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1、LOGO呼吸机通气模式ICU:胥国文为什么会有呼吸机？工作原理？正常的呼吸由吸气时间和吸气动力所产生的大气-肺泡压力差决定吸气潮气量（TV）；由TV及呼吸频率决定分钟通气量（MV）由于病理情况下造成病人自主MV不能满足机体供氧和排出CO2的需要时，就需要人工辅助或控制呼吸。呼吸机工作原理在于建立一个大气-肺泡压力差，达到肺的通气目的。呼吸机的临床分类（了解）按作用于机体的部位分按驱动方式分按吸气向呼气转化的方式分按通气频率的高低分按应用的对象分按呼气向吸气转化的方式分按复杂程度分按驱动气体回路分定义呼吸机输送气体的各种方式称之为通气模式。主要是用来帮助支持配合或协调病人的呼吸。机械通气的方式I
2、PPVIPPVSIMVSIMVPEEPBiPAPCPAPCPAPPSVPSVPCV机械通气的方式SIPPVIMVMMVDLVHFVLFVAPRVASVAPV通气气模式1概概念2作用特点3临临床应应用IPPV间歇正压通气(intermitentpositivepressureventilationIPPV)也称机械控制通气(CMV)，是呼吸机最基本的通气模式之一。此方式时，呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气。IPPV的压力和流速图如图所示IPPV临床应用主要用于无自主呼吸的病人或自主呼吸很微弱的病人及手术麻醉期间应用肌肉松弛剂者。优点呼吸机构优点呼吸机构造简单
3、、容易造简单、容易操作、使用方操作、使用方便。便。优优点缺点缺点若有自主呼吸，可发生人机对抗。若调节不当可发生通气不足或过度，尤其是定压IPPV。不利于自主呼吸的锻炼。SIMV同步IMV(synchronizedintermitentmandatoryventilationSIMV)其自主呼吸的f和TV由病人控制，间隔一定的时间(可调)行同步IPPV。若在等待触发时期(称同步触发窗)内无自主呼吸，在触发窗结束时呼吸机自行给予IPPV这样无人机对抗产生。触发窗一般为IPPV呼吸周期的2500，位于IPPV前。例如：预调IPPV为10次min，其呼吸周期为6秒。触发窗为1.5秒。若在6秒的后1.5
4、秒内有自主呼吸触发呼吸机，即给予一次IPPV通气若在此期内无自主呼吸或较弱不能触发，在6秒钟结束时即给予一次IPPV。IMV和SIMV气道压力和流速图SIMV病人的自主呼吸触发呼吸机的方式有两种:一是压力触发，通过探测病人吸气后引起呼吸环路内压力下降而触发，一般可在0一5cmH20之间调节，临床常用的在一1-2cmHz0水平，过高使病人触发呼吸机所作呼吸功增加过低会出现误触发，导致人机对抗另一种方式是流量触发，通过检测呼吸回路中气体流速改变而触发。带有流量触发功能的呼吸机工作时呼吸回路内都有基础气流，这样传感器可以感知气体流速的变化而探测到病人的自主呼吸。SIMV的用途1.呼吸衰竭早期病人易于
5、接受SIMV，无人机对抗。2.和CPAP同用，治疗ARDS3.撤离呼吸机前使用，适当减少SIMV的频率和量，利于锻炼呼吸肌功能。SIMV的优点11223344：由于自主呼吸和IPPV有机结合，可保证病人的有效通气。：由于允许病人在指令通气当中保留自主呼吸，减少人机对抗，减少镇静剂和肌松剂的使用降低平均气道压，减少对回心血量和心排出量等循环指标的影响：临床上根据病人的自主TVf和MV变化，适当调节IPPV的频率和TV利于呼吸肌的锻炼，预防呼吸肌萎缩。SIMV已成为撤离呼吸机前的必用手段。：在缺乏血气的监测的情况下，当PaCO:过高或过低时，病人可以通过自主呼吸加以调整，这样减少了发生通气不足或过
