 打开膀胱直肠窝腹膜， 分离直肠前方，男性患者沿 膀胱、输精管、精囊、前列 腺后壁，女性贴近阴道后壁 分离。分离直肠前壁时要避 免发生直肠前壁的穿孔。注 意勿损伤输尿管。 中低位直肠癌规范手术 (播放后双击活动图像可全屏显示) 九、直肠系膜长度的要求九、直肠系膜长度的要求 在距肿瘤下缘35公分处 及肿瘤上缘10公分处以上切除 肠断，处理乙状结肠和直肠两 端切缘后，进行端端吻合，以 吻合乙状结肠与直肠远端。 吻合口两端的血供必须良好， 吻合用双吻合器技术或手工缝 合技术，吻合口必须没有张力 。 中低位直肠癌

16、规范手术 (播放后双击活动图像可全屏显示) 十、吻合 冲洗盆腔后，将盆腔腹膜 缝合于乙状结肠周围，使吻合 口位于盆腔腹膜外，吻合口附 近放置双腔管（或负压）引流 ，腹膜外引出作减压引流。直 肠切除线应距癌瘤下缘至少 3cm，近侧切断应在癌瘤上缘 至少10cm；直肠系膜全切除 或至少距肿瘤下方5cm。 中低位直肠癌规范手术 (播放后双击活动图像可全屏显示) 十一、预防性造口 为避免吻合漏的发 生，可应用预防性回肠 造瘘。 中低位直肠癌规范手术 (播放后双击活动图像可全屏显示) 十二、侧方扩大淋巴清扫 中低位直肠癌规范手术 (播放后双击活动图像可全屏显示) 第三节第三节 痔痔 传统概念： 痔是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛 淤血、 扩张和屈曲所形成的静脉团。 该理论 不能解释的是曲张的静脉是不会自愈的，如下 肢静脉曲张、食管静脉曲张；而痔是可以自愈 的。 现代概念： 痔是肛垫的病理性肥大和移位 国外痔概念： 痔不是病，是肛垫（anal c