脑肿瘤的CT诊断1

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1、脑肿瘤的CT诊断 山东省肿瘤医院 赵 伟 总论 l颅内肿瘤是中枢神经系统常见病，指包括所有 来源于颅骨、脑膜、血管、垂体、脑神经、脑 实质和残留的胚胎组织的肿瘤，还包括转移性 肿瘤和淋巴瘤。临床上要求能确定肿瘤的位置 、大小、范围、数目和性质。颅骨平片诊断价 值有限，少数能定位甚至定性。脑血管造影可 作出定位诊断，有时可作出定性诊断。CT及 MRI对肿瘤的诊断优于传统的X线检查。CT定 位与定量诊断可达98%，CT特征结合临床资料 ，定性诊断正确率可达80%以上。MRI对肿瘤 定位诊断更准确，但定性诊断有时也有困难。 总论 l颅内肿瘤发病情况在小儿与成人不同。婴儿及 儿童期以幕下肿瘤常见，其中

2、髓母细胞瘤、星 形细胞瘤和室管膜瘤发生率较高。成人中约 70%的颅内肿瘤位于幕上，中年人最常见为胶 质瘤和脑膜瘤，老年人则最常见为脑膜瘤和转 移性肿瘤。临床表现因肿瘤类型和部位不同而 各不相同。常见的神经系统症状为癫痫、偏瘫 、视听觉障碍、复视、头痛以及其它颅内压增 高的体征。但这些症状常无特异性且晚期出现 ，因此，神经放射学检查是脑肿瘤诊断的重要 工具。 扫描技术 l.扫描前准备：将发卡、耳环、假牙等异物取掉 l.扫描方式 l1.多为横断轴位扫描，扫描基线多为眶耳线(OM线)，如图1； 有时加用冠壮扫描，病人为仰卧或俯卧位，如图2。 l2.层厚多为8-10mm；层距为8-10mm，必要时细扫

3、；窗技术： 窗宽(W)100-200，窗中心(L)35左右。 l3. 颅脑CT检查常应用平扫和造影剂增强扫描两种结合平扫用 于急性脑出血、先天性畸形、急性颅脑外伤、脑积水及多发脑 梗塞；而对脑瘤、脑脓肿、脑血管畸形、癫痫原因和脑寄生虫 病等应先平扫再做增强扫描，而对70岁以上老人和5岁以下儿 童以及高血压，心脏病患者慎用增强扫描；对只用增强扫描才 能显示病变的复查病例和肿瘤术后放疗后复查的病例，脑转移 瘤可直接增强扫描，不需平扫。 图1 图2 A：仰卧位 B：俯卧位 正常脑部解剖 正常脑部解剖 正常脑部解剖 正常脑部解剖 正常脑部解剖 正常的颅脑影像解剖 正常CT解剖 正常CT解剖 正常CT解

4、剖 正常CT解剖 颅脑疾患的CT征象 l.直接征象:形态（大小、多少、密度、边缘、结构） l一形二部三种植、增强扫描看破坏 l1. 密度：同病灶周围脑组织密度相比可分为高密度、 等密度、低密度，病灶密度不均者为混合（杂）密度 ，密度的改变不仅能直接显示病灶，还有助于组织学 诊断。 l2. 大小：即病灶的体积，病灶大小不仅对定性诊断有 用，对治疗方案的选择起着很大作用。 l3. 边缘：病灶边缘清或不清，光滑锐利，不规则及有 无分叶等有利于判断病灶的良恶性及脑内外等。 l4. 形态：病灶的形态有利于病灶的定性，代表着一定 的生长方式，例如，脑膜病及脑转移瘤常为球形，而 胶质瘤多为不规则形。 颅脑疾

5、患的CT征象 l5. 结构：指病灶的内部结构，多表现在密度的高低上，以 CT值为表现。如囊肿、肿瘤内部的坏死液化则多为低密度 ，钙化则多为高密度。 l6 .多少：即病灶的个数，反应不同病变的特性，如转移瘤 以多发为主，胶质瘤则以单发为主，病灶的多少有利于定 性诊断。 l7. 部位：即肿瘤位于颅内的位置，准确的肿瘤起源部位， 对定性诊断十分有益，对手术方案的设计，部位诊断也是 必不可少的。幕上幕下，鞍区，松果体区，桥小脑角 l区等均能判断出肿瘤的大体类型。 l8 .种植：即通过脑脊液的肿瘤播散，一般多见于室管膜或 蛛网膜下腔的种植，对定性诊断和治疗也相当重要。 颅脑疾患的CT征象 9. 骨增生和

6、破坏：是肿瘤侵犯骨的直接征象。 10 .增强：病灶增强CT检查最重要的征象之一。病灶增 强是指血管内增强，如正常血管显影，A瘤显影， AVM显影等，更主要的是造影剂在血管外的渗出，多 见于有血脑屏障破坏的肿瘤，如胶质瘤的显影，及没 有血脑屏障的肿瘤显影，如脑膜瘤，转移瘤，听N瘤， 垂体瘤等。有助于定性诊断，还有助于显示等密度病 灶。病灶的增强分增强与不增强两种，如星形细胞瘤 一级一般不增强，脑膜瘤常有明显增强。而增强又分 为均匀一致性增强及非均匀一致性增强，后者肿瘤内 成分不一。非均一增强分为中心增强、周边增强、环 形增强等，其中环形增强较为常见。 颅脑疾患的CT征象 l 间接征象：移位、变形

