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1、病案首页质控要点 深圳市宝安妇幼保健院 暨南大学医学院附属宝安妇幼保健院 刘叶珍 2015-06-18 一、概述 l病案首页是什么？ l病案首页有什么作用？ l如何实现病案首页的作用？ l病案人员的工作职责是什么？ l病案人员的质控范围是什么？ 一、概述 1. 病案首页是什么？ 病案首页是病人住院诊断与治疗的总结， 也是医院统计工作的原始资料。换言之，病 案首页是整份病案资料中信息最集中、最重 要和最核心的部分，是统计报表、医院管理 、医疗保险以及病案检索等的原始资料和信 息来源。 病案首页数据源 一、概述 2. 病案首页有什么作用？ l医疗统计：最基础的数据来源； l医疗服务：多次就诊住院病
2、人诊疗、会诊、疑难、死亡病例讨论等； l临床教学：医疗、护理等专业实习与教学； l临床研究：科研论文、科研立项、重点学科建设等； l医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、质量评价、 分级授权、人力资源 l医疗付费：医保、商保、单病种、临床路径 l法律证据：医疗纠纷、医疗事故、工伤鉴定及其他民事、刑事案件的 法律证据； lDRGs的应用：正在逐步推进； l检索查询：高效再利用病案资源（医方、患者）； l 一、概述 3. 如何实现病案首页的作用？ l首页设计：可及性、科学性、客观准确性卫生主管部门 l首页填写：准确、及时、完整、规范临床医生 l首页ICD编码：准确编码员 l首页录入：准
3、确录入员 l首页质控：数据准确病案人员 一、概述 4. 病案人员的工作职责： 病案信息的收集、整理、加工、审核、储存、安全 、输出、检索和利用等，其核心工作职责就是病案 首页信息的管理。 5. 病案人员的质控范围： （1）病案资料的完整性 （2）首页质控 （3）以首页信息为依据的延伸质控 二、病案首页质控： l病案首页的质控标准（依据）是什么？ l由谁来做病案首页质控？ l如何做病案首页质控？ 二、病案首页质控： （一）、质控标准： 首页填写要求：准确、及时、完整、规范。 质控标准文件： l卫生部2011版新病案首页填写说明（卫医政发【2011】84 号）； l广东省病历书写与管理规范（201
4、0版）：住院病历首页填 写说明。 二、病案首页质控： （二）、质控模式（本院）： l 编码 + 质控一体化 l 交叉录入 + 首页数据核查 l 环节质控 + 终末质控 l 随机抽查 + 重点抽查 二、病案首页质控： （三）、质控人员： -全员质控 l 病案回收员 l 病案整理员 l 编码员 l 录入员 l 复印员 l 主任或质控专员 二、病案首页质控： （四）、质控流程：-全流程质控 l 回收：（首页填写完整、各级签名、排序订装） （病案回收员） l 整理：（病历资料完整、排序正确） （病案整理员） l 编码质控：（首页填写完整、规范和准确；主要诊断、 主要手术、ICD编码、主要统计指标及相关
5、记录 ） （编码员） 二、病案首页质控： l交叉录入：（首页填写完整、规范和准确；主要诊断、主要手术、 ICD编码、主要统计指标及相关记录复核） （录入员=编码员） l每日首页核查（录入后的首页数据核查） （编码员） l月末首页核查（录入后的首页数据核查） （编码员） l专项或重点审核（病历和首页系统随机抽查：危重抢救、三 四手术、转院、非医嘱离院、死亡等） （质控专员或主任） 二、病案首页质控： （五）、质控内容： l 患者基本情况 l 疾病诊断 l 手术操作 l 统计指标 l 专科表格 l 其他 （六）、首页质控方法（按照首页填写的顺序分 述）： l患者基本情况： l要求：个人信息准确，住
