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1、血栓与止血障碍的实验诊断 上海第二医科大学 瑞金医院 临床血液教研室 主任 胡翊群 教授 血栓与止血（thrombosis and hemostasis）涉及血管壁、血小板、血液 凝固、抗血液凝固、纤溶系统和血液流 变学等基础理论，也涉及上述各方面相 应的实验检查，为研究和诊断出血性疾 病和血栓性疾病所必需。本讲就血栓与 止血的基础理论、实验室检查和临床诊 断作一简述。 一、基础理论 （一）血管壁损伤 1血管壁结构 小动脉 微循环 小静脉 （1）内膜层：内皮细胞、基底膜、 微纤维。 （2）中膜层：弹力纤维、平滑肌、 胶原。 （3）外膜层：结缔组织。 图1、图2 2血管壁止血作用 （1）促血栓形
2、成 血管收缩：自主神经能力增强、内皮素-1。 血管性血友病因子（von Willebrand factor， vWF）：参与血小板粘附。 胶原暴露：诱导血小板聚集和激活因子XII。 组织因子（tissuefactor，TF）：参与外源凝血 系统。 纤溶酶原激活抑制物-1（plasminogen activated inhibitor-1，PAI-1）：抑制组织纤溶酶原激活 物（t-PA）和（u-PA）。 （2）抗血栓形成 血管扩张：前列环素（prostacyclin， PGI2）、一氧化氮（nitric oxide， NO）和自主神经能力减低。 血栓调节蛋白（thrombomodulin， T
3、M）：与凝血酶结合形成复合物， 激活蛋白C系统。 肝素类似物：硫酸乙酰肝素软骨素 、抗凝血酶等。 图3 （一）血小板异常 1血小板结构 （1）膜结构：由血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）和 膜磷脂构成 （2）细胞器： 图4、图5 致密体颗粒：ADP、ATP、5-HT、纤溶抑制物等。 颗粒：-血小板球蛋白（-TG）、血小板第4因子（ PF4）、血小板衍生生长因子（PDGF）和凝血酶致敏 蛋白（TSP）。 （3）支架系统：维持血小板形态和血小板收缩活动。 微管 细丝：肌动蛋白、肌球蛋白 （4）管道系统 开放管道系统（OCS）：是血小板内、外沟通的通道 。 致密管道系统（DTS）：参与血
4、小板的释放和代谢。 2血小板的止血作用 （1）血小板数量：血小板数维持在（ 100300）109/L，反映血小板生成 与消亡之间的动态平衡。 数量减少：400109/L 原发性和继发 性。 （2）血小板功能： 粘附功能：指血小板与异物的粘附。 图6 聚集功能：指血小板与血小板的粘附。 图7 释放功能：指血小板内容物分泌至血小板外 的反应。 促凝活性功能：指血小板第3因子为凝血过 程提供催化表面。 血块收缩功能：指血块回缩功能。 图8 总之，血小板止血功能可归纳于 图9 （三）凝血机制 1凝血因子 表1。共有14个 ，经典因子12个，激肽系统2 个。除TF外，都存在于血浆 ；除FIV（Ca2+）
5、外。均为 蛋白质。 表1 2凝血机制 （1）经典凝血机制：分内源、 外源和共同三条途径。图10 （2）修正凝血机制：TF/FVIIa 复合物激活FIXa；Mg2+参与 凝血反应；组织因子途径抑 制物（TFPI）抑制TF/FVIIa和 FXa；凝血酶激活FXI。图11 (四)抗凝血机制 1抗凝血酶（antithrombin，AT ） 与肝素结合形成复合物，该 复合物灭活凝血酶、FXa、FIXa、 FXIa、FXIIa等。 2蛋白C系统 包括蛋白C（PC ）、蛋白S（PS）、血栓调节蛋白 （TM）和活化蛋白抑制物（APCI ）。 图12 （五）纤维蛋白溶解（纤溶）系统 1纤溶成分 （1）激活纤溶成