6、度的机会。SIMV的缺点1.若病情恶化，自主呼吸突然停止时可能发生通气不足或缺氧。所以，在用IMV时最好将分钟通气量报警下限调在IMV分钟通气量之上能维持不缺氧之处，以便及早发现通气不足，及时处理。目前一些呼吸机上设置了窒息后备通气(backup)功能，可以在病人自主呼吸突然停止时提供指令通气，保证病人的安全，使得IMV的使用更有保证。2.如果指令通气频率过高，会抑制自主呼吸，导致呼吸肌萎缩严重者出现呼吸机依赖，造成脱机困难如果指令通气频率过低，病人呼吸做功增加，易出现通气不足及呼吸肌疲劳，不利于全身治疗。3.如患者自主呼吸良好，会使SlMV频率增加，可超过原先设置的频率；PEEP吸气由病人自
7、发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压。主要作用1.呼气末正压的顶托作用呼气末小气道开放利于Co2排出。2.呼气末肺泡膨胀功能残气量(FRC)个利于氧合。PEEP的临床主要适应证1.低氧血症，尤其是ARDS患者，单靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以减少分流，提高动脉血氧含量。2.COPD患者，加用适当的PEEP可支撑小气道，防止呼气时在小气道形成“活瓣作用，利于CO2排出。3.肺炎、肺水肿，加用PEEP除增加氧合外，还利于水肿和炎症的消退。PEEP通过使肺水重新分布到顺应性好的间质达到改善顺应性增加氧合的目的。4.大手术后预防治疗肺不张，
8、对大手术尤其是全麻病人，PEEP可以维持肺泡膨胀，避免术中所用高浓度氧气吸收和微小痰栓阻塞引起的肺不张。PEEP对机体的不利影响主要是PEEP使胸腔内压升高，压迫心脏和神经体液反射造成的对血动力学的影响。但还取决于很多因素。最佳PEEP的选择最佳PEEP值为对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、最小的肺内分流、最高的氧运输、最低的FiO2时的最小PEEP值。选择时应从2.5cmH20开始，逐步增加至有效改善血气状态(Fi020.5一0.6Pa0270mmHg)或氧合指数PaO2FiO2300，而动脉压、心排量无明显减少，中心静脉压(CVP)稍上升为止。一般在10cmH2O左右，多数病人使用46
9、cmH20即可。最佳PEEP的测定方法较多且复杂，但很多作者推荐P-V曲线方法来获得，一般认为最佳PEEP为稍高于下拐点的PEEP值。临床上PEEP常用调节范围1.15cmHZO预防性应用PEEP，维持肺泡膨胀，增加功能残气量2.520cmHZO适用于升高氧浓度至60%仍不能使Pa02:保持60mmHg以上者3.20cmH20适用于治疗困难的低氧血症，又引活环影响较大，应注意使用时间。应用PEEP的禁忌证1.严重循环功能衰竭。2.低血容量。3.正常顺应性或高度的肺气肿。4.气胸和支气管胸膜屡等。CPAP持续气道正压(continuouspositiveairwaypressureCPAP)是在
10、自主呼吸条件下，整个呼吸周期过程中气道内均保持正压的通气模式。病人通过按需活瓣或快速、持续正压气流系统进行自主呼吸，正压气流吸气气流，呼气活瓣系统对呼出气流给予一定的阻力(多用对射气流或(和)球囊活瓣)使吸气期和呼气期气道压均大于大气压。呼吸机内装有灵敏的气道压测量和调节系统，随时调整正压气流的流速，维持气道压基本恒定在预调的CPAP水平，波动较小。压力和流速图CPAP的功能1.吸气期由于恒定正压气流吸气气流TV个，吸气省力，自觉舒服。2.呼气期气道内正压，起到PEEP的作用:防止和逆转小气道闭合和肺萎陷增加FRC，降低分流量Pa02增高。同时胸内压增加。CPAP的临床应用的适应证1.睡眠呼吸
11、暂停综合征，使病人浅睡减少，深睡增加，睡眠呼吸暂停消失或明显改善。2.急性呼吸窘迫综合征，可以增加肺泡内压，有利于萎陷的肺泡复张，改善肺泡的气体交换，增加Pa0203.支气管哮喘，已有证据说明CPAP可以诱发呼气肌的运动，减少吸气肌疲劳的程度。4.脱离呼吸机前的过渡模式。5.其他，如手术后肺不张等。使用CPAP注意事项1.只能用于呼吸中枢功能正常、有自主呼吸的病人。作为辅助呼吸，可锻炼呼吸肌功能。凡是主要因肺内分流量增加引起的低氧血症都可应用CPAP，但同时有呼吸道梗阻、通气不足者效果较差。2.插管病人可从2一5cmH2O开始，根据需要可增到10-15cmH20，最高不超过25cmHZ0。未插