7、和缺损，水肿、积水正常变 l1. 正常结构的移位 l常见的是中线结构的移位（如血管，透明隔，三四脑 室等），也包括其他结构的移位（如侧脑室，基底节 ，脑干，脑裂，脑池等）肿瘤导致的移位多于血管病 变。 l2. 变形 l主要指脑室脑池的变形。靠近脑室的病灶变形多于移 位，远离脑室的病灶移位多于变形。 l3 .充盈缺损或填充指脑室不完全显影或脑池部分显影 。一般而言，这一征象 l表明病灶已居于脑室或脑池内。 颅脑疾患的CT征象 l4 .脑积水 l指脑室扩大，分为梗塞性和交通性两种。梗阻性脑积 水多为占为引起，交通性脑积水多为外伤或术后所致 。 l5 .脑水肿 l水肿一般系渗出性，由于渗透压改变所致

8、，脑转移瘤 常见多为大面积指状水肿。 l6 .骨改变 l指骨板受压变薄或增厚，变薄多见于肿瘤压迫，变厚 多由于对局部病变的反应。如脑膜瘤常引起局部骨板 反应性增厚。骨破坏是恶性肿瘤的征象。 颅脑疾患的CT征象 l7 .蝶鞍的改变 l蝶鞍的扩大也属于骨改变，其扩大、鞍 底骨质变薄及破坏多见于垂体瘤。 l8 .脑池的扩大 l多见于脑外肿瘤。 颅脑疾患的CT征象 l定位征象 l 在横断轴位CT片上定位主要依据病灶同一层 面所显示的骨、脑室、脑裂和脑白质来区别病 变在大脑半球的额、颞顶或枕叶及小脑。有时 区别脑内、外，幕上、下，还有一定的困难。 l1. 脑外征象“D”字征 l主要表现脑池扩大，脑表面和

9、脑白质向内移位 、颅骨受侵及病灶常基底于骨结构上而称为 “D”字征。 颅脑疾患的CT征象 l2. 脑内征象“O”字征 l脑池变窄、脑皮质紧贴于骨板、颅骨常 无改变而病灶常以锐角与骨结构相切而 称为“O”字征。 l3.鉴别幕上下病灶时多用冠扫。 颅脑疾患的CT征象 l定性征象 l1 .CT值 l无特异性，只对脂肪组织相当可靠。 l2. 钙化 lCT对钙化的检出率多于X线MIR。钙化多见于额叶的 少枝胶质瘤，鞍区的颅咽管瘤，脊索瘤等。 l3. 强化前后病灶密度 l不同肿瘤各自存其特点，如桥小脑角区脑膜瘤平扫常 为高密度；而听神经瘤则为等密度和低密度，但注药 后均可增强，结合平扫和强化来鉴别。 颅脑

10、疾患的CT征象 l4. 病灶部位 l多指肿瘤起源部位，不同肿瘤的起源各有特点，如 鞍区肿瘤，鞍内常为垂体瘤，而鞍上常为颅咽管瘤 。 l5 .病灶的形态和分布 l病灶的良恶性不同，境界不一。形态也不同。如胶 质瘤多为不规则形。 l6 .坏死腔指注药后的不均匀增强，常表现一种特殊 的环形增强，如薄壁环形增强的病理基础常为周围 脑组织的反应性血管增生；花边样厚壁增强多见于 恶性肿瘤坏死后残留的肿瘤等。 胶质瘤 l星形细胞瘤是约占胶质瘤的45，占颅内肿瘤 的12，成人多见于大脑半球，小儿多见于小 脑。根据Kernohan氏分类，一级相当于星形细 胞瘤，二级相当于成星形细胞瘤;三四级则相当 于多形性成胶

11、质细胞瘤.肿瘤血管近于成熟,毛 细血管内皮细胞结合较为紧密.肿瘤细胞分化程 度不同,血管形成不良,毛细血管内皮细胞结合 稀松.一级星形细胞瘤表现为脑内低密度病灶, 与脑质分界较清,占位表现不明显,仅有邻近脑 室局部轻微受压和/或中线结构轻度向对侧移位 ,占位表现及周围脑水肿均较显著,在环壁上有 时出现一强化的肿瘤结节,是星形细胞瘤的特征 . 胶质瘤 lCT表现 级：脑内圆形低密度，边清壁薄，轻度脑水 肿，增强后壁有强化，内容不强化。 级：表现为略高密度、低密度囊性肿块 。可有点状钙化，壁厚薄不均，形状不规则， 内有壁结节，水肿移位明显。增强后不规则环 形强化，壁结节强化。 级：高密度肿块，实性