6、分：组织纤溶酶 原激活物（t-PA）、尿激酶型纤 溶酶原激活物（u-PA）、因子 XIIa、激肽释放酶（K）、纤溶 酶原（PLG）等。 （2）抑制纤溶成分：纤溶酶原激 活抑制物（PAI）和2-抗纤溶酶 （2-AP）等。 2纤溶激活 在激活物（t-PA、u-PA）的作 用下，PLG转变为纤溶酶（PL）。 PL降解纤维蛋白（原）和其他凝血 因子的过程。图13、图14 3纤溶降解 纤维蛋白原的降解产物（FgDP ）有碎片X、Y、D和E等；纤维蛋 白降解产物有碎片X、Y、E D等。纤维蛋白（原）的降解产物 为FDPs。 图15 (六)血液流变 1全血粘度、血浆粘度、 红细胞脆性、红细胞电泳 、红细胞比
7、容、纤维蛋白 原、红细胞沉降率和血浆 蛋白等。 2影响因素 较多。 二、实验室检查 （一）常用筛选试验 1一期止血缺陷 指血管壁和血小板的 缺陷。常用筛选试验如下： （1）毛细血管脆性试验（capillary resistance test,CRP） （2）出血时间（bleeding time, BT） (3)血小板计数（platelet count, Plt） (4)血块收缩试验(clot retraction test, CRT) 原理 参考值 临床意义 评价 2二期止血缺陷 指凝血机制和抗凝机制缺陷。常用筛选试 验如下： （1）活化的部分凝血活酶时间（activated partial
8、thromboplastin time, APTT） （2）凝血酶原时间（prothrombin time, PT） （3）纤维蛋白原含量测定（fibrinogen, Fg） （4）凝血酶时间（thrombin time, TT） 原理 参考值 临床意义 评价 3纤溶系统 观察纤溶活性变化，常用筛选试验有： （1）优球蛋白溶解时间（euglobulin lysis time, ELT） （2）纤维蛋白（原）降解产物测定（ fibrin(ogen) degradation products, FDPs） （3）D-二聚体测定（D-dimer, DD） 原理 参考值 临床意义 评价 （二）诊断试验
9、 1一期止血缺陷常用诊断试验 表2 2二期止血缺陷常用诊断试验 表3 3纤溶系统常用诊断试验 表4 4.血液流变常用诊断试验 表5 三、临床诊断 （一）临床特征 1一期止血缺陷特征 （1）皮肤、粘膜出血为主，内脏 出血少见。 （2）创口即刻出血难止，持续时 间不长。 （3）压迫止血有效，止血后不易 复发。 （4）有遗传性和获得性。 2二期止血缺陷特征 （1）深部组织出血为主，内脏出血常见。 （2）创口延迟性出血难止，持续时间较长 。 （3）输血制品有效，但易复发。 （4）有遗传性和获得性。 3纤溶活性亢进特征 （1）皮肤大片状瘀斑，粘膜、内脏出血。 （2）创口以渗血为特征，尤其在损伤部位。 （
10、3）对抗纤溶药有效。 （4）多为获得性。 （二）筛选试验诊断思路 1一期止血缺陷的思路 图21 （1）BT 和Plt （2）BT 和Plt （3）BT（N）和Plt（N） （4）BT 和Plt （N/ ） 2二期止血缺陷的思路 （1）APTT（N）和PT（N） （2）APTT 和PT （N） （3）APTT（N）和PT （4）APTT 和PT 图22 3纤溶活性亢进的思路 （1）FDP（-）和DD（-）： 纤溶活性正常，见 于正常人。 （2）FDP（+）和DD（+）：纤溶活性亢进，见 于DIC、溶栓治疗。 （3）FDP（+）和DD（-）：FDP假阳性，见于肝 病等；原发性纤溶活性亢进。 （4）
