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1、事故/事件树分析法 WHY Tree Analysis 事实 所有事故与伤害都 是可以避免的 安全装备 训练 气候 设备 速度 干扰 判断 照明 为什么调查事故/事件 ? 避免再次发生类似事故/事件(举一反三) 沟通学习到的教训 展示对安全的承诺(有感领导) 提高员工对安全工作的信心 查找安全管理系统的缺陷(隐患) 发现可能引起其它事故的条件 01 02 03 事故/事件调查程序 直接因素 人为因素 管理因素 初始反应和事故 /事件报告 成立调查小组收集事实与证据确定根本因素 确定需要加强的管 理系统环节 提出整改和预防行动 调查结果存档并 传达交流 跟踪执行情况 01 020304 05 0
2、8 0706 事故/事件的定义 环境影响 事故是任何会造成以下状况的事件 受伤或生病 财产损失 虚惊事件 业务的影响 对大众不良的影响 01 02 0304 05 06 事故/事件的分类 (DuPont) 所有的意外事件都需要调查并存档 伤害/职业病环保事故 制程安全 非制程安全 (火灾, 交通, 天然灾害) 0102 0304 SI - Safety Incident 安全意外事故 LWC Lose work Case 失能事件 MTC Medical Treatment Case医疗事件 FAC First Aid Case 包扎事件 EI Environmental Incident 环
3、保事故 PI Process Incident 制程事故 FI Fire Incident 火灾事故 DI Distribution Incident 交通运输事故 事故/事件的分类 缩写(DuPont) 事故/事件的等级 (DuPont) SI - LWC, RWC, MTC, FAC伤害/职业病 制程事故 火灾事故 环保事故 交通事故 DI - A,B,C EI - A,B,C FI - A,B,C PI - PI, SPI 选择调查事故组员 专家 组员 事故的主角 (受伤员工,目击者, 直属主管) 安全/紧急主管 技术人员 工程师 WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY
4、WHY WHY 确定根本原因 Why-Tree 为找到故障的根本原因，不管是 长期的还是突发的，我们使用 WHY-tree作工具. 之所以叫做 “WHY” tree 因为我 们不断地问为什么，以找到根本 原因 运用“WHY TREE”分析树技巧调查事故,并找出三种根本因素 直接因素人为因素管理因素 运用“WHY TREE”分析树技巧调查事故,并找出三种根本因素 直接因素人为因素管理因素 天候 化学品 工具 人员防护装备 机器 员工 主管 承包商 训练,文件记录 规则程序, 预防维护 工作安全分析 追踪结果, 沟通, 文化 效果与影响 影响一个设备 影响一个人 Root Cause Human
5、Root Cause 通过管理全面影响整个单位 Operating Systems Root Cause Equipment 事故/事件树分析法 决定顶上事件. 例如: 某某加热炉油管刺漏着火. 列出所見到的事證 (观察陆诀). 问 ” 为什么 ? “ 找出上一事件之可能因素. 用头脑风暴广泛思考各种可能, 因素有可能不只一项. 若可能因素不只一项, 可用逻辑符号表示其相互关系. 以事实证明该项可能因素为不相关后终止. 重复三/四/五/六 步骤. 直到找出直接/人為/管理因素 相关管理因素可以不只一项. 若有须要, 可以依据危害等级安排执行顺序. 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6
6、 7 7 8 8 9 9 分析树 人為因素 管理因素 直接因素 “TYPICAL WHY TREE” Observation #3 Observation #4 Observation # X Observation #1 Observation #2 HypothesisHypothesisHypothesis Intermediate Cause Intermediate Cause Intermediate Cause Intermediate Cause Intermediate Cause FAILURE EVENT Operating System Roots Human Root
7、s Physical Roots AND OR OR OR 事故分析应避免 Dont use someone elses subjective BELIEFS as objective FACTS Conventional Wisdom can Mislead You Infer 猜想 Perceive Assume 觉得假定 This is a lot like that so they should react the same way. I cant prove it but I just know it must be. Weve seen this problem before. T
8、he same thing must be causing it. 工艺危害分析 溢出容器 液位异常升高 LT 15 故障输出虚 低 信号线故障 LC 15 故障输出虚 高 LC15设 定点过高 LV 15 故障关 泵故障 出口堵塞 到LV15的信号虚高 到LC15的信号虚高 LS 16 未能响应 LS 16 校准误差 BV 16 未能响应 没有信号关闭 BV16 SV 16 卡在原位 SV 16 放空口 堵塞 来自LS16的信号 未变弱 BV 16 联锁故障 仪表风 供应中 断 故障树分析 Fault-Tree Analysis 事件调查报告的写法 事件分类： 伤害/病事件： (急救，医疗，
9、限工，损工)。 杜邦 _非杜邦 工艺事件： 总分 10 环保事件： (等级A，B，C)， 总分 事件名称： 地点： 事件编号： P-04-01 事件日期： PHA档案: 事件时间： 发布日期： 事件开始调查日期： 事件调查报告的写法 事件叙述 详细说明 相关事实 学习重点 建议事项 事件调查报告的写法 训练与绩效承揽商安全与绩效 稽核紧急应变与计划 人员调动意外事件调查与沟通 管理上的缺失 人员 事件调查报告的写法 设备 质量保证 设备之完整性 启用前安全检查 细部修改的管理 技术 制程危害分析 技术变更之管理 制程技术 操作程序与安全工作守则 操作 纪律 没有遵守管理系统 调查委员会 部门经
10、理： 核准： 确定根本因素 运作系统 许多根本因素来自于 我们的运作系统，而且不易发现 Building the “WHY” Tree 分析树的程序 Hypothesize causes of the observation by asking “Why or How Can” 针对所选出之事证,假设其因素,并质问为 甚么及如何会 01 STEP 02 STEP 04 STEP 03 STEP Define the Significant Event (failure) to investigate 定义出所要调查的事件 List the observations (Facts: what w
11、as seen or heard.) 列出所见到的事证 Choose an observation to pursue first, based on its impact on the Significant Event or its Frequency of occurrence. 针对所列出的事证, 选定分析之优先顺序 Building the “WHY” Tree 分析树的程序 05 STEP 06 STEP 08 STEP 07 STEP Verify the hypotheses as true or not, then rank the true ones by frequenc
12、y, impact or likelihood so you can choose which one to pursue first. (Strike through untrue hypotheses but keep them on the Tree to show they were considered and checked) 证明假设因素是否存在,并以危害等级安排执行顺序 Continue this process of generating, verifying, and ranking hypotheses. If the necessary information is n
13、ot available in the meeting room, either stop the process and go validate the hypothesis or switch to another branch of the tree and validate later. 若无法即时获取信息,来证明存在的假设因素,可先转向分析其他假设因素 Stop when you arrive at Root Causes. 当你找到根本因素即可停止分析 When choosing between asking “Why” and “How Can”, use the one which links you back to, or which best leads toward a cause of, the original failure event. 善加利用“为甚么及“如何会的询问技巧,来找出事故的真相 THE END THANKS
