新 第5章身体状况评估2讲解

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1、第五章第五章 身体状况评估身体状况评估 1 第五节 胸部评估 胸部的体表标志 胸骨角 肋间隙：是两个肋骨之间的空隙，用以标 记病变的水平位置。 乳头：正常儿童及成年男子乳头约位于锁 骨中线第4肋间隙，有助于计数肋间。 脊柱棘突：为后正中线的标志。第7颈椎棘 突最突出，低头时明显，其下即为胸椎的 起点，常以此作为计数胸椎的标志。 2 胸骨角 位置 胸骨上切迹下约5cm，又称Louis角，为胸骨柄与胸 骨体的连接处向前突起而成，两侧分别与左右第2肋软 骨相连。 临床意义 计数肋骨和肋间隙的主要标志 标志支气管分叉 标志心房上缘 标志上下纵隔交界 相当于第5胸椎的水平 3 胸廓的骨骼结构 4 前胸壁

2、的自然陷窝与人工划线 5 侧胸壁的自然陷窝与人工划线 6 后胸壁的分区与人工划线 7 胸壁、胸廓评估 胸壁 静脉曲张 皮下气肿 胸壁压痛 胸廓 乳房 评估方法 临床意义 8 胸廓评估 正常胸廓 对称，前后径与横径之比为 11.5。 异常胸廓 扁平胸：前后径1/2横径。见于肺结核。 桶状胸：前后径=横径。见于肺气肿。 鸡胸：前后径横径。见于佝偻病。 胸廓单侧变形：胸廓单侧膨隆常见于大量胸腔积 液、气胸、一侧严重代偿性肺气肿。胸廓单侧平坦或 下陷多见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘 连等。 9 胸廓外形的改变 10 肺和胸膜评估 视诊 触诊 叩诊 听诊 11 视诊 胸式呼吸减弱：肺炎、胸膜炎

3、 腹式呼吸减弱：腹水、腹膜炎 呼吸的频率、节律和深度 12 触诊 胸廓扩张 双侧增强：发热、代谢性酸中毒、大量腹水、肝脾肿大等 。 双侧降低：阻塞性肺气肿、双侧胸膜增厚等。 单侧降低：单侧大量胸腔积液、气胸、肺不张等。 语音震颤 减弱：肺气肿、气胸、胸腔积液。 增强：肺实变、肺空洞。 13 胸廓扩张度测定 14 语音震颤评估手法（背部） 15 叩诊 叩诊的方法：直接叩诊法、间接叩诊法 正常肺部叩诊音：清音 肺界的叩诊 胸部异常叩诊音 实音：胸腔积液 浊音：肺炎 过清音：肺气肿 鼓音：气胸、肺空洞 16 正常前胸部叩诊音 17 肺界的叩诊 肺上界：46cm。 变窄：肺结核。 变宽：阻塞性肺气肿。

4、 肺下界：分别位于锁骨中线、腋中线、 肩胛线第6、8、10肋间隙。 降低：阻塞性肺气肿。 上升：肺不张、胸腔积液、肝脾肿大等。 肺下界的移动范围：68cm。 减小见于阻塞性肺气肿、肺不张、局部胸膜粘连 等。 18 正常肺尖宽度(Kronig峡) 19 肺下界移动范围 20 听诊 正常呼吸音 异常呼吸音 啰音 胸膜摩擦音 21 三种正常呼吸音的分布 22 三种正常呼吸音比较 支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音 发生机制 正常听诊 区域 听诊特点 空气在声门、气 管、主支气管形 成湍流 喉部、胸骨上窝 、背部第6、7颈 椎及第1、2胸椎 附近 似舌尖顶上腭的“ 哈”音，音调高、 呼气时相较长

5、兼有支气管呼吸音 和肺泡呼吸音的形 成机制 胸骨角附近、肩胛 间区第3、4胸椎水 平 介于两者之间 空气在细支气管 及肺泡内进出 除支气管呼吸音 与支气管肺泡呼 吸音听诊区域外 的大部分肺野 似上齿咬下唇的 “夫”音，音调低 、吸气时相较长 23 异常呼吸音 异常肺泡呼吸音：主要指肺泡呼吸音的减 弱或增强，其临床意义同胸廓扩张度减弱 或增强。 异常支气管呼吸音：又称管样呼吸音，指 在正常肺泡呼吸音部位听到的支气管呼吸 音。其临床意义同语音震颤增强。 异常支气管肺泡呼吸音：指在正常肺泡呼 吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。 见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初 期、胸腔积液上方肺膨胀不全的区域