6、院号一人一号，不重号不空号。 l方法：以身份证为准，检索首页系统，核对入院通知书和患者签名， 核 查是否再次住院，核准住院号、住院次数及医保号等患者基本信 息。 l重点：同名同姓的多次住院病人的信息核对 l流程责任： 住院处：检索核对派发住院号 管床医生：核对确认 病案人员：审核督导修正 l电子病历系统患者信息的修改流程： 个人申请医务科批准信息科执行病案室确认并保存资料。 （六）、首页质控方法： l疾病诊断： l要求：疾病名称规范 诊断排序正确 主要诊断选择准确 不遗漏次要诊断 ICD编码正确 l注意：国际疾病分类名称不等于疾病诊断名称 二、病案首页质控： -2.疾病诊断： 质控要点： l病
7、案首页的诊断必须有相应的病程或检查记录支持 ： 例如：支气管肺炎 （ICDJ18）？ 根据：CR报告 病原学检查结果：痰培养、呼吸道病毒检测、支原体、巨细胞 病毒抗体等结合上级医师查房意见和临床用药情 况 确定： ICD-10：J18J10/J11/J12/J13/J14/J15/ 或：B05.200+J17.101*/B25.000+J17.101* 二、病案首页质控： -2.疾病诊断： 质控要点： l病程记录或检查结果出现的诊断必须列在病案首页中，即使疾 病没有治疗。 例如：检验异常结果：转氨酶升高、T4偏低等 l疾病名称符合规范并保存前后一致，不允许自创名和不规范简 写。 例如：复杂性高
8、热惊厥、脑损害综合征等 l疾病名称的构成： 病因 + 病理 + 部位 + 临床表现 例如：肺炎链球菌性肺炎 二、病案首页质控： -2.疾病诊断： 门（急）诊诊断： 仅填写一个主要诊断或一个产科主要并发症 查阅：入院通知书、首次病程记录进行核对 例1： 高热惊厥 支气管肺炎 例2：孕3产2宫内妊娠34+5周临产 脐带脱垂 二、病案首页质控： -2.疾病诊断： 出院诊断： l要求：主要诊断明确，排序正确，不遗漏次要诊断 （未治疾病和异常检查结果） l查阅：出院记录、入院记录、病程记录、抢救记录 、 手术记录、分娩记录及检验检查报告等。 2.疾病诊断：-出院诊断： a. 主要诊断：唯一诊断或合并诊断
9、 l选择依据： 患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资 源最多，住院时间最长的疾病诊断。常为患者本次 住院的主要原因。（原发病、病因诊断或主要治疗 的疾病） l主要诊断与主要手术操作相对应。 l外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾 病。 l产科的主要诊断指产科的并发症或伴随疾病。 2.疾病诊断：-出院诊断： a. 主要诊断：唯一诊断或合并诊断 例1：产科医生填写的出院诊断： 主要诊断：疤痕子宫（） 其他诊断：脐带脱垂 胎膜早破 胎儿窘迫 早产 妊娠期中度贫血 孕3产2宫内妊娠34+5周急诊剖宫产分娩一活男 婴 绝育 早产儿生活力低下 2.疾病诊断：-出院诊断： a. 主要诊断：唯
10、一诊断或合并诊断 例1分析： 通过阅读出院记录、入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、 待产记录和手术记录等，了解到产妇因臀位、胎膜早破、脐带脱垂、 胎儿窘迫入院，行急诊剖宫产分娩。 摘录： 主诉：停经34+5周，阴道流液4小时，下腹痛1小时，发现脐带 脱垂2分钟。 术前上级医师查房记录：下腹阵痛1小时，持续25秒，间隔5分钟，宫 口 开3cm，胎心90次/分，先露臀，羊水破，脐带脱垂于宫颈外口拟 急 诊子宫下段剖宫产术，手术指征：脐带脱垂、胎儿窘迫、臀位。 2.疾病诊断：-出院诊断： a. 主要诊断：唯一诊断或合并诊断 例1的问题： 主要诊断错误 漏诊断：臀位 漏主要诊断：臀位梗阻性分娩