12、，水肿更明显，移位 更明显。增强后明显强化。 星形细胞瘤 星形细胞瘤级 l级星形细胞瘤。 CT平扫（左图）示 右侧额颞部低密度病 灶，密度均匀，边界 清楚。增强（右图） 后病灶无强化，中线 结构轻微左移。 星形细胞瘤级 l级星形细胞瘤。CT平 扫（左图）示左额顶部 低密度灶，其外后方可 见一略高密度结节，。 左侧脑室体受压，中线 结构右移。增强（右图 ）示结节均匀强化，整 个病灶呈类圆形，边界 清晰，周围无甚水肿。 左额顶叶星形细胞瘤级 l l 左颞叶星形细胞瘤级 l l 左枕叶星形细胞瘤级 l l 右额叶星形细胞瘤级 l l 左顶叶星形细胞瘤级 l l 星形细胞瘤级 l级星形细胞瘤。 CT平

13、扫（左图）示 右颞顶部低、等混合 密度灶，边界欠清。 增强（右图）示病灶 呈花圈状增强，周围 伴中度水肿。 左颞叶星形细胞瘤级 星形细胞瘤级 l级星形细胞瘤。CT平 扫（左图）示右侧额颞 部以低密度为主的低、 等混合密度病灶。两侧 脑室受压闭塞，中线结 构左移。增强（右图） 示病灶部分呈不均匀增 强，部分呈多环状增强 ，形态不规则，边界欠 清，周围伴中度水肿。 脑星形细胞瘤 l l 脑胶质瘤 l l 间变性星形细胞瘤 lCT表现：平扫见肿瘤多表现为不规则形 低密度区，密度尚均匀，邻近的脑室、 脑池或脑沟可见受压变形，病变的边缘 多欠清晰。增强扫描可见环形或不完整 的环形强化影，环壁厚度均匀。偶

14、见高 密度钙化影。 左额颞叶间变型星形细胞瘤 l l 间变性星形细胞瘤3级 l l 少突胶质细胞瘤 l占胶质瘤的5%，成人多见，好发于大脑 半球，以枕叶多见。生长缓慢，呈浸润 生长，无包膜。肿瘤易钙化。 lCT表现： 平扫：幕上略高密度肿块，其内可见长 条形钙化，水肿较轻。弯曲条带状钙化 ，具特征性。 增强：轻度强化，边缘更清。 左颞枕叶少突胶质细胞瘤级 l 右额叶间变性少突胶质细胞瘤 ，部分恶变 l l 左颞叶少突胶质细胞 少突胶质细胞瘤 l少突胶质细胞瘤。 CT平扫示右侧额顶 叶交界处类圆形低密 度灶，其内有不规则 形钙化。 左颞叶间变性少枝星形细胞瘤 l l 胶质母细胞瘤 l胶质母细胞瘤

15、又称多形胶质母细胞瘤， 多发生于幕上，在颅内肿瘤中占10% 15%。以中、老年人多见，男性明显多 于女性，男、女之比为23：1.胶质母细 胞瘤多位于皮质下，小脑胶质母细胞瘤 罕见。肿瘤常有广泛的退变和出血、坏 死。胶质母细胞瘤常呈浸润性生长，侵 犯几个脑叶，或侵犯深部结构，可沿胼 胝体向对侧额叶侵犯。 胶质母细胞瘤 lCT表现 平扫多表现为混杂密度影，肿 瘤内部常见囊变、坏死的低密度区，亦 可见斑块状高密度出血灶。肿瘤边缘模 糊不清，瘤旁水肿明显，占位征象多比 较严重。增强扫描一般呈不规则花环样 强化，环壁厚薄不均。 胶质母细胞瘤男52 l l 双额叶多形性胶质母细胞瘤 l l 右额叶胶质母细

16、胞瘤 l l 右枕顶叶胶质母细胞瘤 l l 右顶叶胶质母细胞瘤 l l 脑膜瘤 l脑膜瘤较常见，在颅内肿瘤中约占19%，以中年女性 多见。好发部位包括上矢状窦旁、大脑镰旁、大脑凸 面、幕切迹、前中后颅窝底和桥小脑角处，亦可发生 于脑室内及第三脑室后部。肿瘤多为单发，偶见多发 。多有完整的包膜，表面常有迂曲而丰富的血管，有 时可见钙化或小囊变区。囊性脑膜瘤较少见，约占脑 膜瘤的35%。少数脑膜瘤呈浸润性生长，境界不清 。脑膜瘤可侵蚀颅骨，导致骨破坏或反应性骨增生。 生长缓慢，病程一般较长。由于肿瘤呈膨胀性生长， 首发症状多为头痛，而老年患者的首发症状多为癫痫 发作。肿瘤部位不同，临床上可出现视力、视野、嗅 觉或听觉障碍以及肢体运动障碍等。颅内压增高症状 一般不明显。 脑膜瘤 lCT表现 CT平扫见脑膜瘤多为椭圆形稍 高密度影，肿瘤以广基与脑膜密切相连 ，瘤旁水肿或多或少，有明显占位表现 。脑室内脑膜瘤一般较大。骨窗多见骨 板受压变薄或局限性骨质增生，偶见骨 破坏。个别脑膜瘤可呈扁平状沿脑膜生 长，多见于