6、。 24 啰音 概念：呼吸音以外的附加音。 干性啰音 原理：气道狭窄。 特点：调高响亮，呼气时明显，易变性大。 分类：鼾音、哨笛音（哮鸣音）。 意义：支气管哮喘、慢性支气管炎、心源性哮喘等。 湿性啰音 原理：气道有“水” 。 特点：调低，水泡破裂声，吸气时明显，易变性小。 分类：大、中、小水泡音。 意义：肺炎、肺结核、急性肺水肿等。 25 胸膜摩擦音 特点：似两手背相擦的声音；屏气时消失。 意义：胸膜炎。 26 测试题 1正常成年男性右锁骨中线第3肋间的叩诊音是 A清音 B实音 C浊音 D鼓音 E过清音 2肺部闻及呼气延长的哨笛音称为 A鼾音 B大水泡音 C小水泡音 D哮鸣音 E肺泡呼吸音 3

7、计算肋间隙顺序时，找到胸骨角，对应 A第1肋骨 B第2肋骨 C第3肋骨 D第4肋骨 E锁骨 4支气管肺泡呼吸音的特点为 A像哨笛样的声音 B呼气与吸气时间大致相等 C像水泡似的声音 D呼气时间小于吸气时间 E呼气时间大于吸气时间 答案：1.A 2.D 3.B 4.B 27 5女性，19岁，骑车与人碰撞后呼吸困难前来急诊，考虑为左侧 气胸。其触诊符合 A右侧呼吸增强语颤消失 B右侧呼吸及语颤均消失 C左侧呼吸增强语颤消失 D左侧呼吸及语颤均消失 E双侧呼吸及语颤均增强 6张某，男，提重物时突感左胸刺痛，查体左胸叩诊鼓音，气管 移向右侧。考虑为 A胸腔积液 B气胸 C肺气肿 D肺炎 E胸膜增厚 7

8、湿啰音的特点包括（多项选择） A出现于吸气时或吸气终末 B部位较恒定，性质不易变 C瞬间内数量可明显增减 D断续而短暂，常连续多个出现 E有时不用听诊器即可听及 答案：5.D 6.B 7. ABD 测试题 28 心脏评估 视诊 触诊 叩诊 听诊（难点） 29 心脏视诊 心前区外形 隆起：先天性心脏病、大量心包积液等。 凹陷：马方综合征等。 心尖搏动 正常 位置：左第5肋间锁骨中线内侧0.51.0cm。 范围：直径2.02.5cm 。 异常 位置改变 向左移位：右室增大。 左下移位：左室增大。 强度改变 搏动增强：心室增大。 搏动减弱：心包积液。 30 心脏触诊 触诊目的 验证视诊内容的准确性。

9、 发现心脏病特有的震颤和心包摩擦感。 判断有无左心室肥厚的指征。 准确定位并判断心脏搏动的时期。 触诊内容 心尖及心前区搏动：左室肥厚可有心尖抬举性搏动。 震颤：器质性心脏病的特征性体征之一 。 心包摩擦感：心包炎。 31 心脏叩诊 叩诊方法及顺序 正常心脏相对浊音界 心脏浊音界改变及临床意义 心脏以外因素： 一侧大量胸腔积液、气胸：心界向健侧移位。 一侧胸膜粘连、增厚与肺不张：心界向病侧移位。 大量腹水、腹腔巨大肿瘤：心界向左增大。 阻塞性肺气肿：心浊音界变小。 心脏本身病变： 左心室增大（靴形心）：主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病 等。 右心室增大：肺源性心脏病。 左、右心室增大：全心衰竭

10、、扩张型心肌病等。 左心房增大（梨形心）：多见于二尖瓣狭窄。 心浊音界随体位改变：心包积液。 32 心脏左界与右界的组成 33 正常成人心脏相对浊音界 右界（cm）肋间左界（cm） 2323 233.54.5 3456 79 注：正常成人左锁骨中线距前正中线的距离为8l0cm 34 心脏相对浊音界与绝对浊音界 35 靴形心 36 梨形心 37 心脏听诊 心脏瓣膜听诊区 听诊顺序 听诊内容 38 瓣膜听诊区 二尖瓣区：心尖搏动最强点 肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间 三尖瓣区：胸骨下端左缘 39 心脏瓣膜听诊区简图 40 听诊顺序