11、 修正后的出院诊断： 2.疾病诊断：-出院诊断： 例1修正后的出院诊断： a. 主要诊断：唯一诊断或合并诊断 2.疾病诊断：-出院诊断： a. 主要诊断：唯一诊断或合并诊断 例2：PICU填写的出院诊断: 主要诊断：心肺复苏术后（） 其他诊断：心跳呼吸骤停 多系统器官功能衰竭综合征 肺出血、脑出血 鼠伤寒沙门氏菌化脓性脑炎 感染性腹泻 急性支气管肺炎. 2.疾病诊断：-出院诊断： a. 主要诊断：唯一诊断或合并诊断 例2 分析： 通过阅读出院记录、入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、 抢 救记录及各种检验检查报告，初步了解疾病诊疗经过。 摘录： 主诉：发热、解稀便7天、呼吸、心跳骤停复苏
12、后反复抽搐伴意 识障碍1天。（由*区人民医院转入我院PICU） 病原学检查：脑脊液培养结果：沙门氏菌某些种（SALSPE） 血培养结果：沙门氏菌某些种（SALSPE） 大便培养：缺，肠病毒检测阴性 颅脑B超：室管膜下出血？ CR检查报告：两肺感染合并右下肺不张 2.疾病诊断：-出院诊断： a. 主要诊断：唯一诊断或合并诊断 例2 分析： 问题：主要诊断选择错误，诊疗操作漏填。 修正后的出院诊断： 2.疾病诊断：-出院诊断： a. 主要诊断：唯一诊断或合并诊断 例2 分析： 问题：主要诊断选择错误，诊疗操作漏填。 修正后的出院诊断： 2.疾病诊断：-出院诊断： a. 主要诊断：唯一诊断或合并诊断
13、 例2 分析： 问题：主要诊断选择错误，诊疗操作漏填。 修正后的操作： 2.疾病诊断：-出院诊断： b. 其他诊断： l除主要诊断以外的所有诊断，包括并发症、伴随症 和院内感染等病程记录或检查结果出现的诊断，即 使疾病没有治疗。 例如：严重感染性疾病，漏诊断感染性休克 妊娠合并贫血，漏诊断贫血 剖宫产+结扎术，漏诊断绝育 B超检查发现脂肪肝，漏诊断脂肪肝 2.疾病诊断：-出院诊断： c. ICD-10编码： 根据疾病诊断名称构成四要素，正确编码，并对主要诊断做出 标识。 例如：乳腺科： 2.疾病诊断：-出院诊断： c. ICD-10编码： 例如：乳腺科： 2.疾病诊断：-出院诊断： lICD-
14、10编码： 肿瘤编码要点： l定位：B超、钼靶等影像学报告、手术部位等，必 要时与手术医生沟通。 l定性：病理检查报告：穿刺活检、术中病理切片和 手术切除部位病理检查报告，必要时与病理 科医生沟通。 l编码：根据病检结果，先查形态码后查部位码，最 后核对。 肿瘤编码= 部位码 + 形态码 / 动态码 3.统计指标： 入院病情： 根据出院记录、入院记录、病程记录等病历记录 核查（重点：有或无的填写） 例如： 支气管肺炎（门诊胸片）有 卵巢肿物性质待查（有影像无病检）临床未确定 脂肪肝（住院期间B超发现）情况不明 肠梗阻（手术后）无 肺炎克雷伯菌性肺炎（机械通气治疗后）无 3.统计指标： 病例分型
15、： 复核方法：“首页分类法” 的10项指标； 查阅：出院记录、入院记录、病程记录、抢救记录、手术 记录、病例讨论及会诊记录等病历记录核查。 重点：C、D型 例如： 支气管肺炎A型 （单纯普通型） 支气管肺炎、高热惊厥B型（单纯急症型） 支气管肺炎、高热惊厥、先天性心脏病C型（疑难复杂 型） 重症肺炎、高热惊厥、先天性心脏病、脓毒性休克、多器 官功能损害D型（疑难危重型） 3.统计指标： 抢救与成功次数： 根据首页、出院记录、病程记录、抢救记录、病情告知书 、 医嘱单等核查。 重点：每抢救一次就有一次相应的抢救记录和医嘱，经抢 救患者病情稳定超过24小时为抢救成功1次，死亡患者抢 救 成功次数为抢救次数减去1。 注：死亡病例须核查死亡记录和死亡病例讨论记录 3.统计指标： 损伤中毒的外部原因及编码： 重点：根据首页、入院记录、病程记录等关于外伤或中毒的具体情况 的描述。 例如：PICU医生填写的出院诊断： 3.统计指标：-损伤中毒的外部原因及编码 ： 分析： 由主要诊断引发疑问： l为什么是症状作主要诊断？ l窒息的原因是什么？ 通过阅读出院记录、入院记录、首次病程记录、抢救记录 、 上级医师查房记录等，了解到以下病例特点： 患