12、管的病人可用面罩或鼻塞间断使用CPAP，一般用2一lOcmHzO，最高不超过15cmH20，若超过2天呼吸功能仍没恢复者应行气管插管。3.未插管的病人使用CPAP，应防止胃扩张、呕吐、恶心、腮腺炎、鼻腔炎、泪囊炎等。4.CPAP可和SIMVMMVPSV等方式合用。PSV压力支持通气(pressuresupportventilationPSV)开始送气和停止送气都是以自主触发气流敏感度来启动的。即自主吸气流速达到预调触发值，呼吸机立即开始PSV送气，维持一定压力，当病人停止吸气，气流速度下降达到触发值时，停止PSV供气。PSV的气道压力和流速图如图所示PSV的特点1.病人完全自主呼吸，f和吸呼比
13、由病人决定。2.TV的多少，取决于PSV压力高低和自主吸气的强度:压30cmH20时，TV多由呼吸机提供，相当于同步定压IPPV。病人可以根据PaCO:的高低自行调节自主呼吸频率、吸气力量大小和时间长短来调整通气量的多少。3.吸气压力辅助，能有效地克服通气管道产生的阻力，病人呼吸作功减少，有利于呼吸肌疲劳的恢复。4.同步性能好，减少病人的呼吸困难等不适感。5.同样的通气效果下，PSV与IPPV相比较，气道峰压下降，肺泡通气量增加，更有利于改善氧合纠正高碳酸血症。PSV的优点（1）PSV可用于克服机械通气有关的阻力，与通气有关的氧耗量也能下降。呼吸功的下降，患者也能更好地忍受通气机的撤离。（2）
14、PSV使患者的自主呼吸与通气机相配合，同步性能较好，通气过程感觉舒适，能控制呼吸的全过程，也就是患者能决定何时触发一次呼吸，吸气和呼气的时间，以及通气的方式。（3）患者对比C02和酸碱平衡的控制较好。（4）临床医师能应用PSV，对患者较弱的自主呼吸及潮气量进行适当“放大”，达到任何理想的水平并设定PIP。PSV模式通气时，平均气道压力较低。临床用途1.用于呼吸肌功能减弱者，可减少病人呼吸做功合理使用PSV，可使呼吸频率减慢。2.单独应用时作为撤离呼吸机的一种重要手段。3.可与SIMV和MMV合用，以保证病人通气量和氧合。4.对于有人机对抗者，应用PSV易于使呼吸协调，可以减少镇静剂和肌松剂的用
15、量。5.无创通气的常用模式。PSV的不足PSV为一辅助通气方式，预置压力水平较困难，Tv依病人吸气力量而变化，Mv依Tv和自主呼吸频率而定，若病人自主呼吸的频率、力量和吸气时间改变有可能发生通气不足或过度。呼吸中枢、呼吸运动或肺功能不稳定者不宜单独使用，可和SIMVMMV合用。目前一些呼吸机上配置了窒息后备通气功能(BACKUP)，有效地防止在完全自主通气PSV模式下由于发生通气不足而给病人带来的危险。BiPAP双水平气道正压通气(bilevelpositiveairwaypressure，BiPAP)指在保留病人自主呼吸条件下分别调节两个气道正压水平和持续时间。两个压力均为压力控制，相当于C
16、PAP，但CPAP的水平在高压力水平和低压力水平之间交替，利用高低压交替产生的压力差增加肺泡通气量，另外高压力水平和低压力水平所持续的时间是可以根据需要调整的。无论在高压力水平阶段还是低压力水平阶段都允许病人有自主呼吸。为较新的通气方式，开发的前景较大。BIPAP的气道压力和流速图特点和用途1.P1相当于吸气压力(090cmH2O可调)T1相当于吸气时间P2相当于PEEP(0-90cmH20可调)T2相当于呼气时间。2.在自主呼吸和控制呼吸时均可应用。即在两个压力水平上均可有自主呼吸出现。3.临床用途较广，可根据不同要求灵活调节出多种通气方式。所以嘞，一定要PCV预先设置最大吸气压和吸气时间。吸气开始，气流速度很快进入肺，达到预置压力水平后，通过反馈系统使气流速度减慢，维持预置压力水平至吸气末，然后切换为呼气。表现为吸气压力波上升支较陡，平台时间较长，没有尖峰，它和吸气末停顿有区别，后者吸气平台期无气流供给，而压力控制