11、按逆时针方向听诊： 二尖瓣听诊区 肺动脉瓣听诊区 主动脉瓣听诊区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣听诊区 41 听诊内容 心率 心律 心音 额外心音 心脏杂音 心包摩擦音 42 心 率 每分钟的心跳次数为心率。 正常成人心率：60100次/分。 心动过速 成人心率100次/分。 婴幼儿心率150次/分。 心动过缓：60次/分。 43 心 律 概念：心脏跳动的节律 正常表现：规则、整齐 心律失常 期前收缩：在规则心律基础上，突然 提前出现一次心脏搏动，其后有一较长 间歇。频发者多见于器质性病变。 心房颤动 听诊特点：心律绝对不齐、第一心音强 弱不等、脉率少于心率（脉搏短绌）。 临床意义：二尖瓣狭窄、冠

12、心病、甲状 腺功能亢进症等。 44 心音 心音产生机制 第一心音S1：二尖瓣、三尖瓣关闭（收缩期）。 第二心音S2：主动脉瓣、肺动脉瓣关闭（舒张期）。 第三心音S3：血流冲击室壁（舒张早期）。 第四心音S4：心房收缩（舒张末期）。 心音的特点 心音改变及其临床意义：心音强度改变、 心音性质改变、心音分裂 。 45 正常心音的特点 心音音调音响性质持续时间最佳听诊部位其他 S1 S2 S3 较低 较高 更低 较强 较弱 更弱 低钝 清脆 更钝 较长（约0.1s） 较短（约0.08s） 更短（约0.04s） 心尖部 心底部 心尖部及其内 上方 与心尖搏动 同时出现 在心尖搏动 之后出现 左侧卧位、

13、 呼气末、 运动后易 听到 46 心音强度改变的临床意义 心音强度改变临床意义 S1增强 S1减弱 S1强弱不等 A2增强 A2减弱 P2增强 P2减弱 S1、S2同时增强 S1、S2同时减弱 运动、情绪激动、发热、贫血、甲亢、二尖瓣狭窄 心力衰竭、心肌梗死、二尖瓣关闭不全 心房颤动、完全性房室传导阻滞 高血压、主动脉粥样硬化 主动脉瓣狭窄或关闭不全 肺心病、左向右分流的先天性心脏病、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压 肺动脉瓣狭窄或关闭不全 运动、情绪激动、贫血、甲状腺功能亢进症 肥胖、肺气肿、休克、心肌严重受损、心包积液等 47 心音性质的改变 钟摆律 胎心律 临床意义：重症心肌炎、大面积 急性心肌梗

14、死。 48 心音分裂 S1分裂：青少年、儿童、肺动脉高压 、完全性右束支传导阻滞。 S2分裂：青少年、二尖瓣狭窄伴肺动 脉高压等。 49 额外心音 舒张早期奔马律：心力衰竭、急性心肌梗死、 重症心肌炎等。 开瓣音：二尖瓣狭窄（提示瓣膜弹性尚好、二 尖瓣分离术指征）。 医源性额外音：人工瓣膜音、人工起搏音。 50 心脏杂音 杂音产生机制 分析要点 部位：瓣膜听诊区。 时期：收缩期（SM）、舒张期（DM）。 性质：吹风样、隆隆样、叹气样、机器样、 乐音样。 传导：顺血流方向。 强度：16级。 51 杂音强度 1级（、1/6）：难听到 2级（、2/6）：可听到 3级（、3/6）：易听到 4级（、4/

15、6）：较响亮 5级（、5/6）：很响亮 6级（、6/6）：极响亮 52 心包摩擦音 心包摩擦音与心包摩擦感的产生方式、 临床意义基本相同。 前者用听诊辨别，后者用触诊感知。 53 常见心脏瓣膜病变的杂音特点 瓣膜病变最响部位时 期性 质传 导 二尖瓣狭窄心尖部舒张期隆隆样局 限 二尖瓣关闭不全心尖部收缩期吹风样左腋下 主动脉瓣狭窄主动脉瓣区收缩期喷射样颈 部 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样心尖部 54 血管评估 脉搏 血压 周围血管征 项目：水冲脉、枪击音、毛细血管搏动征。 意义：阳性见于主动脉瓣重度关闭不全、甲状腺 功能亢进、严重贫血、动脉导管未闭等。 55 测试题 1正常成人心尖搏动位于 A第5肋间、左锁骨中线内侧0.51.0cm B第4肋间、左锁骨中线内侧0.51.0cm C第5肋间、左锁骨中线内侧2.02.5cm D第5肋间、左锁骨中线外侧0.51.0cm E第6肋间、左锁骨中线内侧0.51.0cm 2二尖瓣关闭不全的最主要体征是 A第一心音减弱 B心尖区全收缩期吹风 样杂音 C可闻及第三心音 D肺动脉瓣 区第二心音分裂 E肺动脉瓣区第二心音亢进 3