11、FDP（-）和DD（+）：FDP假阴性，见于 DIC等；DD假阳性。 四、临床应用 （一）血小板功能异常性疾病 表6 （二）血友病类出血性疾病 1.血友病（hemophilia） 表7 2血管性血友病（von Willebrand disease, vWD） 表8 （三）肝脏疾病出血 凝血因子和抗凝蛋白的合成减少 凝血因子和抗凝蛋白的消耗增多 循环抗凝物质和血FDP增多 据报道 诊断肝病时，对观察病情和判断预后有价 值的指标是：因子VII：C和II：C减低，先 于肝功能异常，可作为肝病早期诊断的指标之 一；Fg和因子V：C减低，反映肝病严重， 或进入肝硬化；异常凝血酶原增高是诊断原 发性肝癌参
12、考指标之一；因子VIII：C和 vWF：Ag水平越高，反映肝病越严重，因子 VIII：C降低提示并发DIC；因子XIIIa：Ag 、ATIII 水平低于35%或PLG的水平低于20%时 提示预后不佳；肝病时常呈多个因子的联合 变化，故需综合分析。 （四）血栓前状态和血栓性疾病的 实验诊断 血栓前状态（prethrombotic state） 也称血栓前期（prethrombotic phase ），是指血液有形成分和无形成分 的生化和流变学发生某些变化。在 这一病理状态下，血液有可能形成 血栓或血栓栓塞性疾病。诊断血栓 前状态和血栓性疾病的实验可从以 下三方面进行。 1筛选试验 APTT可能缩
13、短；PT可能缩短； Fg测定可能增高；PagT的聚集率可能 增高；血液粘度测定一般增高。 2常用诊断试验 测定血浆中的vWF：Ag增高反映血 管内皮细胞损伤；-TG增高反映血小板 被激活；可溶性纤维蛋白复合物单体（ SFMC）增高反映凝血酶活性增强或形成 增多；ATIII：A减低反映凝血酶活性增 强；FDP和D-D增高反映纤溶酶活性增 强。 3特异诊断试验 测定血浆中TM和（或）ET-1 增高反映血管内皮细胞受损；P- selectin 和（或）11-去氢-血栓烷B2 （11-DH-TXB2）增高反映血小板被 激活；F1+2和（或）FPA增高反 映凝血酶活性增强或其形成增多； TF增高反映外源
14、凝血途径活性增 强；TAT增高反映凝血酶活性增 强和（或）PC被凝血酶和TM所激活 ；PAP反映纤溶酶活性增强或形成 增多。 （五）纤溶活性亢进 1原发性纤溶症（primary fibrinolysis） 原发性纤溶亢进 症，简称原发性纤溶，是由于纤 溶酶原激活物（t-PA，u-PA）增 多导致纤溶酶活性增强，后者降 解血浆纤维蛋白原和多种凝血因 子。 2继发性纤溶症 (second fibrinolysis) 主要见于弥散性血管内凝血（DIC）。DIC 时，由于因子XIIa、激肽释放酶（K）、凝血 酶等增多导致纤溶酶增多或活性增强，后者降 解血浆纤维蛋白（原）和多个凝血因子。DIC 的实验室
15、诊断，同时有下列三项以上异常者： Plt低于100109/L或进行性下降；血浆Fg 低于1.5g/L；PT缩短或延长3s以上或呈动态 变化；3P试验阳性或FDP超过20mg/L。此外 ，PLG含量或活性降低、AT含量或活性降低、 血浆因子VIII：C低于50%都有助于疑难病例的 诊断。 表9 近年来，DIC前期（pre-DIC）提出的指标 是：F1+2、TAT、PAP、D-D等四项，其中二 项或二项以上阳性便可诊断。 （六）抗栓治疗的监测 1普通肝素的监测 选用APTT监 测，使APTT值维持在正常对照的 1.52.5倍 或选用uFH血浆浓度测定，使其维持在0.20.4IU/ml。但在体外 循环应用uFH抗凝时，可选用活化的凝血时间（activated clotting time, ACT），参考值为60120秒，使其维持在350450秒为宜。 2口服抗凝剂的监测 首先选用血浆凝血酶远时间比率（PTR
